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第1篇

[ 關(guān)鍵詞 ] 管理式醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)保合作

醫(yī)療保險(xiǎn)從來都是一個(gè)世界性的難題,各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險(xiǎn)模式而努力,而我國居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注程度遠(yuǎn)大于對(duì)其他社會(huì)保障體系的關(guān)注。如何有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn),是當(dāng)前我國亟待解決的社會(huì)問題。管理式醫(yī)療由于其在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效,已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是二十世紀(jì)七十年代在美國興起的一種集融資和供應(yīng)、醫(yī)療與保險(xiǎn)為一體,針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參加者提供綜合性醫(yī)療照顧服務(wù)的運(yùn)營管理模式。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)改變了傳統(tǒng)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互對(duì)立的局面,使二者整合成為一個(gè)利益整體,因此目前學(xué)術(shù)界針對(duì)如何構(gòu)建管理式醫(yī)療保險(xiǎn)有非常熱烈的討論。

按照性質(zhì)劃分,管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織(MCO)可分為營利性組織和非營利性組織。前者的數(shù)量多于后者,但非營利性組織的會(huì)員較營利性的多。按照方案及項(xiàng)目運(yùn)作方式的不同,管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織在主要可以分為:健康維護(hù)組織(HMO);優(yōu)先提供者組織(PPO);服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)。

一、我國管理式醫(yī)療的實(shí)踐

我國保險(xiǎn)公司積極引進(jìn)管理式醫(yī)療的概念,運(yùn)用管理式醫(yī)療的思路,以“醫(yī)保合作”為切入點(diǎn),在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間搭建起“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制,探索適合我國國情的管理式醫(yī)療。

2005年,中國人壽新疆某支公司通過對(duì)三年健康險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的分析,采用費(fèi)用包干進(jìn)行理賠結(jié)算的形式與醫(yī)院進(jìn)行管理式醫(yī)療的試點(diǎn)。其主要做法是,年初與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議,對(duì)醫(yī)院進(jìn)行“總額包干”,即保險(xiǎn)公司按一定保費(fèi)的一定比例支付給醫(yī)院,由醫(yī)院對(duì)在保險(xiǎn)公司投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶承擔(dān)為期一年的住院醫(yī)療責(zé)任。當(dāng)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總支出小于包干金額時(shí),差額部分歸醫(yī)院所有,當(dāng)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總支出大于包干金額時(shí),差額由醫(yī)院承擔(dān)。

人保健康險(xiǎn)公司也在上海進(jìn)行管理式醫(yī)療的試點(diǎn)。該公司選擇一個(gè)企業(yè)客戶和一家定點(diǎn)醫(yī)院,把客戶的員工醫(yī)療保障全部放到這家定點(diǎn)醫(yī)院,由企業(yè)提供一間員工醫(yī)務(wù)室,作為健康管理室,進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康咨詢、指導(dǎo),并配置一些常用藥。定點(diǎn)醫(yī)院派兩個(gè)醫(yī)生到客戶醫(yī)務(wù)室值班,再提供簡(jiǎn)單的設(shè)備供現(xiàn)場(chǎng)處理一些小病,大病到定點(diǎn)醫(yī)療進(jìn)行治療。人保健康與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議,雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果。

二、我國發(fā)展管理式醫(yī)療存在的困境

1.發(fā)展管理式醫(yī)療存在理解上的障礙

目前,國內(nèi)醫(yī)院普遍實(shí)現(xiàn)按項(xiàng)目付費(fèi)的方式,醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格,保險(xiǎn)公司按其所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院給予補(bǔ)償,在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付上屬“后付制”。在此支付方式下,由于醫(yī)院的收入與提供服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān),即多服務(wù)、多收入,醫(yī)院具有完全的主動(dòng)權(quán)。此付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院最為有利,但保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制力度很弱。采用“總額包干”的費(fèi)用支付方式,可在保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的合作中建立一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。在這種方式下,保險(xiǎn)公司通過協(xié)議將一部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院,可能會(huì)造成保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的利益在某種程度上相沖突。由于管理式醫(yī)療在國內(nèi)沒有先例,醫(yī)院難以接受“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的合作機(jī)制,醫(yī)院短期內(nèi)接受管理式醫(yī)療存在難度。

2.財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)操作規(guī)程與現(xiàn)行政策規(guī)定存在沖突

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)院簽訂的合作協(xié)議中規(guī)定,當(dāng)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總支出小于包干金額時(shí),差額部分歸醫(yī)院所有。但現(xiàn)行的財(cái)務(wù)制度并不支持這樣操作,保險(xiǎn)公司沒有合理的支付渠道向醫(yī)院支付這筆費(fèi)用。當(dāng)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總支出大于包干金額,差額由醫(yī)院承擔(dān)時(shí),保險(xiǎn)公司也遇到了問題。由于業(yè)務(wù)系統(tǒng)做了賠案,相應(yīng)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)必然有支出紀(jì)錄。這與實(shí)際支出不符,不符合現(xiàn)行財(cái)務(wù)制度要求。

