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摘要：目的探討高齡肥胖患者施行腹腔鏡婦科手術(shù)的有效性與安全性。方法收集2009年1月至2017年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦科手術(shù)治療的高齡（≥70歲）肥胖（BMI＞25.0）患者230例，其中行腹腔鏡手術(shù)122例，開腹手術(shù)108例；記錄患者美國麻醉師協(xié)會(huì)生理狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ASA）分級(jí)、術(shù)前合并癥、BMI、手術(shù)方式、術(shù)后診斷及并發(fā)癥情況，并對(duì)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果兩組患者在年齡、BMI、ASA分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)以全子宮切除術(shù)為多。合并心臟病和中重度肺通氣功能障礙的患者多施行開腹手術(shù)。腹腔鏡在全子宮切除中比開腹手術(shù)時(shí)間短［（57.26±7.68）minvs.（87.10±10.70）min，P＜0.05］、出血量少［（55.27±26.67）mLvs.（105.34±73.03）mL，P＜0.05］、排氣時(shí)間短［（1.34±0.48）dvs.（2.29±0.75）d，P＜0.05］、住院時(shí)間短［（10.29±3.75）dvs.（14.18±5.44）d，P＜0.05］。在惡性腫瘤根治術(shù)中腹腔鏡在手術(shù)時(shí)間［（167.69±19.64）minvs.（224.21±33.88）min，P＜0.05］和出血量［（193.07±117.50）mLvs.（351.58±261.71）mL，P＜0.05］的比較中比開腹手術(shù)有優(yōu)勢(shì)。尤其Ⅱ度肥胖比Ⅰ度肥胖者出血少的優(yōu)勢(shì)更明顯。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后各類并發(fā)癥少。良性卵巢巨大囊腫適合腹腔鏡手術(shù)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)能安全有效地治療高齡肥胖女性的婦科良惡性疾病。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；高齡；肥胖；婦科腫瘤

隨著國民生活水平提高和社會(huì)的老齡化，需要行婦科手術(shù)的高齡肥胖患者逐年增加，而高齡和肥胖一直被認(rèn)為是腹部手術(shù)不良結(jié)果的高危因素。腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)還能減少肥胖患者術(shù)后腸粘連和切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。但是腹腔鏡手術(shù)是否能成為高齡肥胖患者婦科疾病治療的優(yōu)選，有待進(jìn)一步探討。我們通過回顧性研究，為高齡肥胖患者施行腹腔鏡婦科手術(shù)提供有效的臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2009年1月至2017年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦科手術(shù)的高齡肥胖患者230例。患者年齡≥70歲，BMI＞25.0。根據(jù)2000年WHO提出的亞洲成人體重分級(jí)BMI＞25.0～29.9為Ⅰ度肥胖，BMI≥30.0為Ⅱ度肥胖。患者術(shù)前根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)生理狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）分級(jí)。Ⅰ級(jí)：重要器官無器質(zhì)性病變；Ⅱ級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；Ⅲ級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段；Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

經(jīng)術(shù)前討論，醫(yī)患協(xié)商后確定手術(shù)方案，指定腹腔鏡及開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任及以上醫(yī)生擔(dān)任主刀，由醫(yī)院高危手術(shù)審批后實(shí)施。對(duì)于卵巢腫塊過大無腹腔操作空間或影像學(xué)提示囊實(shí)性甚至惡性腫瘤可能、合并心肺疾病且術(shù)前麻醉科評(píng)估無法耐受氣腹、對(duì)腹腔鏡有顧慮的患者，我們不選擇腹腔鏡。其他患者均隨機(jī)選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)方式。術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療有嚴(yán)重合并癥的患者：高血壓患者術(shù)前血壓在140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下；糖尿病患者術(shù)前空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L；竇性心動(dòng)過緩藥物治療無效者術(shù)前安裝暫時(shí)或永久性心臟起搏器；慢性阻塞性肺病患者術(shù)前肺最大通氣量實(shí)測(cè)值占預(yù)測(cè)值60%以上；尿毒癥患者合理安排透析；血液或凝血相關(guān)疾病患者術(shù)前行血制品輸注抗凝藥物調(diào)整等。術(shù)后如出現(xiàn)并發(fā)癥，或請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治。

