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【摘要】腹腔鏡在臨床中的應用已有百年歷史，特別是近二十年來快速發(fā)展，幾乎覆蓋了所有的腹部手術(shù)。與此同時，超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)使內(nèi)鏡技術(shù)取得了巨大的進步。超聲內(nèi)鏡技術(shù)越來越受到重視，其應用范圍也在不斷擴大。從單純的圖像診斷、超聲內(nèi)鏡引導下細針抽吸（FNA）活檢階段，再到超聲內(nèi)鏡下介入性診斷和治療，超聲內(nèi)鏡技術(shù)已成為腹腔鏡手術(shù)不可缺少的診療手段。本文就當前腹腔鏡手術(shù)的研究熱點，綜合評價超聲內(nèi)鏡技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的研究現(xiàn)狀，著重介紹超聲內(nèi)鏡在胃間質(zhì)瘤、胰腺假性囊腫、膽管結(jié)石、膀胱癌中的應用，對其臨床意義進行客觀性評價。

【關(guān)鍵詞】超聲內(nèi)鏡；腹腔鏡；胃間質(zhì)瘤；胰腺假性囊腫；膽總管結(jié)石；膀胱癌

常規(guī)的經(jīng)腹二維超聲成像對消化道黏膜下病變及深部消化系統(tǒng)器官的診斷有很大的局限性，單憑內(nèi)鏡檢查又很難確定腫瘤的起源和性質(zhì)，傳統(tǒng)的鏡下活檢只能獲得腫瘤表面正常黏膜組織，無法進行確診。尤其對于上消化道隆起性病變而言，上消化道鋇劑造影、CT、MRI等難以清楚地顯示病灶與消化道之間的關(guān)系，易發(fā)生漏診和誤診［1，2］。而超聲內(nèi)鏡成像（endoscopicultrasonography，EUS）技術(shù)因探頭緊貼消化道內(nèi)壁，不但避免了腸道氣體干擾還顯著縮短了探測距離；能夠觀察黏膜表面的病變狀態(tài)，清楚地顯示消化道管壁及周圍組織結(jié)構(gòu)，還能通過直接活檢或超聲內(nèi)鏡引導下細針抽吸（FNA）活檢獲取病理組織，從而對明確病變的起源和性質(zhì)、評估與鑒別病變，指導進一步治療有很大的作用［3］。隨著器械制造技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲內(nèi)鏡在腹腔鏡手術(shù)中的作用日益突出，故本文將對相關(guān)內(nèi)容進行分析和綜述。

1胃間質(zhì)瘤

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）起源于間充質(zhì)衍生的腸起搏細胞，即卡哈爾（Cajal）間質(zhì)細胞，是消化道最常見的間葉組織腫瘤。GIST可發(fā)生在胃腸道的每一層，但最常見于胃（60％～70％）和小腸（20％～30％）［4］。胃間質(zhì)瘤起病隱匿、臨床表現(xiàn)不具有特異性；普通的內(nèi)窺鏡檢查不能顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，也無法定位病變的侵犯層次；還有潛在的惡性風險，故早期診斷和治療具有重要的臨床意義。超聲內(nèi)鏡下可以清晰顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)，從內(nèi)向外依次分為：第1層，高回聲帶為黏膜層；第2層，低回聲帶為黏膜肌層；第3層，高回聲帶為黏膜下層；第4層，低回聲帶為固有肌層；第5層，高回聲帶為漿膜層［5］。EUS對準確反應病灶的大小、起源層次并與其他隆起性疾病進行鑒別，評估腫瘤侵襲的危險性，進一步治療有重要作用［6］。胃間質(zhì)瘤主要表現(xiàn)為均勻低回聲，極低危、低危者回聲均勻、邊界清晰，中高危者回聲不均勻或無回聲、邊界欠清，可有液性暗區(qū)［7］。具有高侵襲風險的胃間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡下特點一般包括：腫瘤較大、回聲不均勻、點片狀高回聲、不規(guī)則無回聲區(qū)或囊狀無回聲區(qū)、邊界不規(guī)則、惡性淋巴結(jié)等［8］。EUS－FNA聯(lián)合免疫組織化學技術(shù)有助于GIST的診斷。基于EUS－FNA之上使用改進的trucut針進行活檢，EUS引導下切割針穿刺活檢（EUS－guidedtrucutbiopsy，EUS－TCB）可獲得更多的組織，有利于對黏膜下隆起的診斷。Na等［9］對152例黏膜下隆起性病變進行了回顧性分析，對于直徑＞2cm的黏膜下隆起性病變而言，19G針行EUS－TCB較22G針EUS－FNA診斷價值更高。此外，超聲內(nèi)鏡造影（CE－EUS）可以無創(chuàng)地觀察病變的血流情況、更好地進行診斷和良惡性腫瘤之間的鑒別診斷，還可以評估GIST的惡性潛能［10］。EUS實時組織彈性成像（EUS－realtimeelastographimaging，EUS－RTEI）技術(shù)可以對組織硬度進行量化和可視化分析，有助于明確病變性質(zhì)，但國內(nèi)超聲內(nèi)鏡彈性成像尚處于起步階段［11］。雖然使用伊馬替尼等小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）進行靶向治療已被證明對治療晚期GIST有效［12］，但原發(fā)性非轉(zhuǎn)移性GIST仍以手術(shù)治療為主。眾多研究表明［13，14］，采用腹腔鏡胃楔形切除術(shù)（LWR）治療GIST具有手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點。Huang等［15］研究還發(fā)現(xiàn)：當腫瘤位于不利位置時，腹腔鏡手術(shù)可以改善解剖結(jié)構(gòu)的視野和可視化，從而減少不必要的組織和血管損傷。隨著腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)（LECS）和非暴露內(nèi)鏡下胃壁翻轉(zhuǎn)術(shù)（NEWS）等新型手術(shù)的發(fā)展，學者們不斷探索胃間質(zhì)瘤的最適手術(shù)方案。有研究表明：LWR不適用于食管胃（E－G）連接處腫瘤以避免術(shù)后狹窄，并且LECS不適于潰瘍型腫瘤以防止腫瘤擴散，NEWS最適于＜3厘米的GIST［16］。但目前臨床應用非常有限，還需大樣本臨床病例研究，來驗證其安全性及可行性。

