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1對象與方法

1.1研究對象采用整群隨機抽樣,于2014年1—3月，抽取深圳市4所三級甲等醫(yī)院205名ICU護士進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）連續(xù)從事ICU護理工作滿1年及1年以上的注冊護士；（2）知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：護理管理者、行政班人員；實習(xí)及進修護士；1年內(nèi)累計學(xué)習(xí)、進修、休假等原因不在崗3個月及以上者。

1.2調(diào)查工具包含自行設(shè)計的ICU護士一般人口學(xué)資料問卷，內(nèi)容包括年齡、性別、監(jiān)護室工作年限、工齡、職稱、學(xué)歷、婚姻狀況、用工性質(zhì)8項內(nèi)容，及謝寶國等編制的職業(yè)生涯高原問卷[9]。職業(yè)生涯高原問卷包括層級高原、內(nèi)容高原、中心化高原3個維度。層級高原4個條目、內(nèi)容高原6個條目、中心化高原6個條目,共16個條目,其中12個負性條目，4個正性條目。采用Likert6級計分法，正性條目完全不同意、比較不同意、有點不同意、有點同意、比較同意、完全同意分別賦值1、2、3、4、5、6分，負性條目反向計分。均分≥4分，可以認(rèn)定為出現(xiàn)了職業(yè)高原現(xiàn)象[9]，得分越高，說明職業(yè)高原狀況越嚴(yán)重。該問卷中的層級高原是指個體在當(dāng)前組織中進一步向上晉升的可能性微乎其微的一種狀態(tài)；內(nèi)容高原是指個體不能從當(dāng)前工作中學(xué)到新的知識和技能對當(dāng)前工作產(chǎn)生厭倦；中心化高原指個體在當(dāng)前層級水平上，向組織中心橫向調(diào)動的可能性很小[10]。采取方便抽樣法抽取深圳市三級甲等醫(yī)院92名ICU護士為調(diào)查對象，進行預(yù)調(diào)查。調(diào)查問卷的信效度經(jīng)評定，得出問卷的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.838，結(jié)構(gòu)效度為0.820。具有較好的信度和效度。

1.3調(diào)查方法本次調(diào)查以本研究員為主，由經(jīng)培訓(xùn)后的調(diào)查員協(xié)助問卷調(diào)查工作。應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向研究對象詳細解釋研究意圖、填表細則及每個條目的含義等，并向研究對象承諾資料的保密性和匿名性，問卷由研究者當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷215份，回收有效問卷205份，有效回收率為95.3％。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析將原始數(shù)據(jù)采用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，雙人進行數(shù)據(jù)輸入和查對，運用SPSS17.0進行描述性統(tǒng)計分析、兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析以及多重線性回歸分析。

2結(jié)果

2.1研究對象一般情況205名調(diào)查對象，年齡21~47（29.60±4.61）歲，工齡為1~26（7.85±5.18）年，監(jiān)護室工作年限1~22（6.15±4.51）年。男48名（23.4%），女157名（76.7%）；大專66名（32.2%），本科139名（67.8%）；護士64名（31.2%），護師83名（40.5%），主管護師及以上58名（28.3%）；已婚107名（52.2%），未婚98名（47.8%）；正式員工84名（41%），聘用員工121名（59%）。

2.2深圳市ICU護士職業(yè)高原總體及各維度得分調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市ICU護士職業(yè)高原總體得分（3.76±0.74）分，層級高原維度得分為（4.26±0.97）分，中心化高原維度得分為（3.97±0.94）分，內(nèi)容高原維度得分為（3.22±0.99）分。