1.3麻醉及手術(shù)方式

全部患者經(jīng)麻醉科評(píng)估可以耐受麻醉后，采用靜脈吸入復(fù)合麻醉。腹腔鏡手術(shù)：氣腹壓力設(shè)定在12～15mmHg，臍部穿刺置10mm套管置腹腔鏡，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹對(duì)應(yīng)點(diǎn)分別置5mm或10mm套管（根據(jù)需要適當(dāng)增加套管數(shù)或上調(diào)臍部穿刺位置）。開腹手術(shù)：取臍恥之間做縱切口，可向上繞臍延長。行四大類手術(shù)：附件切除、全子宮±雙附件切除、組織活檢或腫塊切除、惡性腫瘤根治/減滅術(shù)（廣泛/次廣泛子宮及雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜闌尾切除±盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；率的檢驗(yàn)使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

230例高齡肥胖患者分為腹腔鏡組122例和開腹組108例。腹腔鏡和開腹組患者年齡分別為70～87（75.10±4.07）歲和70～86（76.41±4.22）歲；BMI均值分別為27.58±2.64和27.89±2.27；ASAⅠ～Ⅳ級(jí)在兩組中都有分布。有1項(xiàng)合并癥患者分別為35例和27例；有2項(xiàng)及以上合并癥患者分別為73例和72例；兩組各有10例患者合并其他惡性腫瘤病史。腹腔鏡組與開腹組間其他情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者合并癥有高血壓、糖尿病、心臟病（心律失常、冠心病等）、腦疾病（腦血管意外、帕金森、癲癇等）、血液疾病（血小板減少、再生障礙性貧血等）、肺部疾病（慢性阻塞性肺病、哮喘、中重度肺通氣功能障礙等）、肝腎疾病（慢性肝炎腎炎、肝腎功能衰竭等）。Ⅳ級(jí)患者分別合并有重大疾病（尿毒癥透析、肝硬化腹水、重度再生障礙性貧血、腦梗死及腦出血癱瘓、嚴(yán)重心律失常等）。但他們有絕對(duì)的婦科手術(shù)指征，腹腔鏡組有1例交界性卵巢腫瘤，1例卵巢癌，4例直徑8～10cm良性卵巢腫瘤；開腹組有2例子宮內(nèi)膜癌，1例卵巢癌，2例直徑＞10cm良性卵巢腫瘤（其中囊腫扭轉(zhuǎn)1例）。腹腔鏡組和開腹組中，術(shù)前合并癥首位是高血壓，兩組各有82例和75例；其次是糖尿病，兩組各有41例和31例；第3位是心臟病，各有35例和49例；腦疾病各有15例和25例；血液疾病兩組均有2例；肺部疾病各有13例和18例；肝腎疾病兩組均有12例。開腹組合并心臟病的人數(shù)多于腹腔鏡組；肺部疾病總?cè)藬?shù)在兩組中的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但將其中中重度通氣功能障礙單獨(dú)列出會(huì)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和開腹組分別是4例和13例，經(jīng)比較P=0.030，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他合并癥在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。符合麻醉師術(shù)前評(píng)估如果患者心肺功能嚴(yán)重受損，則建議開腹手術(shù)。本研究中Ⅰ度肥胖患者207例，其中腹腔鏡組110例，開腹組97例；Ⅱ度肥胖患者23例，其中腹腔鏡組12例，開腹組11例。良性卵巢/輸卵管腫瘤行單側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù)腹腔鏡組29例，開腹組4例；晚期卵巢/輸卵管惡性腫瘤行探查+組織活檢術(shù)腹腔鏡組2例，開腹組無。這兩類方式在腹腔鏡和開腹手術(shù)上例數(shù)懸殊，故無法行有意義的比較。有5例腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹（1例因術(shù)中出血多止血困難，4例為腹腔鏡證實(shí)為卵巢或輸卵管惡性腫瘤需轉(zhuǎn)開腹行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)），這些病例已歸入開腹組。

2.2手術(shù)情況比較

2.2.1全子宮±雙附件切除術(shù)及惡性腫瘤根治/減滅術(shù)的手術(shù)情況比較全子宮±雙附件切除術(shù)中，腹腔鏡較開腹手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、恢復(fù)排氣快、住院天數(shù)少（P＜0.05）。惡性腫瘤根治/減滅術(shù)中，腹腔鏡比開腹手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少（P＜0.05）；但在排氣和住院天數(shù)的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2Ⅰ度和Ⅱ度肥胖患者全子宮切除手術(shù)情況比較Ⅱ度肥胖患者腹腔鏡手術(shù)以全子宮切除為主，比較Ⅰ度和Ⅱ度肥胖患者腹腔鏡全子宮切除手術(shù)發(fā)現(xiàn)Ⅱ度肥胖患者術(shù)中出血多于Ⅰ度肥胖（P＜0.05），但平均出血量比Ⅰ度肥胖僅多10mL，而手術(shù)時(shí)間和排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將Ⅰ度和Ⅱ度肥胖患者全子宮切除的腹腔鏡及開腹手術(shù)情況進(jìn)行比較，腹腔鏡在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及排氣時(shí)間等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)。值得注意的是Ⅱ度肥胖患者腹腔鏡相對(duì)開腹術(shù)中出血減少的優(yōu)勢(shì)較Ⅰ度肥胖更明顯（P＜0.01）。

