摘要：

目的：調(diào)查分析社區(qū)居民對(duì)慢性病健康教育必要性認(rèn)知，了解社區(qū)居民對(duì)慢性病健康教育的態(tài)度，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作提供可參考的依據(jù)。方法：隨機(jī)抽取長春市朝陽區(qū)及南關(guān)區(qū)社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，應(yīng)用描述性分析、方差分析處理數(shù)據(jù)。結(jié)果：78.45%被調(diào)查居民認(rèn)為應(yīng)該對(duì)慢性病患者進(jìn)行必要的健康教育。不同年齡、學(xué)歷、收入的社區(qū)居民對(duì)慢性病健康教育必要性的認(rèn)知及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：多數(shù)居民能意識(shí)到慢性病健康教育的必要性，年齡、學(xué)歷、收入的社區(qū)居民影響對(duì)慢性病健康教育必要性的認(rèn)知。

關(guān)鍵詞：

慢性病；健康教育；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用

一、引言

慢性非傳染性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，不良的個(gè)人生活、行為習(xí)慣，是慢性病產(chǎn)生和發(fā)展的重要因素，健康指導(dǎo)在慢性非傳染性疾病的控制與預(yù)防中發(fā)揮著重要作用。本課題旨在通過調(diào)查分析社區(qū)居民對(duì)慢性病健康教育必要性認(rèn)知，了解社區(qū)居民對(duì)慢性病健康教育的態(tài)度，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作提供可參考的依據(jù)。

二、對(duì)象與方法

第一，研究對(duì)象。隨機(jī)選取長春市朝陽區(qū)及南關(guān)區(qū)社區(qū)居民399位，其性別、年齡、工資水平等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。第二，方法。2010年11月，采用隨機(jī)抽樣法，抽取長春市南關(guān)區(qū)與朝陽區(qū)社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查。收集被調(diào)查居民數(shù)據(jù)資料。此次調(diào)查共發(fā)放問卷420份，有效填寫問卷399份，有效率95%。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：被調(diào)查社區(qū)居民基本情況(年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況)、社區(qū)居民對(duì)健康教育的認(rèn)知。第三，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS13.0軟件，應(yīng)用描述性分析、Pearsonχ2檢驗(yàn)等方法分析數(shù)據(jù)資料。

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案〉的通知》文件精神，推行政府主導(dǎo)、部門協(xié)作和社區(qū)行動(dòng)的慢性病防控策略，倡導(dǎo)健康生活方式，提高群眾健康素養(yǎng)，提高我區(qū)心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺、齲齒等慢性病綜合防控水平，決定開展省和全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)。現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本、科學(xué)防治，全面加強(qiáng)慢性病綜合防控工作，強(qiáng)化政府主導(dǎo)、深化部門協(xié)作，擴(kuò)大社會(huì)宣傳，提高居民自我保健意識(shí)，提高城鄉(xiāng)廣大居民的生活質(zhì)量，為率先基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、工作目標(biāo)

按照“政府主導(dǎo)、多部門行動(dòng)、全社會(huì)參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評(píng)估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（一）健康知識(shí)知曉率：居民的高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養(yǎng)學(xué)標(biāo)簽知曉率不低于30%。

（二）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運(yùn)動(dòng)量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。

［摘要］目的以成都市郫都區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為例，分析城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人慢性病管理的影響，為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。方法采用自行設(shè)計(jì)的問卷，對(duì)比分析接受居家養(yǎng)老服務(wù)前后，以及接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)老年慢性病的管理、控制以及服務(wù)滿意度情況。結(jié)果在慢性病健康管理服務(wù)實(shí)施后，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心老年人對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的滿意度明顯提高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進(jìn)提高31．2％，健康體檢與檢測提高32．3％，健康信息管理提高28．7％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理，居家養(yǎng)老服務(wù)中心的健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進(jìn)高出16．2％，年檢與監(jiān)測提高21．2％，健康檔案動(dòng)態(tài)管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在老年慢性病患者中需求日益增高，因此社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有其開展的必然性和必要性。