2.3深圳市ICU護士職業(yè)高原及各維度得分在不同人口特征之間的比較結(jié)果見表1。由表1的兩獨立樣本t檢驗結(jié)果可知，不同性別ICU護士職業(yè)高原得分僅在中心化高原維度存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），即男性ICU護士中心化高原維度的得分高于女性護士；已婚狀態(tài)和未婚狀態(tài)的ICU護士職業(yè)高原得分同樣僅有中心化高原維度存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），即未婚的ICU護士中心化高原維度得分高于已婚護士；不同用工性質(zhì)的ICU護士職業(yè)高原得分在中心化高原、內(nèi)容高原維度上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），即聘用護士中心化高原維度得分>4分，遠高于正式在編護士，處于職業(yè)高原狀態(tài)，但其內(nèi)容高原維度的得分卻低于正式在編護士；不同學(xué)歷層次的ICU護士，職業(yè)高原總體及職業(yè)高原各維度的得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），即大專和本科學(xué)歷的ICU護士職業(yè)高原及職業(yè)高原各個維度的得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由表1的單因素方差分析結(jié)果可知，不同職稱的ICU護士職業(yè)高原得分在職業(yè)高原總體及中心化高原、內(nèi)容高原維度存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），即職業(yè)高原總體和中心化高原維度，護師職稱的ICU護士得分高于護士職稱和主管護師及以上職稱，而內(nèi)容高原維度，隨著ICU護士職稱的上升，內(nèi)容高原得分也出現(xiàn)了相應(yīng)的升高。

2.4年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限與ICU護士職業(yè)高原的相關(guān)性分析對于年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限3個連續(xù)人口統(tǒng)計學(xué)變量，采用相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。由表2的相關(guān)性分析結(jié)果可知，人口統(tǒng)計學(xué)變量中的年齡與內(nèi)容高原（P<0.01）、職業(yè)高原（P<0.05）相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義；工齡與中心化高原（P<0.05）、內(nèi)容高原（P<0.01）相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義；監(jiān)護室工作年限又與中心化高原、內(nèi)容高原相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。但年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限與層級高原維度相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。以上結(jié)果表明年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限與職業(yè)高原總體以及中心化高原、內(nèi)容高原維度之間存在密切的關(guān)系，可以納入多重線性回歸方程，進行進一步分析。

2.5人口統(tǒng)計學(xué)變量對ICU護士職業(yè)高原的影響多重線性回歸分析分別以職業(yè)高原總體及各維度得分為因變量，年齡、工齡、監(jiān)護室工作年限、性別、學(xué)歷、職稱、婚姻、用工性質(zhì)為自變量，自變量賦值方法：大專為1，本科為2；職稱中護士為1，護師為2，主管護師及以上為3；男性為1，女性為2；已婚為1，未婚為2；正式為1，聘用為2，進行多重線性回歸分析，其中以調(diào)查對象的一般人口學(xué)資料為自變量，層級高原維度為因變量，進行多重線性回歸分析的結(jié)果顯示F=1.339，P=0.219，按照0.05的檢驗水準(zhǔn)，不能拒絕H0，因此認(rèn)為所建立的多重線性回歸方程沒有意義，調(diào)查對象的一般人口統(tǒng)計學(xué)變量不足以影響層級高原維度的得分。其他結(jié)果見表3。由表3可見，人口統(tǒng)計學(xué)變量中年齡、婚姻、職稱、監(jiān)護室工作年限對職業(yè)高原及其中心化高原、內(nèi)容高原維度的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，性別、用工性質(zhì)、職稱、工齡未進入方程，對職業(yè)高原及其維度的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。具體結(jié)果為職稱、婚姻、年齡、監(jiān)護室工作年限與中心化高原具有線性回歸關(guān)系，中心化高原與職稱、年齡呈正相關(guān)，與婚姻和監(jiān)護室工作年限呈負相關(guān)；婚姻、年齡與內(nèi)容高原具有線性回歸關(guān)系，內(nèi)容高原與年齡呈正相關(guān)，與婚姻呈負相關(guān)；職稱、婚姻、年齡均與職業(yè)高原總體具有線性回歸關(guān)系，職業(yè)高原與職稱、年齡呈正相關(guān)，與婚姻呈負相關(guān)。

