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為有效推動(dòng)本街道慢性病社區(qū)綜合醫(yī)療工作,根據(jù)市衛(wèi)生局對(duì)市慢性病綜合醫(yī)療示范點(diǎn)建立實(shí)施方案，展開(kāi)建立慢性病社區(qū)綜合治療市級(jí)示范點(diǎn)活動(dòng),對(duì)照《市慢性病社區(qū)綜合防治市級(jí)示范點(diǎn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，聯(lián)系自身實(shí)際展開(kāi)了一些工作,如今工作開(kāi)展?fàn)顩r如下:

一、健全工作體系，完善工作制度

成立了慢性病社區(qū)綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由街道文衛(wèi)主任任組長(zhǎng)，街道社區(qū)事務(wù)科科長(zhǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任任副組長(zhǎng)，成員由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有關(guān)人員組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)慢性病社區(qū)綜合防治辦公室，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任任辦公室主任，成員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有關(guān)人員組成，并明確了領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室人員的工作職責(zé)。

中心由公共衛(wèi)生服務(wù)部負(fù)責(zé)慢性病社區(qū)綜合防治的日常事務(wù)，并落實(shí)專職人員一名。根據(jù)慢性病社區(qū)綜合防治市級(jí)示范點(diǎn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，制訂了《創(chuàng)建慢性病社區(qū)綜合防治市級(jí)示范點(diǎn)實(shí)施方案》及年度防治工作計(jì)劃。并在月份召開(kāi)全院職工大會(huì)，將創(chuàng)建慢性病社區(qū)綜合防治市級(jí)示范點(diǎn)工作精神貫徹到每位職工，月份對(duì)相關(guān)科室及人員進(jìn)行了業(yè)務(wù)培訓(xùn)。根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H情況，對(duì)原有的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了充實(shí)，以各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所覆蓋的服務(wù)區(qū)域?yàn)閱挝唬瑓f(xié)調(diào)組建了7個(gè)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)以村或社區(qū)為單位，設(shè)立社區(qū)責(zé)任醫(yī)生小分隊(duì)，每個(gè)小分隊(duì)由一名全科醫(yī)生、一名社區(qū)護(hù)士及一名預(yù)防保健人員組成，中心共設(shè)立責(zé)任醫(yī)生小分隊(duì)28支，有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生72名。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生實(shí)行例會(huì)制度，對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行職責(zé)分工并制訂了獎(jiǎng)罰制度，做到職責(zé)明確、獎(jiǎng)罰分明，并根據(jù)服務(wù)人口數(shù)落實(shí)了勞務(wù)補(bǔ)貼，以充分調(diào)動(dòng)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的工作積極性。

按照創(chuàng)建工作的內(nèi)容和要求，制定了慢性病報(bào)告制度、高危人群報(bào)告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測(cè)血壓制度、雙向轉(zhuǎn)診工作制度、高危人群、慢性病報(bào)告自查制度及社區(qū)責(zé)任醫(yī)生例會(huì)制度等一系列規(guī)章制度，相關(guān)工作人員人手一冊(cè)，并在相關(guān)科室上墻。

二、加強(qiáng)健康教育，提高居民配合度

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置慢性病防治健康教育宣傳欄，內(nèi)容每季度至少更換一次。相關(guān)科室及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站放置高血壓病、糖尿病、冠心病等健康教育處方，以便患者獲取。

中心成立健康教育講師團(tuán)，動(dòng)員組織老年人等慢性病高危人群及患者在老年活動(dòng)中心等場(chǎng)地舉辦慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等講座。規(guī)范高血壓、糖尿病俱樂(lè)部工作，制定俱樂(lè)部章程，明確了會(huì)員享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)（患者會(huì)員每6個(gè)月免費(fèi)測(cè)血糖1次，每年免費(fèi)測(cè)血脂1次；非患者會(huì)員參加俱樂(lè)部活動(dòng)4次以上免費(fèi)測(cè)血糖1次，8次以上免費(fèi)測(cè)血脂1次），以提高居民的參與熱情。

