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《學術論壇雜志》2015年第五期

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的現(xiàn)狀和存在的問題

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理現(xiàn)狀1.基金管理機制初步形成，管理制度逐步完善目前，我國已經(jīng)建立起比較完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理機制，并且對管理制度進行了規(guī)范。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與方比較多，但以政府為引導，政府負責組織農(nóng)民參與，并且對基金進行管理，基金收入和支出進行合理的管理。國務院辦公廳在2004年專門頒布一份文件，對基金的管理提出了具體的要求。無論是在基金管理原則、管理方式、管理主體、基金的收支等方面，這份文件都作了詳細的規(guī)定。后來在基金運作過程中出現(xiàn)一些問題，國家也出臺了部分文件進行了修正。因此，總體來看，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理機制初步形成，管理制度逐步完善。2.基金監(jiān)管初步到位，醫(yī)療工作運行正常針對醫(yī)療機構多名目收費、服務不到位、濫檢查、濫用藥、小病大治、開大處方等現(xiàn)象，合作醫(yī)療管理部門制訂了管理細則，加強監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)違規(guī)的行為按照相關管理規(guī)定給予經(jīng)濟和行政處罰。在實際操作過程中，經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)療和基金運作的問題，這就需要加強監(jiān)管，制訂明確的監(jiān)督規(guī)劃，在監(jiān)督時間、方式、監(jiān)督主體和違約責任上作出明確規(guī)定。同時，在監(jiān)督檢查的方式上，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理也引入審計機制，做到帳、錢、物等相對應。通過一段時間的管理和處罰，這種現(xiàn)象從表面上得到了一定的改善，病歷書寫和服務到位率得到了一定的提高。通過以上一系列最原始、最直接的監(jiān)管，教育醫(yī)院管理者和醫(yī)務工作人員規(guī)范服務行為，從一定程度上治理了醫(yī)療行業(yè)的亂象[4]。3.構建基金網(wǎng)絡平臺，信息化建設基本形成合作醫(yī)療在啟動之初就高起點地抓好信息化建設，利用先進網(wǎng)絡平臺，對參合、住院和門診補償管理的信息全部在電腦網(wǎng)絡上處理，參合農(nóng)民在定點醫(yī)院住院、出院時可以即時辦理補償，相關信息可以通過網(wǎng)絡即時反饋至合管辦，一方面做到快捷、準確服務；另一方面便于統(tǒng)計和監(jiān)測分析，為監(jiān)管工作提供了科技平臺。

（二）存在的問題1.部分地區(qū)新農(nóng)合基金運行不規(guī)范、不合理、不透明在基金的保險過程中，由于規(guī)定一定的費用門檻，造成費用的瞞報和多報行為，因為很多疾病也許只需要門診就可以治療，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金對參合農(nóng)民進行補償時計算補償費的起點，在起付線以上的費用才按比例報銷，而在起點以下的費用則由參合農(nóng)民自己支付。農(nóng)民希望通過報銷減少自付比例，而醫(yī)院醫(yī)生為增加收入也會多開藥品，甚至部分醫(yī)院為套取新農(nóng)合資金而故意增加報銷人數(shù)和報銷金額等。另外，醫(yī)生為了創(chuàng)收，會增加很多可有可無的檢查，這都增加了醫(yī)療費用支出，影響了新農(nóng)合資金的使用效率。2.基金監(jiān)督不到位，缺乏法律依據(jù)基金審批的過程也就是基金運行的過程，因此就存在一個基金在運行過程中監(jiān)督它是否符合國家新農(nóng)合的政策的問題。合作醫(yī)療基金每年都在增長，對一個縣域來說，算是一個較大規(guī)模的基金，它所負擔的人群也是最廣的，需要解決的問題也很多，往往有人把它比作“唐僧肉”。就合作醫(yī)療本身政策要求實現(xiàn)的目標而言，壓力就非常大，因為政策優(yōu)惠程度的不斷提高，農(nóng)民的健康和保障意識不斷增強，需求量呈爆發(fā)式增長。由于目前國家財政對醫(yī)療投入不足，各個醫(yī)院為謀求自身的發(fā)展，在審批過程中的初審階段（都是由定點醫(yī)療機構自身對醫(yī)院所花費用進行統(tǒng)計和審核），醫(yī)院專干不專，監(jiān)督不力，本身是醫(yī)院內(nèi)部的人，拿醫(yī)院的工資，做合作醫(yī)療的事，存在“一家人管一家人”的現(xiàn)象，無法進行自身監(jiān)督，又沒有第三方介入或把關，公信力弱，很難避免或消除夸大數(shù)據(jù)的可能性，會有虛假上報所需基金數(shù)目的情況發(fā)生，因此定點醫(yī)療機構依靠合作醫(yī)療的政策大力創(chuàng)收。而另一方面涉及區(qū)域內(nèi)合作醫(yī)療范圍之外的其他健康社會問題，因為當?shù)刎斄Σ蛔?，也在有意識地想打合作醫(yī)療的“擦邊球”。所以，如何加強監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用，迫在眉捷。在基金獲取審批的過程中，不僅難以監(jiān)督醫(yī)院是否違規(guī)做事，是否以身作則，頻繁的人事變動也給監(jiān)督工作帶來不便。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管專干變動頻繁，工作銜接不夠，業(yè)務能力不精，也不利于宣傳和資金監(jiān)督等工作的開展。同時，目前基金監(jiān)管缺乏法律依據(jù)。隨著新農(nóng)合工作的全面推進，新農(nóng)合基金總量逐年增加，監(jiān)管工作日趨繁重，合管辦機構性質(zhì)致使在監(jiān)管處罰上處于相當被動局面，沒有執(zhí)法資格和權力，發(fā)現(xiàn)問題只能是核減補償資金而不能從法律層面上對違規(guī)人員和事件作出處罰措施，不利于新農(nóng)合工作的持續(xù)健康發(fā)展。所以應盡快出臺新農(nóng)合監(jiān)管及違規(guī)處罰等相關法律法規(guī)，為監(jiān)管工作提供法律依據(jù)。3.基金管理手段落后，專業(yè)化程度低農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)藥費報銷是一項較繁雜的具體工作，很多地方主要還是靠手工操作，工作量大，效率低，人為因素較多。同時許多地方辦公場所欠缺，票據(jù)管理混亂，并且大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有專門的農(nóng)合辦公場所，一般和財政所設置在一起，票據(jù)整理混亂。因此容易造成參合信息不準，參合信息錄入不規(guī)范、不完整，錯登、漏登現(xiàn)象還相當普遍，給參合農(nóng)民辦理報銷補償手續(xù)帶來諸多不便。

