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為進(jìn)一步提高我區(qū)慢性病社區(qū)綜合防治工作水平，降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，切實(shí)提高人民群眾身體健康，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

實(shí)施預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉的策略，按照“分類管理、分步推進(jìn)”的原則，運(yùn)用疾病“三級(jí)預(yù)防”的理念，通過(guò)健康教育、膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)、隨訪管理等關(guān)鍵措施，對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為慢性病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務(wù)。利用慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)，明確和量化個(gè)人及區(qū)域慢性病危險(xiǎn)因素水平，并按一般人群、高危人群和患者實(shí)行分類干預(yù)管理，提高人群健康意識(shí)，改變不健康生活方式，控制危險(xiǎn)因素水平，降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，探索慢性病綜合防治適宜技術(shù)，全面提升慢性病社區(qū)綜合防治能力和水平。

二、主要目標(biāo)指標(biāo)

(一)總目標(biāo)指標(biāo)

力爭(zhēng)慢性病社區(qū)綜合防治工作五星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)占20%，四星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)占40%以上。

工作指標(biāo)：

1.居民常見慢性病防治知識(shí)知曉率≥80%；基本衛(wèi)生防病行為形成率≥70%。

2.高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到75%以上，服藥率達(dá)到70%以上；血壓控制率達(dá)到50%以上，血糖控制率達(dá)到35%以上，腦卒中、冠心病發(fā)生率、死亡率逐年下降。

(二)具體目標(biāo)指標(biāo)

根據(jù)現(xiàn)階段我區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病社區(qū)綜合防治工作實(shí)際，采取星級(jí)制度科學(xué)設(shè)定每個(gè)星級(jí)的的目標(biāo)指標(biāo)，力爭(zhēng)在三年內(nèi)，完成五星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理病人和亞健康人群（即高危人群）、四星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)行病人分級(jí)管理、三星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)提高病人規(guī)范管理率和控制率等目標(biāo)指標(biāo)任務(wù)。

1.五星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

目標(biāo)：深化三級(jí)管理，減少并發(fā)癥發(fā)生；穩(wěn)步推行高危人群干預(yù)，減少危險(xiǎn)因素；并根據(jù)實(shí)際情況以點(diǎn)帶面有步驟的實(shí)行分層管理，監(jiān)測(cè)靶器官受損。

工作指標(biāo)：

(1)35歲及以上首診測(cè)血壓率達(dá)到98%以上，異常血壓復(fù)查率達(dá)到90%以上；

(2)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率達(dá)到80%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達(dá)到75%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達(dá)到55%以上，糖尿病患者血糖控制率達(dá)到40%；

(5)居民常見慢性病防治知識(shí)知曉率達(dá)到85%以上，基本衛(wèi)生防病行為形成率≥75%以上；

(6)冠心病急性事件、腦卒中報(bào)告發(fā)生、死亡率下降5%。

2.四星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

目標(biāo)：強(qiáng)化分級(jí)管理，提高控制率；適當(dāng)嘗試開展高危人群干預(yù)，改善人群知識(shí)、信念和行為，控制危險(xiǎn)因素，降低人群危險(xiǎn)因素水平。

工作指標(biāo)：

(1)35歲及以上首診測(cè)血壓率達(dá)到95%以上，異常血壓復(fù)查率達(dá)到85%以上；

(2)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率達(dá)到75%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達(dá)到70%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達(dá)到50%以上，糖尿病患者血糖控制率達(dá)到35%；

(5)居民常見慢性病防治知識(shí)知曉率達(dá)到80%以上；基本衛(wèi)生防病行為形成率≥70%以上；

(6)冠心病急性事件、腦卒中報(bào)告發(fā)生、死亡率逐年下降。

3.三星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

目標(biāo)：加強(qiáng)社區(qū)基礎(chǔ)資料收集，完善居民健康檔案；保證管理質(zhì)量，規(guī)范分級(jí)管理，提高規(guī)范管理率，提高服藥率及控制率。

工作指標(biāo)：

(1)35歲及以上首診測(cè)血壓率達(dá)到90%以上，異常血壓復(fù)查率達(dá)到80%以上；

(2)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率達(dá)到70%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達(dá)60%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達(dá)到40%以上，糖尿病患者血糖控制率達(dá)到30%以上；

(5)居民常見慢性病防治知識(shí)知曉率達(dá)到70%以上，基本衛(wèi)生防病行為形成率≥65%以上。

三、主要工作任務(wù)