在各社區(qū)（村）設(shè)置了慢性病防治健康教育宣傳欄，內(nèi)容每季度至少更換一次。充分發(fā)揮村（社區(qū)）級(jí)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍的作用，由街道組織每季度召開(kāi)一次公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，布置慢性病防治健康教育宣傳欄更換、慢性病防治知識(shí)宣傳冊(cè)發(fā)放等工作。

三、加強(qiáng)重點(diǎn)慢性病患者的管理，減少并發(fā)癥

繼續(xù)開(kāi)展腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的發(fā)病報(bào)告工作，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查，使漏報(bào)率控制在5%以下。月份開(kāi)始開(kāi)展35歲及以上門(mén)診首診患者測(cè)血壓工作，檢測(cè)率要求達(dá)95%以上，并制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰制度。利用日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病患者，提高發(fā)現(xiàn)、登記率。加強(qiáng)慢性病患者的隨訪管理，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的高血壓病、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤患者每季度至少隨訪一次，高血壓病人實(shí)行分級(jí)管理，免費(fèi)為糖尿病人每半年測(cè)量一次血糖，每年測(cè)量一次血脂，提高患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

制訂雙向轉(zhuǎn)診工作制度，將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行治療，對(duì)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人進(jìn)行繼續(xù)治療及隨訪服務(wù)。

四、加強(qiáng)高危人群的管理與干預(yù)，減少發(fā)病率

對(duì)通過(guò)日常診療、居民健康建檔和健康體檢等多種途徑發(fā)現(xiàn)的正常血壓高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂異常人群及60歲以上老年人，建立個(gè)人健康檔案，納入高危人群管理。

以健康講座、免費(fèi)測(cè)血壓、義診等多種形式向高危人群提供健康教育及健康咨詢，評(píng)估個(gè)體的危險(xiǎn)因素狀況，制定個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃，改善其生活行為方式，并定期進(jìn)行隨訪（每季度一次）。

五、存在問(wèn)題與困難 

(一)、由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作尚處于起步階段，老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的免費(fèi)服務(wù)往往持懷疑態(tài)度，不理解、不配合的情況比較多見(jiàn)，給健康建檔、上門(mén)訪視等工作造成一定難度。

(二)、中心位于區(qū)政府所在地，人口比較密集，平時(shí)醫(yī)療業(yè)務(wù)繁忙，而社區(qū)責(zé)任醫(yī)生都在臨床一線工作，健康建檔、慢性病人隨訪等工作只能利用業(yè)余時(shí)間完成，而且本街道有常住人口8萬(wàn)余名，其中60歲以上老年人1萬(wàn)余名，工作壓力較大。

1、開(kāi)展居民健康狀況調(diào)查，完成社區(qū)診斷：在疾控中心指導(dǎo)下完成了居民健康狀況調(diào)查方案和調(diào)查表的設(shè)計(jì)工作，月旬開(kāi)始入戶調(diào)查，計(jì)劃月旬完成調(diào)查工作，并將調(diào)查資料錄入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，月底完成社區(qū)診斷工作。

2、加強(qiáng)與各社區(qū)（村）老年協(xié)會(huì)的溝通聯(lián)系，以老年活動(dòng)中心為平臺(tái)，利用集中活動(dòng)的機(jī)會(huì)開(kāi)展老年人健康建檔、重點(diǎn)人群集中隨訪、健康教育講座等，提高居民配合程度，緩解社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作壓力。

3、開(kāi)展60歲以上老年人及困難群體免費(fèi)體檢工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病人及正常血壓高值、糖尿病前期、超重或肥胖、血脂異常等高危人群，并按要求進(jìn)行隨訪管理。

4、印制慢性病防治知識(shí)宣傳冊(cè)，通過(guò)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、老年協(xié)會(huì)、村民小組長(zhǎng)等發(fā)放到居民手中，進(jìn)一步提高居民常見(jiàn)慢性病防治知識(shí)知效率。