2胰腺假性囊腫

胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PPC）是指在胰腺損傷后，胰腺內(nèi)或者胰周的異常體液聚集包裹而形成的囊腔，囊壁由腹膜、網(wǎng)膜或者炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成，因囊壁沒有上皮組織的襯托，而稱之為假性囊腫。急慢性胰腺炎是造成本病發(fā)生的主要因素。由于胰腺位置較為特殊，使得EUS掃查胰腺病變具有獨特的優(yōu)勢。EUS可插入胃十二指腸腔到達胰腺組織附近，檢測靈敏度更高，提供高質(zhì)量的圖像：清楚地觀察假性囊腫的來源、大小、形態(tài)、囊腫內(nèi)部情況、胰管狀況，對鈣化和結(jié)石也有很高的發(fā)現(xiàn)率，還可以進行穿刺引流和置入支架治療。尤其對于直徑＜2cm的PPC，EUS比CT等檢查更有優(yōu)勢［17］。EUS－FNA細胞學檢查對胰腺囊性占位性疾病也有一定診斷價值。EUS－FNA診斷胰腺囊腫的集合敏感度為54％，集合特異度為93％［18］。Khashab等［19］對154例胰腺疾病的研究指出，EUS（無論是否聯(lián)合細針穿刺）對胰腺病灶診斷的敏感度為75．6％，明顯高于CT及MRI（分別為48．3％和34．0％），并且將CT及MRI對于胰腺囊腫的診斷正確率提高36％和54％。EUS不僅用于診斷，更應用于治療。EUS引導下經(jīng)胃腸壁囊腫置管引流術(shù)是目前治療PPC的重要臨床手段，該法適用于囊腫形成6周且囊腫直徑＞6cm［20］。并發(fā)癥是引流中需密切關(guān)注的問題，常見的有出血、感染和堵塞，穿孔是較嚴重的并發(fā)癥，目前少見。其中出血最常見，原因包括門脈高壓曲張靜脈破裂、誤穿血管或假性動脈瘤及支架損傷囊壁或消化道壁的血管等。少量出血較為常見，可鏡下止血，若出血嚴重，需要手術(shù)治療或者動脈栓塞［21］。在超聲內(nèi)鏡引導下胃－囊腫內(nèi)引流術(shù)時，應選擇相對較低位置放置支架，可以減輕感染的風險。Varadarajulu等［22］研究表明，當囊內(nèi)壞死物較多的PPC病變引流治療時，采用EUS下多腔引流術(shù)比傳統(tǒng)引流方式更有效。因此，EUS引導下多腔引流是治療壞死內(nèi)容物較多的PPC患者的有效方法。有研究表明通過EUS引導穿刺引流優(yōu)于純內(nèi)鏡方法，因其可以避免刺穿血管結(jié)構(gòu)，安全性和成功率大為提高［23］特別是近年來大孔道治療型超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)和應用，使超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃腸道胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)成功率顯著改善，操作更加方便、更利于避開大血管等重要結(jié)構(gòu)［24］。最近Panamonta等［25］用Meta分析顯示，EUS引導下胰周積液引流術(shù)（EUS－PFCs）與常規(guī)內(nèi)鏡引導下穿刺引流相比，具有更高的治療成功率和安全性，這表明超聲內(nèi)鏡介入治療是一種安全、有效、微創(chuàng)和經(jīng)濟的治療手段，這將是超聲微創(chuàng)治療的新思路。