［關(guān)鍵詞］慢性病；老年人；養(yǎng)老方式；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動(dòng)、系統(tǒng)的健康管理措施，是我國疾病預(yù)防控制工作的重點(diǎn)內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要職能之一［1］。實(shí)踐表明，社區(qū)綜合干預(yù)的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國，以社區(qū)為基礎(chǔ)，開展慢病綜合防治已大范圍實(shí)行［1－3］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心均為慢病患者進(jìn)行有關(guān)防治慢性病知識(shí)的健康教育，發(fā)放健康教育相關(guān)資料，為居民提供健康教育講座、社區(qū)義診等；專業(yè)人員定期為居民進(jìn)行體檢、建立健康檔案，并定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心為慢病患者提供個(gè)性化專業(yè)人員上門服務(wù)及社區(qū)日托服務(wù)，引入老年慢病患者專業(yè)化服務(wù)［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐中，利用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的管理平臺(tái)實(shí)施慢性病健康管理服務(wù)。通過對(duì)比慢性病健康管理實(shí)施前、后社區(qū)老年人慢性病管理和服務(wù)情況，及其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在服務(wù)上的差異，以更完善的模式及規(guī)范的流程推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)慢病管理工作，提高管理質(zhì)量。

1對(duì)象與方法

1．1研究設(shè)計(jì)干預(yù)性調(diào)查

2014－06與2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心在慢性病健康管理內(nèi)容上的實(shí)施情況。采用分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取成都市郫都區(qū)10個(gè)社區(qū)的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動(dòng)室等場所實(shí)施調(diào)查。橫斷面調(diào)查研究調(diào)查2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同服務(wù)主體在慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容上實(shí)施情況。抽樣方法同前。

1．2對(duì)象

干預(yù)性調(diào)查研究對(duì)象：在成都市接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務(wù)的老年人。橫斷面調(diào)查研究對(duì)象：慢性病管理服務(wù)區(qū)域的老年人與同時(shí)段接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務(wù)的老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識(shí)清醒；②同意參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經(jīng)三級(jí)醫(yī)療單位確診的慢性病患者；④接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)間≥6個(gè)月（前瞻性隨訪調(diào)查）。

為進(jìn)一步提高我區(qū)慢性病社區(qū)綜合防治工作水平，降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，切實(shí)提高人民群眾身體健康，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

實(shí)施預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉的策略，按照“分類管理、分步推進(jìn)”的原則，運(yùn)用疾病“三級(jí)預(yù)防”的理念，通過健康教育、膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)、隨訪管理等關(guān)鍵措施，對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進(jìn)行監(jiān)測，為慢性病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務(wù)。利用慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)，明確和量化個(gè)人及區(qū)域慢性病危險(xiǎn)因素水平，并按一般人群、高危人群和患者實(shí)行分類干預(yù)管理，提高人群健康意識(shí)，改變不健康生活方式，控制危險(xiǎn)因素水平，降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，探索慢性病綜合防治適宜技術(shù)，全面提升慢性病社區(qū)綜合防治能力和水平。

二、主要目標(biāo)指標(biāo)

(一)總目標(biāo)指標(biāo)

力爭慢性病社區(qū)綜合防治工作五星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)占20%，四星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)占40%以上。

工作指標(biāo)：

1.居民常見慢性病防治知識(shí)知曉率≥80%；基本衛(wèi)生防病行為形成率≥70%。

根據(jù)省衛(wèi)生廳辦公室《關(guān)于印發(fā)省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案的通知》精神，為推動(dòng)我市慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作深入開展，結(jié)合我市實(shí)際，特制定市創(chuàng)建省級(jí)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作方案。

一、創(chuàng)建目標(biāo)與指標(biāo)

（一）總目標(biāo)

2011年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。2012年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。通過開展健康促進(jìn)與教育、早診早治、疾病規(guī)范化管理，達(dá)到綜合預(yù)防控制慢性非傳染性疾病社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，減少慢性病疾病負(fù)擔(dān)的目的。

（二）工作目標(biāo)

1.建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機(jī)制。

2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強(qiáng)防治隊(duì)伍建設(shè)。

3.規(guī)范開展慢性非傳染性疾病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評(píng)估，完善信息管理系統(tǒng)。

《中國慢性病預(yù)防與控制雜志》2015年第六期

1統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取EpiData3.02軟件進(jìn)行雙錄入，用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理、加權(quán)和分析。數(shù)據(jù)清理主要包括了數(shù)據(jù)完整性評(píng)價(jià)、異常值清理、邏輯檢驗(yàn)和缺失值處理。因本次監(jiān)測采用復(fù)雜抽樣設(shè)計(jì)，首先根據(jù)2010年全國第6次人口普查的資料[4]對(duì)本次調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)處理，然后，根據(jù)調(diào)查應(yīng)答情況進(jìn)行無應(yīng)答調(diào)整和事后分層調(diào)整。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析用logistic回歸分析，賦值見表1。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1基本情況4451名調(diào)查對(duì)象中，城市人口1478名（33.2％），農(nóng)村人口2973名（66.8％）；男性2385名（53.6％），女性2066名（46.4％）；漢族4370名（98.2％），少數(shù)民族81名（1.8％）；平均年齡為（45.7±12.9）歲，其中15～歲338名（7.6％），25～歲551名（12.4％），35～歲1104名（24.8％），45～歲1194名（26.8％），55～歲985名（22.1％），65～69歲279名（6.3％）；文化程度方面，不識(shí)字或少識(shí)字388名（8.7％），小學(xué)學(xué)歷988名（22.2％），初中學(xué)歷1779名（40.0％），高中或職高或中專學(xué)歷891名（20.0％），大專或本科及以上學(xué)歷405名（9.1％）；職業(yè)方面，公務(wù)員80名（1.8％），教師84名（1.9％），醫(yī)務(wù)人員78名（1.7％），其他事業(yè)單位人員205名（4.6％），學(xué)生88名（2.0％），農(nóng)民2638名（59.3％），工人436名（9.8％），其他企業(yè)人員343名（7.7％），其他499名（11.2％）。

