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1資料與方法

1.1一般資料

本組8例患者年齡23~50（平均34.2）歲。其中子宮肌瘤5例，子宮內(nèi)膜異位癥2例，輸卵管異位妊娠1例；已婚7例，未婚1例；有盆腔手術(shù)史2例。

1.2麻醉選擇

全部手術(shù)均施行氣管插管全麻。

1.3鏡下手術(shù)類型

腹腔鏡下子宮全切術(shù)3例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)2例，腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)2例，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)1例。

1.4方法

對(duì)8例發(fā)生泌尿系并發(fā)癥患者進(jìn)行回顧性分析。

2結(jié)果

腹腔鏡下子宮全切術(shù)并發(fā)膀胱損傷、輸尿管損傷、急性尿潴留各1例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)并發(fā)膀胱損傷、急性尿潴留各1例，子宮肌瘤剔除術(shù)并發(fā)膀胱損傷、急性尿潴留各1例。腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷1例。1例膀胱損傷及1例輸尿管損傷術(shù)中轉(zhuǎn)開放術(shù)治愈；1例膀胱損傷及1例輸尿管損傷經(jīng)術(shù)中鏡下縫合傷口治愈；1例膀胱損傷經(jīng)留置尿管保守治療治愈；2例尿潴留均經(jīng)保守治療治愈；1例輸尿管損傷經(jīng)術(shù)后行輸尿管膀胱再植術(shù)治愈。

3討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的婦科疾病通過腹腔鏡下微創(chuàng)技術(shù)得以有效處理，但微創(chuàng)不等于無創(chuàng)，其并發(fā)癥的嚴(yán)重性不容忽視，由于特殊的解剖學(xué)關(guān)系，腹腔鏡婦科手術(shù)中易出現(xiàn)泌尿系并發(fā)癥，主要為膀胱和輸尿管損傷及術(shù)后尿潴留，一旦發(fā)生易造成相當(dāng)嚴(yán)重的后果，因此應(yīng)高度警惕。文獻(xiàn)報(bào)道婦科腹腔鏡引起的泌尿系損傷約為0.1％～0.2％[1]。本組泌尿系損傷率比文獻(xiàn)報(bào)道高，可能與腹腔鏡技術(shù)處于開始階段，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，技術(shù)不夠成熟有關(guān)。產(chǎn)生泌尿系并發(fā)癥的原因很多，既有患者病情方面的原因，也有儀器設(shè)備和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與操作方面的原因，本研究體會(huì)如下。

3.1嚴(yán)格選擇腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證

泌尿系損傷發(fā)生率與腹腔粘連有關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格選擇腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)有剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮活動(dòng)度差或子宮周圍有粘連的患者，慎重選擇腹腔鏡手術(shù)，以避免發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。