3.醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)尚未實(shí)現(xiàn),不能實(shí)現(xiàn)雙方數(shù)據(jù)交換

目前,國內(nèi)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)網(wǎng),與醫(yī)院的數(shù)據(jù)無法實(shí)時(shí)對(duì)接,因此不能實(shí)時(shí)掌控醫(yī)院的治療過程,同時(shí)不能全面掌握在同樣疾病的診治中,參保和未參保病人的費(fèi)用情況,不能全面考查醫(yī)院控制入院客戶費(fèi)用使用的具體方法。

三、管理式醫(yī)療在我國的發(fā)展對(duì)策

管理式醫(yī)療在我國的廣泛推廣和應(yīng)用將是一項(xiàng)長期、復(fù)雜的工作,需要保險(xiǎn)公司深入研究,積極探索,結(jié)合國情,扎實(shí)細(xì)致地做好試點(diǎn)工作,希望能探索和總結(jié)出一條切合實(shí)際、行之有效的管理式醫(yī)療道路,為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)定、持續(xù)、健康、快速發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1.提高認(rèn)識(shí),增強(qiáng)雙方合作的意愿

醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)識(shí)到付費(fèi)方式的改變和管理式醫(yī)療的推行是大勢(shì)所趨,醫(yī)院有必要加強(qiáng)對(duì)管理式醫(yī)療的研究和了解,并意識(shí)到隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入,醫(yī)院將面臨越來越大的競(jìng)爭(zhēng)和生存壓力,唯有加強(qiáng)管理,提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力,通過臨床路徑等技術(shù)規(guī)范醫(yī)療流程,降低成本,才能在未來的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中搶得先機(jī)。

2.修改相關(guān)法律條文,清除管理式醫(yī)療發(fā)展的制度

目前,發(fā)展管理式醫(yī)療需要解決制度問題。建議衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部委共同協(xié)作,制定配套的政策措施,積極支持保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制,在法律法規(guī)、會(huì)計(jì)制度、醫(yī)政管理等方面,統(tǒng)籌規(guī)劃,協(xié)調(diào)解決。

3.建立醫(yī)保信息平臺(tái)

保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享,是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點(diǎn)下一步發(fā)展的方向。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構(gòu)建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫,為管理式醫(yī)療的細(xì)化合作提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí),保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù),創(chuàng)造了條件。

參考文獻(xiàn):

[1]馮鵬程:管理式醫(yī)療在我國的實(shí)踐、困境和對(duì)策.上海保險(xiǎn)報(bào),2007.7

第2篇

    管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式

    能降低醫(yī)療費(fèi)用

    近年來，國外管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護(hù)組織）、PPO（優(yōu)先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國外迅速發(fā)展的原因都是由于降低了醫(yī)院就診人次和醫(yī)療總支出。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15%-40%的醫(yī)療費(fèi)用。

    管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式為何能降低醫(yī)療費(fèi)用？這是因?yàn)閾碛羞@種模式的維護(hù)組織在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩項(xiàng)功能的整合，極大地改變了對(duì)醫(yī)療提供者的激勵(lì)。對(duì)比而言，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)合約下，作為承保商的保險(xiǎn)公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫(yī)療服務(wù)后，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任?這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不可控。而管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式隱含的內(nèi)在邏輯是顯而易見的。當(dāng)醫(yī)療提供者即醫(yī)生同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。通過承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足病人醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險(xiǎn)，健康維護(hù)組織有一種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即降低過度的醫(yī)療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

    對(duì)我國健康醫(yī)療保險(xiǎn)模式的啟示

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合是保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素?那如何在我國促進(jìn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有效的合作機(jī)制。

    留德醫(yī)學(xué)博士韓小紅認(rèn)為， 首先，健康保險(xiǎn)需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織不得提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，盡管德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)全國人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍十分發(fā)達(dá)。因此國家政策的扶持是發(fā)展的前提。

    其次，可通過健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)。她解釋說，健康管理是一個(gè)對(duì)個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發(fā)展很快，高收入群體開始逐步認(rèn)同和接受。

    據(jù)了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個(gè)人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進(jìn)行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，又稱為疾病預(yù)測(cè)。最后，是健康改善過程，即醫(yī)生在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過實(shí)施健康管理，保險(xiǎn)公司可以將被動(dòng)的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務(wù)。這樣，通過實(shí)施對(duì)被保險(xiǎn)人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，能夠達(dá)到有效降低被保險(xiǎn)人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。

    健康管理是從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費(fèi)用。這是一個(gè)完整的健康保障體系，類似于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國的實(shí)際情況，將這一體系融會(huì)貫通到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

    第三，保險(xiǎn)公司可參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過建立保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。