3討論

3.1深圳市三級甲等醫(yī)院ICU護士職業(yè)高原現(xiàn)狀分析調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市4所三級甲等醫(yī)院的ICU護士整體處于職業(yè)高原的潛高原狀態(tài),其中層級高原維度得分最高,高于4分，進入職業(yè)高原。對于這個結(jié)果，筆者認(rèn)為，這可能與ICU護士普遍認(rèn)為目前職業(yè)生涯的垂直流動可能性小有關(guān)。這種垂直流動，在我國護理行業(yè)大環(huán)境中看來，主要包含了行政管理職務(wù)上的晉升和技術(shù)路徑中的上升兩條途徑。從護理管理模式來看，護理行政管理路徑以直線式結(jié)構(gòu)為主，技術(shù)路徑以金字塔式結(jié)構(gòu)為主，這兩種垂直晉升路徑中，越是向上護理管理崗位和技術(shù)職稱名額越是有限，正是這種局限，令得護理人員的垂直發(fā)展存在瓶頸，因此層級高原得分高。內(nèi)容高原維度得分最低,表明ICU護士在重癥護理專業(yè)知識和業(yè)務(wù)技能方面有機會得到充實，能夠保持較好學(xué)習(xí)態(tài)勢。原因可能與ICU護理工作內(nèi)容有關(guān)，首先重癥醫(yī)學(xué)本身是一門專業(yè)性很強的學(xué)科，擁有先進、復(fù)雜的診斷、治療、監(jiān)護設(shè)備與監(jiān)護技術(shù)，隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷更新和發(fā)展，ICU護理工作內(nèi)容不斷豐富、專業(yè)知識更新速度快，工作職能不斷擴展，專科護理工作內(nèi)涵不斷延伸，為ICU護士新知識、技能的獲取提供了廣闊的空間，因此內(nèi)容高原維度的得分最低。由此，筆者認(rèn)為護理管理者可以把握ICU的專業(yè)優(yōu)勢，積極協(xié)助護士充實專業(yè)知識，開闊視野，以延遲ICU護士內(nèi)容高原的產(chǎn)生。

3.2人口統(tǒng)計學(xué)變量對職業(yè)高原及其各維度的影響

3.2.1年齡對職業(yè)高原的影響本研究中多重線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡對職業(yè)高原總體、內(nèi)容高原、中心化高原維度均有影響，呈正相關(guān)，對層級高原維度無顯著影響。究其原因可能為，ICU護士年齡適宜在22~35歲，因該年齡段者精力充沛，反應(yīng)敏捷，又有一定的臨床經(jīng)驗，工作熱情高，有足夠能力及精力學(xué)習(xí)新的知識和技能，擁有強烈的競爭意識和發(fā)展意愿，發(fā)展?jié)摿Υ螅葬t(yī)院、科室更傾向于提拔年輕護士，相比于年輕的護士，隨著年齡的增長ICU護士體力、精力均出現(xiàn)下降趨勢，在完成日常高強度三班倒的工作之余很難保持足夠的精力繼續(xù)進行學(xué)習(xí)、科研、教學(xué)、管理等工作。其次，隨著年齡的增長護士們的工作經(jīng)驗不斷得到豐富，知識累積也相應(yīng)的增加，再提高的空間較小，如果科室以及醫(yī)院不能或者很少提供更廣闊的學(xué)習(xí)機會和交流平臺，其對新知識技能獲取的難度必然增加，因而隨著年齡的增長，其對內(nèi)容高原的感知也很可能愈加的明顯。年齡愈見增長，護士們的體力、精力受到影響，工作熱情也在慢慢減退，學(xué)習(xí)積極性和動力不夠，對新事物接受、創(chuàng)新和應(yīng)變能力也會相應(yīng)變差，能力提升相應(yīng)的也會受到限制，形成了惡性循環(huán)，加之組織核心位置需要的人員數(shù)量有限，其在組織中橫向流動的機會也會越來越小，感知中心化高原也就難以避免。但是對于層級高原來講，因為醫(yī)院的組織管理、晉升模式的限制，年齡的影響因素表現(xiàn)的并不那么顯著。