3膽總管結(jié)石

膽管結(jié)石是臨床上常見的膽道疾病，包括：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石，其中膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）的發(fā)病率最高，占一半以上。臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)高熱上腹絞痛、黃疸為主，嚴重時可致化膿性膽管炎、中毒性休克，甚至危及生命，因此及時診斷極為重要。EUS是將探頭插入十二指腸降部沿膽總管走行，在退鏡過程中觀察膽總管管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及行徑，有效避免了腹壁脂肪組織和胃腸氣體的干擾，達到近距離清晰顯影，提高了膽總管結(jié)石特別是微小結(jié)石的診斷率［26］。國內(nèi)外研究均已證實，EUS在診斷微小結(jié)石（直徑＜4mm）及泥沙樣結(jié)石方面比內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及磁共振胰膽管造影（MRCP）敏感度更高［27］。EUS近乎100％顯示肝膽管和膽總管，在診斷膽總管結(jié)石方面有固有的優(yōu)勢，不受結(jié)石大小和膽道擴張的影響。在一項對比EUS和MRCP診斷膽總管結(jié)石的研究中顯示：EUS對膽總管結(jié)石的診斷準確率為97．14％（136／140），特異度為90．00％（9／10）；MRCP對膽總管結(jié)石的診斷準確率為87．86％（123／140），特異度為50．00％（5／10）。組間對比，EUS診斷膽總管結(jié)石的準確率特異度均顯著高于MRCP［28］。隨著微創(chuàng)腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展和術(shù)者技術(shù)的提高，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應用愈加廣泛。內(nèi)鏡技術(shù)的進步，讓腹腔鏡和膽道鏡在膽道外科領(lǐng)域中發(fā)揮著不可或缺的作用尤其是膽道鏡的使用，降低膽道殘留結(jié)石的發(fā)生率［29］。眾多文獻報道已經(jīng)證明腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）具有微創(chuàng)、安全、恢復快等優(yōu)勢，值得推廣，但術(shù)前還需進行個體化評估［30］。伴隨數(shù)字化醫(yī)學技術(shù)的開展，三維高清腹腔鏡系統(tǒng)及三鏡聯(lián)合（十二指腸鏡、腹腔鏡及術(shù)中膽道鏡）的應用，治療膽總管結(jié)石將趨向微創(chuàng)、低并發(fā)癥、低死亡率和復發(fā)率的方向發(fā)展并完善。

4膀胱癌

膀胱癌（bladdercancer）是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高、復發(fā)率高。超聲內(nèi)鏡技術(shù)已普遍應用于消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病的診治，膀胱作為空腔器官與胃腸道解剖結(jié)構(gòu)相似，因此理論上超聲內(nèi)鏡在膀胱疾病的診斷和治療中應有一定的優(yōu)勢。“超聲膀胱軟鏡”是將電子膀胱軟鏡與腔內(nèi)超聲技術(shù)相結(jié)合，通過改變超聲探頭與病灶之間的相對位置和距離，以及調(diào)整探頭的頻率從而獲得更精確的腫瘤浸潤深度及范圍。Sharma等［31］具體描述了如何應用EUS對膀胱腫瘤進行成像，但目前關(guān)于EUS對膀胱癌分期的進一步研究僅有少數(shù)文獻報道。楊立軍等［32］在評價術(shù)前CT掃描與EUS對膀胱癌T分期的研究得出：對于早期膀胱癌，EUS檢查對膀胱癌術(shù)前分期的判斷優(yōu)于CT掃描；二者聯(lián)合應用可明顯提高術(shù)前膀胱癌T分期判斷的準確率。隨著技術(shù)的改進成熟，EUS有望成為膀胱占位性病變的一種新的診斷工具。綜上所述，超聲內(nèi)鏡對于上消化道隆起性病變診斷的準確率較高，敏感性和特異性均＞90％，因而眾多學者認為EUS是診斷上消化道外壓性病變最有效的方法。EUS診斷膽總管結(jié)石的療效確切，值得在臨床上推廣，并且有望在其他疾病診治中帶來突破，對腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)治療方法的選擇具有重要的指導作用。

作者：王文慧 于韜 單位：