    她舉例說，因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險(xiǎn)費(fèi)用，如果客戶有影響保單費(fèi)用升高的身體健康問題，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或客戶本人都會(huì)積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費(fèi)，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機(jī)會(huì)，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機(jī)會(huì)，最后受損的將是保險(xiǎn)公司。但是如果保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會(huì)積極參與控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，通過這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地幫助保險(xiǎn)公司收集保險(xiǎn)數(shù)據(jù)資料，利于保險(xiǎn)公司獲得被保險(xiǎn)人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險(xiǎn)客源。除此之外，還可以實(shí)現(xiàn)一些保險(xiǎn)公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。

    第四，可采用醫(yī)療費(fèi)用包干模式。保險(xiǎn)公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對(duì)較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導(dǎo)。具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。另外，醫(yī)院能夠提前得到費(fèi)用支付，則會(huì)樂意采納這種合作方式，比較積極主動(dòng)地與保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系。但費(fèi)用包干模式的實(shí)行需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行科學(xué)測(cè)算應(yīng)分給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長期合作的選擇和合作細(xì)節(jié)。

第3篇

關(guān)鍵詞:管理式醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)保改革

一、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是指把提供醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金(保險(xiǎn)保障)結(jié)合起來,通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務(wù)。

管理式醫(yī)療的基本的目標(biāo)是通過管理,以最合理的價(jià)格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。它能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加保健和預(yù)防方面的開支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務(wù)成本,從而有效地控制整個(gè)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療強(qiáng)調(diào)要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務(wù)的使用;建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,以鼓勵(lì)投保人使用與管理式醫(yī)療計(jì)劃有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的服務(wù)。

管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃(POS)等。

二、我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國人口老齡化的趨勢(shì)以及醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲,對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,激發(fā)了社會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿,其中,預(yù)期購買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)76%。但是,一方面,保險(xiǎn)公司不能提供令消費(fèi)者滿意的險(xiǎn)種;另一方面,保險(xiǎn)公司又承受著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

目前,我國健康保險(xiǎn)市場(chǎng)尚未充分發(fā)揮應(yīng)有的作用,商業(yè)健康保險(xiǎn)具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)管理部門經(jīng)歷了成立--撤消--成立的反復(fù),是因?yàn)榕嘛L(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)成了燙手的山芋。由于醫(yī)學(xué)本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)確定患者所患疾病有絕對(duì)的權(quán)威,對(duì)實(shí)施具體治療措施有絕對(duì)的決定權(quán),因而對(duì)單個(gè)病人整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費(fèi)用支出水平。多年來,由于各壽險(xiǎn)公司都開辦健康保險(xiǎn),不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對(duì)醫(yī)院的行為加以干預(yù),控制費(fèi)用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務(wù)的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒有降低患者醫(yī)療費(fèi)用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對(duì)稱性,使保險(xiǎn)公司始終處于被動(dòng)地位,對(duì)醫(yī)院費(fèi)用開支一籌莫展。

三、關(guān)于我國實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作,《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu),《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能,《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠,促進(jìn)其快速的發(fā)展,以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù),也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件,因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中,投保人處于弱勢(shì)的地位,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標(biāo),即醫(yī)療費(fèi)用的最小化,在這個(gè)前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對(duì)稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用,健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā),通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用,既有經(jīng)濟(jì)效益,又有社會(huì)效益。

2.通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查,通過對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查,制訂明確標(biāo)準(zhǔn),挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估,以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn),為投保人提供高質(zhì)量的、必要的,恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

四、完善管理式醫(yī)療保險(xiǎn)

雖然,保險(xiǎn)公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點(diǎn)過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學(xué)、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì):

(一)修訂財(cái)務(wù)制度,使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療服務(wù)提供方合法渠道

首先可從保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度上入手,擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的功能,提高防預(yù)費(fèi)的支付水平。如,保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂費(fèi)用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險(xiǎn)公司投保的被保險(xiǎn)人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費(fèi)用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費(fèi)和實(shí)際花費(fèi)的差額定期或不定期的以防預(yù)費(fèi)的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用開支而支付給醫(yī)院的費(fèi)用控制補(bǔ)償費(fèi),使用比例應(yīng)在當(dāng)年留存保費(fèi)收入的0.8%基礎(chǔ)上增加。

(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位

醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認(rèn)定的方法。但職能可以補(bǔ)充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營管理活動(dòng)必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營管理的保險(xiǎn)公司)向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門申報(bào)批準(zhǔn),取得經(jīng)營資格。醫(yī)院一旦獲得這個(gè)資格,只能在本院范圍內(nèi)參與保險(xiǎn)公司被保險(xiǎn)人住院管理和醫(yī)療費(fèi)用控制活動(dòng),從而合法地取得收益。

(三)建立醫(yī)保合作信息平臺(tái)

保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點(diǎn)下一步發(fā)展的方向。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構(gòu)建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫,為“管理式醫(yī)療”的細(xì)化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù)提供了可能。

參考文獻(xiàn):