2.2居民慢性病素養(yǎng)水平湖北省2012年居民健康素養(yǎng)水平為9.2％（95%CI：8.1%~10.4%）。關(guān)于慢性病素養(yǎng)的15個(gè)問題中，有5個(gè)問題的答對(duì)率低于50%，分別為“骨質(zhì)疏松的知識(shí)”、“吃豆腐、豆?jié){等大豆制品的好處”“、運(yùn)動(dòng)對(duì)健康的好處”、“預(yù)防慢性病發(fā)生的健康生活方式”和“慢性病的正確描述”，答對(duì)率分別為9.3%（95%CI：7.9%~10.7%）、16.7%（95%CI：15.2%~18.2%）、34.0%（95%CI：32.2%~35.8%）、37.8%（95%CI：36.0%~39.7%）和47.6%（95%CI：45.7%~49.5%）。答對(duì)率在50%~70%之間的有5個(gè)，由高到低依次為“長期服用會(huì)成癮的藥物”、“對(duì)癌癥早期危險(xiǎn)信號(hào)的理解”、“對(duì)吸煙危害的理解”“、自測血壓的概念”和“控制體重可采取的方式”，答對(duì)率分別為64.4%（95%CI：62.5%~66.2%）、57.8%（95%CI：55.9%~59.7%）、57.4%（95%CI：55.5%~59.3%）、55.8%（95%CI：53.9%~57.7%）和55.0%（95%CI：53.2%~56.9%）。答對(duì)率大于70%的有5個(gè)，由高到低依次為“網(wǎng)絡(luò)成癮的危害”、“對(duì)高血壓的理解”、“兒童青少年也可能發(fā)生抑郁癥”、“食用水果是否可以代替食用蔬菜”和“超重者易患的疾病”，答對(duì)率分別為88.7%（95%CI：87.4%~90.0%）、86.1%（95%CI：84.9%~87.4%）、85.8%（95%CI：84.4%~87.1%）、72.7%（95%CI：70.9%~74.4%）和71.3%（95%CI：69.6%~72.9%）。

2.3不同特征人群慢性病素養(yǎng)水平城市居民的慢性病素養(yǎng)水平（10.49%）高于農(nóng)村居民（7.84%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.71，P<0.01）。15～24歲人群的慢性病素養(yǎng)水平最高（11.54%），55～64歲人群的慢性病素養(yǎng)水平最低（6.19%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.80，P<0.01）。漢族人群的慢性病素養(yǎng)水平高于少數(shù)民族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.05，P<0.05）。隨著文化程度的增加，慢性病素養(yǎng)水平逐漸提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他事業(yè)單位人員的慢性病素養(yǎng)水平最高（27.32%），農(nóng)民最低（4.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=248.16，P<0.01），見表2。

2.4慢性病素養(yǎng)水平影響因素分析文化程度和職業(yè)是慢性病健康素養(yǎng)的影響因素。以不識(shí)字或少識(shí)字為參照，大專或本科及以上學(xué)歷是慢性病健康素養(yǎng)水平的保護(hù)因素（OR=7.44，95%CI：1.43~38.73）。以公務(wù)員為參照對(duì)象，其他事業(yè)單位人員是慢性病健康素養(yǎng)水平的保護(hù)因素（OR=2.19，95%CI：1.00~4.83），農(nóng)民是慢性病健康素養(yǎng)水平的危險(xiǎn)因素（OR=0.39，95%CI：0.18~0.85），見表3。

為確保我區(qū)創(chuàng)建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)（以下簡稱慢性病示范區(qū)）工作順利開展，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案的通知》要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹國家和省、市慢性病防治工作相關(guān)政策和策略，不斷完善“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與”的工作機(jī)制，嚴(yán)格遵循“預(yù)防為主，科學(xué)防治，高效推進(jìn)”的工作方針，不斷探索我區(qū)慢性病防治工作的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得積極成效，為構(gòu)建和諧社會(huì)、加快我區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)事業(yè)發(fā)展服務(wù)。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）總體目標(biāo)