3.2.2婚姻對職業(yè)高原的影響本研究兩獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，已婚和未婚ICU護士中心化高原維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），未婚者高于已婚者，即未婚護士相對已婚的護士，知覺到在當(dāng)前層級水平上，向組織中心橫向流動更加困難。同時回歸分析也顯示，職業(yè)高原總體、中心化高原、內(nèi)容高原維度均與婚姻負相關(guān)（P<0.01），可見婚姻對于職業(yè)高原總體以及中心化高原、內(nèi)容高原的得分有顯著影響。結(jié)合ICU護士的職業(yè)背景分析，筆者認(rèn)為，工作的性質(zhì)和特點，決定了ICU是工作壓力最高的科室之一加之深圳是個“移民”城市，護士人群中外來人口的比例相對較大，未婚護士身在異鄉(xiāng)，家庭支持力度不足，生活中需要獨自處理諸多瑣事，工作中又只能獨自面對監(jiān)護室工作的各項壓力，更易于感知職業(yè)高原。且未婚在一線城市又同時意味著不穩(wěn)定，生活或者職業(yè)上的變化較多，流動性較大，相比之下，已婚護士的家庭社會支持系統(tǒng)更加完善，生活狀態(tài)更加穩(wěn)定更容易得到組織的信任，比較易于流向組織核心。另外有研究認(rèn)為，進入婚姻的女性對工作和職業(yè)的投入降低，母親角色成為生活的重心，形成“看重家庭弱化工作”的狀態(tài)，本研究調(diào)查中女性占76.6%，處于此狀態(tài)的已婚女護士很可能在職業(yè)高原總體、中心化高原、內(nèi)容高原維度上的感知也出現(xiàn)了相應(yīng)的弱化。

3.2.3職稱對職業(yè)高原的影響表1單因素分析結(jié)果顯示，在職業(yè)高原總體和中心化高原維度，護師職稱的ICU護士得分高于護士和主管護師及以上職稱，說明對于處于初級護師職的ICU護士來講，因組織核心位置有限，且多被更高職稱者占據(jù)，移動可能出現(xiàn)了停滯。同時能夠改變這種停滯所需準(zhǔn)備中的向更高一級職稱晉升，因為要求的條件更高，職稱晉升難度越來越大，更加加重了護師職稱護士的中心化高原感知。內(nèi)容高原維度得分顯示，隨著職稱的上升高原得分增加，說明職稱對于ICU護士知覺內(nèi)容高原有顯著影響。職稱越高，所能獲得的新知識、新技術(shù)越少，容易對當(dāng)前的工作產(chǎn)生厭倦。但是經(jīng)過多重線性回歸分析，職稱在內(nèi)容高原維度未進入方程，究其原因，可能因為與其他影響因素相比，職稱對內(nèi)容高原維度的影響不明顯，而被其他因素所取代。

3.2.4監(jiān)護室工作年限對職業(yè)高原的影響表3顯示，經(jīng)回歸分析，監(jiān)護室工作年限只在中心化高原維度進入了方程，并對中心化高原產(chǎn)生負向影響，這說明隨著在監(jiān)護室工作時間的增加，ICU護士的專業(yè)知識技能逐漸完善，工作能力不斷增強，綜合素質(zhì)得到提高。這就意味著隨著監(jiān)護室工作年限的累積ICU護士得以具備更強的實力向組織核心靠攏。究其原因，ICU是一個專業(yè)性強的科室，監(jiān)護室工作年限長是ICU護士理論豐富、專業(yè)能力過硬的有力保證，利于護理人員向組織中心移動。

3.3對策針對本次調(diào)查結(jié)果，弱化年齡、職稱對ICU護士職業(yè)高原的消極影響，發(fā)揮監(jiān)護室工作年限、婚姻對職業(yè)高原的積極作用，提出以下對策。

