本站小編為你精心準(zhǔn)備了醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理思考參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要:

目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機(jī)分為對照組和路徑組進(jìn)行回收、整理、編碼、質(zhì)控，比較兩組病案的終末質(zhì)量。結(jié)果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫(yī)院病案的終末管理質(zhì)量。結(jié)論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，可以提高病案的終末質(zhì)量管理從而提高醫(yī)院的全面質(zhì)量管理。

關(guān)鍵詞:

臨床路徑；病案管理；質(zhì)量控制

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的情況下，良好的病案質(zhì)量也是醫(yī)院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質(zhì)量，使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值和法律價值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和管理工具，其具體的實施過程在病案中都有體現(xiàn)[2]。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫(yī)院病案室將CP應(yīng)用于終末病案質(zhì)量管理控制中，對病案終末質(zhì)量實行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理，有效提高病案終末管理質(zhì)量，效果顯著。

1資料與方法

1.1資料來源：收集醫(yī)院病案室2014年科內(nèi)質(zhì)控病案終末質(zhì)量登記情況，逐項核對分析，資料真實準(zhǔn)確。

1.2研究方法：采用回顧性調(diào)查方法，將2014年全院10個科室的歸檔病案分成兩組進(jìn)行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進(jìn)行管理，對照組仍沿用傳統(tǒng)病案管理法，兩組病案的數(shù)量、手術(shù)例數(shù)基本相同，兩組病案人員的學(xué)歷、職稱也基本相同，無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。傳統(tǒng)病案管理法主要是按日常工作習(xí)慣，憑記憶印象對歸檔病案進(jìn)行管理（流程為病案回收→整理→裝訂→編碼→錄入→質(zhì)控→上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護(hù)理記錄、各種證明資料和輔助檢查報告單等，相關(guān)資料在路徑表中都有詳細(xì)標(biāo)明，回收時要逐項雙人核對，主要核對病案有無漏項和各種醫(yī)技檢查是否存在有醫(yī)囑及收費而無相應(yīng)的報告，病房和病案負(fù)責(zé)人均在病案管理路徑表上簽名確認(rèn)并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》出院后病案裝訂順序設(shè)計）進(jìn)行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍(lán)色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區(qū)別，并在封面顯著位置寫上病案號和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據(jù)ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類方法，將病案首頁中的各項診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質(zhì)控組科控：質(zhì)控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進(jìn)行科控評分并排序上架。路徑中每個人都要對終末病案形成的過程負(fù)責(zé)，完成本路徑工作后要簽名確認(rèn)，并檢查前一路徑環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，確保路徑流程通暢。

1.3評分標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和《醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊（2011版）》并結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定《××中醫(yī)院病案終末管理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》：⑴病案完整無漏項，占50分。⑵疾病分類和手術(shù)操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項醫(yī)技報告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項滿分為100分，科內(nèi)病案終末質(zhì)量評分>90分為甲級，80~90分為乙級，<80分為不合格。

2結(jié)果

2.1路徑組與對照組兩組在病案數(shù)量、手術(shù)例數(shù)、病案人員學(xué)歷、職稱的差異無統(tǒng)計學(xué)意義情況下，路徑組病案終末質(zhì)量甲級率比對照組高17%，經(jīng)卡方檢驗,χ2=544.8681,P<0.001,有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2路徑組與對照組輔助檢查報告缺項、病案資料排序錯誤的情況大幅度減少，經(jīng)卡方檢驗,χ2=22.63825,P<0.001,有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3討論

臨床路徑病案管理法實現(xiàn)了基層醫(yī)院終末病案管理的程序化、制度化和標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計劃有章可循，增強(qiáng)了終末病案管理的系統(tǒng)性，避免病案出現(xiàn)錯、缺、漏項，確保了病案的終末質(zhì)量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規(guī)范化。路徑組回收時根據(jù)路徑表內(nèi)容執(zhí)行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續(xù)，發(fā)現(xiàn)問題第一時間與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環(huán)互動工作關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)問題、修正問題，提高工作效率，節(jié)省人力物力[3]。同時，回收時雙人核對使責(zé)任分明，保證病案能及時、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報告缺項而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個環(huán)節(jié)都細(xì)化并有章可循，每一路徑環(huán)節(jié)完成后都要簽名確認(rèn)，落實崗位責(zé)任制，增強(qiáng)病案人員的責(zé)任感和質(zhì)量意識，在整理和裝訂時會加倍認(rèn)真對待，保證終末病案的整理質(zhì)量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化。路徑組責(zé)任明確，編碼員會認(rèn)真遵守編碼的每一步驟，力求每個編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質(zhì)控正規(guī)化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責(zé)任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發(fā)生，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的主體作用。

4結(jié)論

在病案管理中，要不斷探索和改變病案質(zhì)量管理的模式，一成不變的管理模式是不會提高病案質(zhì)量的，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在[4]。病案終末質(zhì)量控制指標(biāo)、方法、標(biāo)準(zhǔn)、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進(jìn)和帶動了科室質(zhì)量意識的提高[5]。通過科學(xué)的管理方法，為病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理模式，增強(qiáng)病案人員的法律意識，提高病案人員的責(zé)任心，提高病案終末管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案終末質(zhì)量控制及分析系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(3):140-141.

[2]孫艷,陳潮,伍強(qiáng),等.臨床路徑病案的質(zhì)量分析[J].中國病案,2013,(3):20-21.

[3]張劍非.10413份機(jī)打病案終末質(zhì)量監(jiān)控[J].中國病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保華,曹穎.環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵[J].中國病案,2011,12(1):28.

[5]劉京.住院病案終末質(zhì)量控制[J].中醫(yī)藥管理雜志,2012,20(10):1021-1022.

作者：梁艷愛 單位：廣東省江門市新會區(qū)中醫(yī)院病案室