(一)豐富教育載體倡導(dǎo)健康行為項(xiàng)目。充分發(fā)揮衛(wèi)計(jì)資源整合優(yōu)勢(shì)，開展形式多樣的教康教育活動(dòng)，提高農(nóng)村居民慢性病防治知識(shí)掌握程度；在原有以健康教育為主導(dǎo)的慢性病干預(yù)模式下，3年內(nèi)在全區(qū)高血壓、糖尿病患者中全面推行健康干預(yù)工具（控油壺、限鹽勺、體重指數(shù)計(jì)算尺），對(duì)農(nóng)民吃、行進(jìn)行量化干預(yù)。

(二)落實(shí)慢性病星級(jí)管理基礎(chǔ)項(xiàng)目

1.五星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

(1)強(qiáng)化隨訪管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制。根據(jù)患者血壓水平、危險(xiǎn)因素情況，分為低危、中危、高危三個(gè)級(jí)別，責(zé)任醫(yī)生按每級(jí)要求進(jìn)行管理；中心每月進(jìn)行質(zhì)量控制，確保分級(jí)管理質(zhì)量。

(2)開展患者靶器官損害監(jiān)測(cè)，逐步實(shí)施分層管理。進(jìn)一步深化三級(jí)管理，先選擇2-3個(gè)社區(qū)每年對(duì)管理的患者進(jìn)行心、腎、腦、眼底等靶器官檢查，密切觀察受損情況，及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別與干預(yù)計(jì)劃，開展分層管理，積累經(jīng)驗(yàn)，3年內(nèi)在全鎮(zhèn)全面實(shí)施。

(3)進(jìn)一步做好高血壓、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大管理覆蓋人群，爭(zhēng)取3年內(nèi)管理人數(shù)達(dá)到2000人，對(duì)篩查出的高危人群每季一次給予個(gè)體化生活方式的指導(dǎo)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，每半年對(duì)其進(jìn)行健康檢查，開展干預(yù)效果評(píng)價(jià)，對(duì)轉(zhuǎn)成健康人群者撤銷高危管理，對(duì)發(fā)展成患者的人群納入專項(xiàng)管理。

(4)規(guī)范慢性病健康俱樂(lè)部活動(dòng)，大力開展同伴教育。根據(jù)患者需求，通過(guò)舉辦講座、專家健康咨詢等方式每季開展一次俱樂(lè)部活動(dòng)；充分發(fā)揮同伴教育骨干力量，經(jīng)常性開展互動(dòng)交流；完善同伴教育激勵(lì)機(jī)制，切實(shí)提高教育效果。

2.四星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

(1)分級(jí)管理、綜合干預(yù)。進(jìn)一步深化高血壓患者三級(jí)管理，根據(jù)患者年初血壓水平，分為輕、中、重度三個(gè)級(jí)別，按每級(jí)要求進(jìn)行管理。輕、中度患者，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，重度患者，以監(jiān)測(cè)靶器官損害為重點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化管理。

(2)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、規(guī)范管理。進(jìn)一步強(qiáng)化糖尿病患者社區(qū)管理,每季隨訪一次并測(cè)量血壓及血糖，以飲食、運(yùn)動(dòng)等行為干預(yù)指導(dǎo)為重點(diǎn)，密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，為每位患者量身定制干預(yù)計(jì)劃，提高規(guī)范管理率。

(3)效果評(píng)價(jià)、穩(wěn)步提升。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以站為單位開展高血壓、糖尿病患者管理效果評(píng)價(jià)，根據(jù)結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析，找出控制不良影響因素或原因，提升農(nóng)村社區(qū)高血壓、糖尿病管理質(zhì)量。

(4)開展高危人群干預(yù)，控制危險(xiǎn)因素。在部分社區(qū)開展高危人群管理試點(diǎn)，3年內(nèi)管理人數(shù)達(dá)到1000人，對(duì)篩選出的高危人群每半年一次給予個(gè)體化生活方式的指導(dǎo)，開具健康教育處方，每年對(duì)其進(jìn)行健康檢查，實(shí)時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

(5)創(chuàng)新宣傳載體，提升不同人群健康素養(yǎng)。進(jìn)一步拓寬健康教育宣傳途徑，豐富宣傳載體，通過(guò)宣講團(tuán)、數(shù)字電影、手機(jī)短信、編制順口溜等載體，緊把農(nóng)民健康教育需求脈搏，掌握農(nóng)民健康教育需求，針對(duì)不同社區(qū)、不同年齡、不同人群，開展相應(yīng)的宣傳活動(dòng)，著力增強(qiáng)農(nóng)民參與健康教育的積極性，自覺養(yǎng)成健康的行為與生活方式，提高社區(qū)健康教育宣傳效果。