3.3.1組織方面

3.3.1.1優(yōu)化人力資源配置通過招聘新護士、接受其他科室護士輪轉(zhuǎn)、增加護工等途徑，改善ICU護士不足現(xiàn)狀，努力實現(xiàn)（3~4）∶1的護理人員與床位比，減少護士工作量，保證休息時間，以利于自我充電，減輕護士身體和精神上的壓力，緩解年齡帶來的不利影響。

3.3.1.2規(guī)范層級管理，增加核心職位的設(shè)置根據(jù)《護理工作管理規(guī)范》按層級給予護士工作權(quán)限和待遇，履行崗位職責(zé)和工作任務(wù)，增加技術(shù)途徑上升空間；推行組長帶班制，設(shè)置帶班組長職位，采取公平的競爭機制，鼓勵符合競聘條件者競爭上崗，喚起護士適度的危機感和提升ICU專業(yè)成長的緊迫感，為護士提供更多的機會和途徑向組織中心流動以緩解職稱對ICU護士中心化高原的影響。

3.3.1.3完善培訓(xùn)體系，加強崗位輪換加強ICU專科護士培訓(xùn)及各種ICU專職護士培訓(xùn)，如儀器設(shè)備專職護士、呼吸機治療專職護士、造口護士、PICC專職護士、營養(yǎng)護士、臨床帶教老師等，使ICU護士在不同的專職領(lǐng)域中成為專家，在新的角色中找到挑戰(zhàn)性，體驗到工作的成就感，有利于減輕內(nèi)容高原和中心化高原的消極作用，更大的發(fā)揮監(jiān)護室工作年限對中心化高原的有利影響；采取護士輪崗制，避免長期固定某一職位主觀上產(chǎn)生倦怠或客觀上不公平的狀況發(fā)生，同時崗位的輪換更加利于護理技能的全面發(fā)展和提升。

3.3.1.4幫助護士做好職業(yè)規(guī)劃鼓勵I(lǐng)CU護士進修學(xué)習(xí)、參與科研和撰寫論文，鼓勵晉升職稱，支持在職提升學(xué)歷。護理管理者協(xié)助ICU護士評估目前狀況，設(shè)計個性的職業(yè)規(guī)劃，在職業(yè)發(fā)展中明確目標(biāo)，變被動為主動，以克服職業(yè)高原的消極影響。

3.3.1.5注重科室文化重視婚姻對職業(yè)高原的負向影響，積極組織聯(lián)誼活動創(chuàng)造安全有益的社交機會；倡導(dǎo)溫暖和諧的科室文化，營造家的氛圍，對未婚護士給予生活工作等各個方面的支持，協(xié)助其減輕壓力，鼓勵已婚護士分享經(jīng)營幸福婚姻的經(jīng)驗；由于ICU科室環(huán)境封閉，鼓勵I(lǐng)CU護士業(yè)余時間走出工作，體驗世界，加強與外界的溝通，舒緩心情，緩解壓力。

3.3.2個人方面鼓勵和引導(dǎo)護士以正確平和的心態(tài)面對職業(yè)高原這一現(xiàn)實，認(rèn)識到它是職業(yè)生涯過程中的某個階段而非事業(yè)的終止；注意休息，關(guān)注健康，適度鍛煉，降低年齡和工作壓力對身體和精力的影響，同時適當(dāng)調(diào)整職業(yè)目標(biāo)，減輕年齡造成的失落感和緊迫感；確立正確的晉升目標(biāo)，加強專業(yè)理論的學(xué)習(xí)和技能的提升，積極面對職稱晉升；豐富業(yè)余愛好，注意緩解壓力，建立積極有效的社會支持系統(tǒng)。本研究不足之處，因多重線性回歸方程決定系數(shù)較低，其他方面對職業(yè)高原及其各維度的影響還需要進一步探討。

作者：付俊英李亞潔單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院臨床護理教研室北京大學(xué)深圳醫(yī)院重癥監(jiān)護室