貫徹“政府主導(dǎo)、多部門行動(dòng)、全社會(huì)參與”的工作原則，綜合控制慢性病社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理，減少慢性病負(fù)擔(dān)，推廣有效管理模式，全面推動(dòng)我區(qū)慢性病防控工作。按照全國慢性病示范區(qū)考核評(píng)價(jià)方案達(dá)到各項(xiàng)指標(biāo)要求，最終通過國家級(jí)慢性病示范區(qū)創(chuàng)建工作考核驗(yàn)收。

（二）工作目標(biāo)

1、建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制與體制。

為有效推動(dòng)本街道慢性病社區(qū)綜合醫(yī)療工作,根據(jù)市衛(wèi)生局對(duì)市慢性病綜合醫(yī)療示范點(diǎn)建立實(shí)施方案，展開建立慢性病社區(qū)綜合治療市級(jí)示范點(diǎn)活動(dòng),對(duì)照《市慢性病社區(qū)綜合防治市級(jí)示范點(diǎn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，聯(lián)系自身實(shí)際展開了一些工作,如今工作開展?fàn)顩r如下:

一、健全工作體系，完善工作制度

成立了慢性病社區(qū)綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由街道文衛(wèi)主任任組長，街道社區(qū)事務(wù)科科長和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任任副組長，成員由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有關(guān)人員組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)慢性病社區(qū)綜合防治辦公室，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任任辦公室主任，成員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有關(guān)人員組成，并明確了領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室人員的工作職責(zé)。

中心由公共衛(wèi)生服務(wù)部負(fù)責(zé)慢性病社區(qū)綜合防治的日常事務(wù)，并落實(shí)專職人員一名。根據(jù)慢性病社區(qū)綜合防治市級(jí)示范點(diǎn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，制訂了《創(chuàng)建慢性病社區(qū)綜合防治市級(jí)示范點(diǎn)實(shí)施方案》及年度防治工作計(jì)劃。并在月份召開全院職工大會(huì)，將創(chuàng)建慢性病社區(qū)綜合防治市級(jí)示范點(diǎn)工作精神貫徹到每位職工，月份對(duì)相關(guān)科室及人員進(jìn)行了業(yè)務(wù)培訓(xùn)。根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H情況，對(duì)原有的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了充實(shí)，以各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所覆蓋的服務(wù)區(qū)域?yàn)閱挝唬瑓f(xié)調(diào)組建了7個(gè)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)以村或社區(qū)為單位，設(shè)立社區(qū)責(zé)任醫(yī)生小分隊(duì)，每個(gè)小分隊(duì)由一名全科醫(yī)生、一名社區(qū)護(hù)士及一名預(yù)防保健人員組成，中心共設(shè)立責(zé)任醫(yī)生小分隊(duì)28支，有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生72名。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生實(shí)行例會(huì)制度，對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行職責(zé)分工并制訂了獎(jiǎng)罰制度，做到職責(zé)明確、獎(jiǎng)罰分明，并根據(jù)服務(wù)人口數(shù)落實(shí)了勞務(wù)補(bǔ)貼，以充分調(diào)動(dòng)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的工作積極性。

按照創(chuàng)建工作的內(nèi)容和要求，制定了慢性病報(bào)告制度、高危人群報(bào)告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、雙向轉(zhuǎn)診工作制度、高危人群、慢性病報(bào)告自查制度及社區(qū)責(zé)任醫(yī)生例會(huì)制度等一系列規(guī)章制度，相關(guān)工作人員人手一冊(cè)，并在相關(guān)科室上墻。

二、加強(qiáng)健康教育，提高居民配合度

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置慢性病防治健康教育宣傳欄，內(nèi)容每季度至少更換一次。相關(guān)科室及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站放置高血壓病、糖尿病、冠心病等健康教育處方，以便患者獲取。

中心成立健康教育講師團(tuán)，動(dòng)員組織老年人等慢性病高危人群及患者在老年活動(dòng)中心等場地舉辦慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等講座。規(guī)范高血壓、糖尿病俱樂部工作，制定俱樂部章程，明確了會(huì)員享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)（患者會(huì)員每6個(gè)月免費(fèi)測血糖1次，每年免費(fèi)測血脂1次；非患者會(huì)員參加俱樂部活動(dòng)4次以上免費(fèi)測血糖1次，8次以上免費(fèi)測血脂1次），以提高居民的參與熱情。