3.2重視基本功訓(xùn)練和術(shù)中操作

泌尿系損傷主要有電熱性損傷和機(jī)械損傷。術(shù)中應(yīng)減少單極電凝的使用，雙極電凝較為安全，有條件可使用超聲刀；電手術(shù)器械不用時(shí)，應(yīng)斷開能源，解剖未明確前，不能盲目應(yīng)用電刀切斷任何組織，術(shù)前還應(yīng)檢查電手術(shù)器械的工作狀態(tài)，絕緣層及負(fù)極板有無破損。為減少膀胱損傷，術(shù)前應(yīng)置尿管并保持通暢，掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術(shù)，如既往有盆腔手術(shù)史，膀胱位置偏高時(shí)，輔助Trocar穿刺位置應(yīng)偏高些。腹腔鏡下子宮切除手術(shù)中，分離膀胱腹膜反折時(shí)，應(yīng)盡量緊貼宮頸以銳性分離為主，不可用力撕裂，如因瘢痕粘連，界限不清分離困難時(shí)，可從宮頸兩側(cè)膀胱側(cè)窩處疏松組織處向內(nèi)分離，將膀胱先自宮頸表面分開，最后留下瘢痕粘連處銳性分離。再者術(shù)中應(yīng)盡量向頭側(cè)推子宮，并用一紗布球自陰道穹隆將陰道壁頂起，使膀胱的界限更清楚，使用杯狀舉宮器有利于膀胱自宮頸及陰道前壁分離。鏡下直接看到膀胱裂孔或尿袋脹氣可確診為膀胱損傷。對(duì)膀胱損傷，輕者可留置尿管保守治療重者應(yīng)開腹手術(shù)或腹腔鏡下修補(bǔ)，拔管前應(yīng)行膀胱造影明確穿孔已愈合。為減少輸尿管損傷，術(shù)中必須清楚地了解輸尿管的走行，遇有粘連懷疑輸尿管移位時(shí)，先將輸尿管游離；臨近輸尿管的手術(shù)，多使用注水分離法可以減少對(duì)輸尿管的損傷。如術(shù)前估計(jì)到盆粘連，可行膀胱逆行插管，以減少輸尿管損傷機(jī)會(huì)，也便于及早發(fā)現(xiàn)損傷，行術(shù)中修補(bǔ)；手術(shù)困難時(shí)，應(yīng)在粘連松解后全面檢查腹腔，詳細(xì)觀察雙側(cè)輸尿管的蠕動(dòng)情況；懷疑有輸尿管損傷時(shí)，可用膀胱鏡觀察輸尿管口的噴尿情況，亦可置管預(yù)防尿瘺發(fā)生。對(duì)輸尿管損傷，早期發(fā)現(xiàn)者，可先采用膀胱鏡下輸尿管置雙“J”管保守法，期待輸尿管瘺自行愈合。如置管困難或失敗及術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，首先應(yīng)了解腎功能情況，對(duì)受損側(cè)腎功能已完全喪失或極度受損并有漏尿者，做腎切除術(shù)。腎功能尚好者，盡快手術(shù)解除漏尿癥狀，以免腎功能惡化。

3.3加強(qiáng)圍手術(shù)期管理

輸尿管、膀胱損傷后的診斷往往被延誤，特別是熱損傷，癥狀的出現(xiàn)可能在損傷后10～14d。術(shù)后應(yīng)重視病人主訴，可疑損傷的病例盡早行超聲、膀胱造影，靜脈腎盂造影，膀胱鏡檢，膀胱鏡逆行插管造影及輸尿管鏡檢等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)損傷。本組1例輸尿管損傷即因術(shù)后第10天出現(xiàn)腹痛、盆腔積液持續(xù)存在，經(jīng)靜脈腎盂造影輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆腔段輸尿管損傷嚴(yán)重經(jīng)及時(shí)開放手術(shù)治愈。術(shù)后尿潴留反復(fù)留置導(dǎo)尿管患者依從性差，對(duì)排尿恐懼心理不斷增加，可改用金屬導(dǎo)尿管單次導(dǎo)尿，以防膀胱過度充盈，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)抗感染、物理治療、心理疏導(dǎo)及必要時(shí)給予新斯的明等以消除尿道的炎癥、水腫，消除思想顧慮，促進(jìn)膀胱平滑肌收縮從而恢復(fù)膀胱排尿[2]。本組2例術(shù)后尿潴留患者經(jīng)保守治療均治愈，證實(shí)對(duì)于術(shù)后尿潴留者保守治療作為首選值得推廣。

3.4正確看待中轉(zhuǎn)開腹、及時(shí)正確處理并發(fā)癥

隨著手術(shù)難度增加，并發(fā)癥增多，需要中轉(zhuǎn)開腹的病例增加[3]。術(shù)者應(yīng)本著對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的心態(tài)進(jìn)行手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹并非意味著手術(shù)失敗，及時(shí)果斷的中轉(zhuǎn)開腹恰恰能最大限度的避免了更為嚴(yán)重并發(fā)癥及不良后果發(fā)生，使副損傷得到了及時(shí)修復(fù)。本文2例均中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)，療效肯定，無損傷后遺癥。

總之，除了從技術(shù)上預(yù)防外，還需要從提高器械和設(shè)備的性能，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，增強(qiáng)手術(shù)者責(zé)任心，提高手術(shù)者操作技能及處理復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的能力等方面著手，才能要從根本上減少和預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，從而更好發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。