2.3術(shù)后診斷

卵巢良性腫瘤占首位，其中直徑≥10cm的卵巢或輸卵管腫瘤，腹腔鏡組（腫塊直徑10～25cm）占9.84%（12/122），伴囊腫扭轉(zhuǎn)1例；開腹組（腫塊直徑10～40cm）占31.48%（34/108），伴囊腫扭轉(zhuǎn)9例。其次為子宮內(nèi)膜癌和子宮良性腫瘤及內(nèi)膜息肉。

2.4術(shù)后并發(fā)癥

主要有術(shù)后發(fā)熱（壞死組織吸收、呼吸道感染、導(dǎo)管感染等）、切口愈合不良（切口脂肪液化和感染）、尿潴留、腸梗阻（完全和不完全）、心腦血管疾病（心律失常、心梗、腦梗等）和下肢深靜脈血栓。我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)比開腹組少，尤其在術(shù)后切口愈合不良及心腦血管疾病的比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

3.1高齡肥胖患者的生理特點(diǎn)及圍手術(shù)期管理

70歲以上的女性大多存在系統(tǒng)功能的衰退，當(dāng)合并癥較重存在失代償會(huì)造成麻醉禁忌，使手術(shù)無法正常進(jìn)行。Erekson等［1］發(fā)現(xiàn)，大于80歲行婦科手術(shù)的患者其肥胖、糖尿病等合并癥都與術(shù)后并發(fā)癥的增加相關(guān)，術(shù)后病死率達(dá)1.3%。本組高齡肥胖女性的資料中，合并癥發(fā)生率達(dá)到90.0%（224/249）。高齡肥胖患者的心肺功能不如非肥胖患者，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的代償能力差，對(duì)這類患者要減少術(shù)中的生理干擾［2］。老年卵巢囊腫的研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡比開腹手術(shù)需要的時(shí)間短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快［3］。這與我們?cè)诟啐g肥胖患者中的結(jié)果相同，我們還發(fā)現(xiàn)Ⅱ度肥胖患者腹腔鏡比開腹手術(shù)術(shù)中出血減少的優(yōu)勢(shì)較Ⅰ度肥胖更為明顯，提示肥胖程度高不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，反而更得益于腹腔鏡手術(shù)。當(dāng)然，要順利完成腹腔鏡手術(shù)，麻醉管理很重要，麻醉學(xué)指南提出［4］：麻醉前需要評(píng)估老年患者體重指數(shù)及肥胖相關(guān)疾病，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)呼吸功能和體溫，實(shí)施保暖。我們根據(jù)患者情況術(shù)后優(yōu)先選擇重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)個(gè)體化管理，并使用低分子肝素預(yù)防血栓。腹腔鏡術(shù)后患者早期下床活動(dòng)能降低心腦血管意外發(fā)生、減少泌尿道和肺部感染機(jī)會(huì)、預(yù)防腸梗阻及靜脈血栓形成。

3.2高齡肥胖患者心肺功能評(píng)估對(duì)術(shù)式選擇的影響

老年肥胖患者的肺順應(yīng)性低，二氧化碳?xì)飧惯€會(huì)減少肺功能殘氣量和氣道峰壓；氣腹和頭低臀高位使氣道阻力增大而導(dǎo)致肺通氣嚴(yán)重不足；氣體吸收入血形成高碳酸血癥，誘發(fā)心律失常［5］。肥胖患者需要一定的氣腹壓力，較大的頭低臀高傾斜度才能維持良好的操作空間。因此，術(shù)前需要心肺評(píng)估，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者對(duì)麻醉耐受力良好，可采用正常氣腹壓行腹腔鏡手術(shù)［6］。ASAⅢ～Ⅳ級(jí)的患者，特別是合并重度肺通氣功能障礙或心臟疾病，麻醉科評(píng)估無法耐受氣腹則選擇開腹手術(shù)。我們的資料顯示，合并嚴(yán)重心肺疾病的患者開腹手術(shù)的人數(shù)多于腹腔鏡手術(shù)，說明我們?cè)u(píng)估氣腹和頭低臀高位對(duì)這些高危患者呼吸循環(huán)的影響，適當(dāng)減少腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施。