二、完善我國農(nóng)村新型醫(yī)療基金管理的建議

（一）完善新籌資機制政府的重視和支持是建立農(nóng)村醫(yī)療保障的根本和前提。自從新農(nóng)合實施以來，國家要求各級財政多次提高補助金額，2011年從年120元增加到200元，2012年增加到240元，2013年為280元，2014年提高到320元。個人繳費比例也有一定程度的增加，從而大幅提高農(nóng)民治療報銷的金額，降低了農(nóng)民負擔。但補助標準還是偏低的，隨著財政收入的增加，國家應該進一步提高財政補助金額。同時要加大合作醫(yī)療的宣傳力度，使農(nóng)民、社會組織或團體和企業(yè)了解到政府政策，讓市場“第三只手”也加入到籌集醫(yī)療基金的隊伍當中，政府同時也可以對第三部門建立獎勵激勵機制，通過一些政策優(yōu)惠盡可能調(diào)動一切可以調(diào)動的社會力量。

（二）規(guī)范基金運行過程新農(nóng)合基金的收支一直存在較大問題，應該逐步規(guī)范資金的運行，實施基金的專戶管理，在收支兩條線的基礎上進一步規(guī)范支出行為。加大對醫(yī)院的檢查力度，增加常規(guī)檢查和臨時抽查，提高醫(yī)生的職業(yè)道德水平，降低資金的不規(guī)范運行，提高基金的運作效率。對次均費用超標的定點醫(yī)院要進行整改。另外，對出現(xiàn)弄虛作假如冒名頂替住院、醫(yī)患合謀的定點醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門可予以警告或按合同規(guī)定的基金數(shù)的二至三倍進行處罰，屢教不改者可以取消其定點醫(yī)療機構的資格。當然，也要對合理控制醫(yī)療基金的醫(yī)院予以相應的獎勵和表彰，讓農(nóng)合基金真正地用到實處，為民所用，使各級醫(yī)療定點醫(yī)院走上規(guī)范的軌道。