3.三星級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

(1)利用各種渠道，收集社區(qū)基礎(chǔ)信息資料，完善居民健康檔案，夯實(shí)慢性病防治工作基礎(chǔ)。

(2)通過(guò)農(nóng)民健康體檢、機(jī)會(huì)性篩查和重點(diǎn)人群篩查等途徑，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病異常患者，嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上首診測(cè)血壓制度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，做到早診斷、早治療、早管理。

(3)嚴(yán)格按照三級(jí)管理要求，輕、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，規(guī)范隨訪程序與干預(yù)內(nèi)容，提高規(guī)范管理率及控制率，早期發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

(4)發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，采取多種形式，大力開展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。

(三)打造“一鄉(xiāng)一品”慢性病特色管理項(xiàng)目

1.創(chuàng)新服務(wù)手段。充分依托信息化手段，利用“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”電子技術(shù)開展慢性病移動(dòng)隨訪服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生用掌上電腦上門實(shí)時(shí)錄入隨訪內(nèi)容、提供電子健康教育處方，為實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核提供經(jīng)驗(yàn)積累。同時(shí)，依托短信平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)資源，廣泛傳播慢性病防治知識(shí)，提高人群的受益面和教育質(zhì)量。

2.創(chuàng)新服務(wù)載體。組建由鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、有一定威望的社區(qū)居民組成的慢性病防治宣傳志愿者團(tuán)隊(duì)，采取健康俱樂(lè)部、同伴教育、“身體力行”活動(dòng)等形式開展宣傳，促使居民自覺主動(dòng)地獲取健康知識(shí)，提高慢性病人和亞健康人群的自我管理水平。

3.依托中醫(yī)適宜技術(shù)。運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理念，以改善體質(zhì)和增進(jìn)健康為目的，積極開展中醫(yī)健康干預(yù)技術(shù)，整合針灸、推拿、膏方等傳統(tǒng)中醫(yī)預(yù)防保健及心身醫(yī)學(xué)方法，根據(jù)體質(zhì)類型建立針對(duì)性、個(gè)性化的辨體防治方案，達(dá)到“未病先防”、“既病防變”及“瘥后防復(fù)”，防止疾病的發(fā)生與發(fā)展。

4.依托衛(wèi)體合作機(jī)制。位處城鄉(xiāng)結(jié)合部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以聘請(qǐng)中國(guó)傳統(tǒng)體育項(xiàng)目（太極拳、太極劍）教練，以社區(qū)為單位開展培訓(xùn)，發(fā)揮傳統(tǒng)體育項(xiàng)目的養(yǎng)生健身優(yōu)勢(shì)，促使亞健康人群、慢性病患者達(dá)到適量運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡。

四、保障措施

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全機(jī)構(gòu)。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立區(qū)慢性病社區(qū)綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，制定慢病綜合防治規(guī)劃和計(jì)劃，研究解決慢性病防治工作中的困難與問(wèn)題，對(duì)防治規(guī)劃執(zhí)行情況進(jìn)行考核獎(jiǎng)懲。成立臨床專家組和健康教育專家組，提供臨床技術(shù)和干預(yù)技術(shù)支撐。

(二)注重培訓(xùn)，提高能力。加大人力資源投入，強(qiáng)化區(qū)疾控中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治專業(yè)人員配置，注重專兼職慢性病防治人員的業(yè)務(wù)理論和實(shí)踐操作技能培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)慢性病防治能力建設(shè)。

(三)加大投入，強(qiáng)化保障。各級(jí)政府從保障廣大群眾健康的高度出發(fā)，切實(shí)加大經(jīng)費(fèi)投入，保障疾病預(yù)防控制專業(yè)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病綜合防治項(xiàng)目工作經(jīng)費(fèi)，出臺(tái)優(yōu)惠措施，鼓勵(lì)群眾堅(jiān)持規(guī)范治療，切實(shí)提高慢性病的規(guī)范管理率和控制率。

(四)廣泛宣傳，提高意識(shí)。通過(guò)各種喜聞樂(lè)見的形式，廣泛宣傳慢性病防治知識(shí)，幫助群眾了解不良生活行為與慢性病的關(guān)系，逐步養(yǎng)成文明健康的生產(chǎn)生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣，提高群眾的防病意識(shí)和能力。