3.3高齡肥胖患者腹腔鏡手術(shù)有利于切口的愈合

高齡肥胖者由于腹壁脂肪厚、視野暴露困難以及開關(guān)腹常導(dǎo)致開腹手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后容易發(fā)生切口脂肪液化和感染。李素萍［7］對(duì)高齡肥胖患者腹腔鏡手術(shù)的研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)視野相對(duì)清晰，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)后并發(fā)癥，相比開腹手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。在本研究腹腔鏡手術(shù)中，對(duì)于腹壁脂肪特別肥厚的患者，我們采用15cm加長套管，比開腹手術(shù)時(shí)間短，切口愈合不良發(fā)生少。

3.4高齡肥胖患者婦科良惡性腫瘤腹腔鏡治療的個(gè)體化手術(shù)特點(diǎn)

研究表明，26%～47%的子宮內(nèi)膜癌可能與肥胖有關(guān)，肥胖患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)度是2～10［8］。本組資料中惡性腫瘤也以子宮內(nèi)膜癌居多（53/230），而子宮內(nèi)膜癌首選手術(shù)治療。腹腔鏡因局部放大使其在婦科腫瘤淋巴結(jié)清掃方面比開腹手術(shù)有優(yōu)勢(shì)［9］。Chan等［10］在病態(tài)肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)機(jī)器人腹腔鏡和普通腹腔鏡手術(shù)均比開腹手術(shù)的并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，但是機(jī)器人費(fèi)用更高。結(jié)合本研究和國情，我們認(rèn)為普通腹腔鏡手術(shù)是高齡肥胖子宮內(nèi)膜癌的有效治療方式。晚期卵巢癌的治療中，腹腔鏡探查能查明病灶播散情況并協(xié)助判斷達(dá)到滿意腫瘤減滅術(shù)的可能性［11］。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于合并癥眾多的高齡惡性腫瘤患者并不一定能從盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)中獲益，這與我們的治療理念相同。如證實(shí)為卵巢/輸卵管惡性腫瘤可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，不做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于合并癥眾多的患者如為附件良性腫瘤可以切除附件保留子宮以減少創(chuàng)傷。本研究中腹腔鏡組29例，開腹組4例附件腫瘤患者僅行附件切除術(shù)。腹腔鏡與開腹手術(shù)在附件切除比例上的懸殊證明了腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)已被廣泛接受。

3.5高齡肥胖患者急腹癥的處理

高齡肥胖患者的盆腔巨大腫塊常難以早期發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)因急腹癥就診。老年女性急性腹痛不典型，主要是胃腸道癥狀，即使有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎體征，腹痛也不強(qiáng)烈［12］；由于合并癥多，易引起慢性病發(fā)作，慢性病與急腹癥交織增加了診治的難度［13］。我們認(rèn)為這類患者可先予對(duì)癥處理，調(diào)整全身狀態(tài)后擇期手術(shù)。本組共有囊腫扭轉(zhuǎn)10例，如果條件允許可行腹腔鏡治療。3.6高齡肥胖患者卵巢巨大腫塊手術(shù)方案的選擇和技術(shù)要點(diǎn)當(dāng)卵巢腫塊巨大，如果影像學(xué)提示單房單純性囊腫，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物正常，考慮行附件切除者，可將第一穿刺點(diǎn)移至臍上（超越囊腫上界），進(jìn)腹后先穿刺吸取囊液縮小腫塊，暴露視野。由于老年患者器官組織脆性增加，后腹膜血管走行彎曲，腹腔鏡操作中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，使用無損傷操作鉗，避免撕拉防止誤傷。對(duì)于腫塊過大無腹腔操作空間或影像學(xué)提示囊實(shí)性甚至惡性腫瘤則不適合腹腔鏡治療，本研究中腫塊直徑＞10cm的部分患者選擇開腹手術(shù)（占開腹組31.48%）。

綜合上述，我們認(rèn)為通過術(shù)前對(duì)患者身體狀況的評(píng)估，依靠婦科、內(nèi)外科及麻醉科醫(yī)生的通力協(xié)作制定良好的手術(shù)方案，借助腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能更好的為高齡肥胖患者治療婦科良惡性疾病。

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作者：王岳萍；龍?chǎng)┣纾粍⑷A；馮煒煒；沈立翡