（三）建立健全監(jiān)督體系為了使基金審批運行過程正常規(guī)范運行，亟待成立新農(nóng)合監(jiān)督委員會，并要形成以新農(nóng)合監(jiān)督委員會監(jiān)管為主，內(nèi)部監(jiān)督、審計監(jiān)督以及社會監(jiān)督有機結合的基金監(jiān)管體系。因此，要從以下幾個主體進行監(jiān)督：1.發(fā)揮新農(nóng)合監(jiān)督委員會的權威為方便對新農(nóng)合資金的管理，各地都成立了新農(nóng)合監(jiān)督委員會，部分程度上降低了基金運行風險。但是從實際情況來看，新農(nóng)合監(jiān)督委員會并沒有有效地保障基金運行安全。主要是由于新農(nóng)合監(jiān)督委員會缺乏權威性，表現(xiàn)在：（1）人員組成上由各部門負責人為主，部門之間缺乏必要的監(jiān)督，缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督以及社會媒體的參與。（2）監(jiān)督方式上，以行政式的抽查為主，缺乏必要的監(jiān)督技術和手段。新農(nóng)合資金管理出現(xiàn)問題一般都是由于媒體的公布而被社會所認知，新農(nóng)合監(jiān)督委員會發(fā)現(xiàn)的問題較少。（3）對問題的處理上缺乏權威。新農(nóng)合監(jiān)督委員會應該具有責任追究權利，對違反規(guī)定的機構和個人加大追究法律責任的力度。對違反規(guī)定的地區(qū)減少上級政府部門的補助金額，由地方政府承擔。2.加大合管辦及其下屬機構的檢查力度農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構及其下設的辦事機構，要定期對縣鄉(xiāng)合作醫(yī)療定點醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務行為進行檢查、監(jiān)督，包括處方、病歷、合理檢查、合理用藥、醫(yī)療收費等。對嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療管理規(guī)定并作出突出成績的給予表彰獎勵，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要及時提出整改意見、限期整改，對嚴重違法違紀行為要根據(jù)有關規(guī)定嚴肅查處。組織專家定期或不定期對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為進行現(xiàn)場督查指導，減少不嚴把入、出院關的發(fā)生率，以及不合理用藥、不合理檢查、不合理用材、不合理收費的“4個不合理”現(xiàn)象。同時通過走訪農(nóng)戶和電話回訪病人，對定點醫(yī)療機構的服務質(zhì)量進行跟蹤調(diào)查和暗訪，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以促進醫(yī)療機構的行為規(guī)范化。3.加強審計部門對醫(yī)療工作的監(jiān)督力度一是審計部門要加強對基金運行狀況實行監(jiān)督，把每年一審轉換成每月或每季度對合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計和核查。認真核查票據(jù)和賬單，了解每筆基金的來龍去脈，每半年一次進行新農(nóng)合基金專項審計，確保專款專用，并定期向外部公開審計結果，以增加資金使用的透明度，確保資金安全。二是審計部門更要加強垂直監(jiān)管，定期派人到醫(yī)院檢查病人在床情況、檢查合管辦基金管理情況，防止弄虛作假情況發(fā)生。三是審計部門和衛(wèi)生管理部門應聯(lián)合建立對統(tǒng)籌地區(qū)財政和衛(wèi)生機構職責完成狀況的考評機制，督促新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構履行各自職責。

（四）提高社會組織或個人的參與度衛(wèi)生行政部門或合管辦設立監(jiān)督舉報電話和意見箱，并向社會公開，鼓勵廣大農(nóng)民和社會各界對新農(nóng)合違規(guī)行為進行監(jiān)督。基金信息化管理也應落到實處，在網(wǎng)上同步更新參合、住院和門診補償管理的信息，增加公信力和透明度，讓社會各界監(jiān)督審查。同時，把新農(nóng)合基金運行的各項工作讓渡給新農(nóng)合社會監(jiān)督員———參合農(nóng)民代表來進行監(jiān)督。另外，更應該增加新聞媒體的監(jiān)督作用，為新聞媒體的監(jiān)督創(chuàng)造各種有利條件，主動接受媒體監(jiān)督，對出現(xiàn)的問題不姑息不隱瞞，提高基金管理的公信力，唯有如此才能提高基金管理的透明度，讓社會各界放心和安心。

（五）規(guī)范主管部門職責和行為對于新合作醫(yī)療基金的運用和管理，要從法律層面上進行監(jiān)管和處理。目前某些定點醫(yī)療機構違規(guī)操作后，僅僅是依靠衛(wèi)生行政主管部門制定的相關政策進行處罰，將定點醫(yī)院超額違規(guī)使用的基金收回，情節(jié)嚴重者，對醫(yī)院院長和相關負責人革職或調(diào)離衛(wèi)生崗位并處罰一定數(shù)額的罰金。從中可以看出，整個處罰措施簡便籠統(tǒng)，沒有具體問題具體分析，并且由衛(wèi)生主管部門制定相關政策，不具有法律效力，沒有搜集社會其他部門和公眾的意見，對違規(guī)醫(yī)院怎樣進行處罰，處罰力度怎樣，怎樣評判情節(jié)的輕重以及根據(jù)情節(jié)輕重給予什么程度的罰金或行政處分都沒有一個明確的規(guī)定，容易造成決策不合理不科學的現(xiàn)象發(fā)生。另外，整個政策的制定過程，全由主管部門———衛(wèi)生局獨家制定，缺乏外界監(jiān)督，制定過程是否程序化、透明化都不得而知，因此可能會出現(xiàn)“一言堂”的現(xiàn)象，極易造成處罰不公或包庇的情況發(fā)生。因此，國家和政府不僅要把對新農(nóng)合醫(yī)療基金的運行管理納入立法，從法律上制定相關政策，而且要從法理上規(guī)定政策制定者的相關權限，增強法律威懾力，使實行的政策具有法律效力，政策的制定公正合理，讓定點機構不敢亂來。其次，為使政策更加科學化、專業(yè)化、公正化，可以聘請專家團隊對定點醫(yī)院的業(yè)務情況、醫(yī)療水平、設備技術、藥品價格等基本情況以及他們歷年申請審批的基金費用進行審核和評估，以便根據(jù)實際情況來判斷定點醫(yī)院的基金申請是否有夸大嫌疑，也使對某些違規(guī)醫(yī)院的處罰更加合理公正。為了讓整個醫(yī)療政策更加合理化、公正化、透明化，還可以邀請參合農(nóng)民參與到制定政策的過程中，充分發(fā)揮好他們的知情權和決策權。

作者：梁琳 單位：同濟大學經(jīng)濟與管理學院博士研究生