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1對象與方法

1．1方法

1．1．1建立護士長績效考核指標體系初稿在查閱大量文獻的基礎(chǔ)上，以績效三維結(jié)構(gòu)理論為基礎(chǔ)，組成專家組論證。專家組6人，包括護理部主任2名、總護士長1名、護士長3名。專家組中位年齡44歲，其中主任護師2名、副主任護師3名、主管護師1名。采用Delphi法和層次分析法，并結(jié)合職務(wù)分析進行護士長績效考核指標的篩選以及指標內(nèi)涵、考核方法、評價分值和權(quán)重的確定，制訂“護士長績效考核指標體系”。

1．1．2初稿的修改向護理管理專家和護士長就初步形成的“護士長績效考核指標體系”廣泛征求意見，從不同角度對考核體系進行評議和修改。護理管理專家和護士長認為該考核體系較全面，涵蓋了護士長工作和考評的各個方面；但也對一些文字表述模糊不清的地方提出了意見?；诟魑蛔o理專家和護士長的了意見，對文字表述不清的地方進行修改和調(diào)整。

1．1．3考核體系的試點選取3個科室的護士長連續(xù)3個月進行試點考核。試點科室為某三級甲等醫(yī)院某分院的3個科室，考核者為該分院的總護士長。選擇該考核科室和考核者的原因為該分院為一個獨立運行的分院，總護士長對護士長的管理和指導(dǎo)涉及護士長工作的各個方面，從而確?？己巳?、真實。每月召開考核反饋會，了解考核者和被考核護士長的意見，對具體的考核內(nèi)容和方法進行修改和調(diào)整。試點過程中，考核者和被考核者提出某些指標的具體考核和計算方法還需進一步細化。同時，考核者和被考核者均提出在考核前應(yīng)進行考核培訓(xùn)，使考核者和被考核者雙方均能明確考核的具體要求和方法，避免在實際考核中因理解不同、標準不一致而造成人為偏差。針對試點情況，對環(huán)節(jié)質(zhì)量、持續(xù)改進率、執(zhí)行力等指標的具體考核和計算方法進行了細化，使其更具操作性。經(jīng)過修改，建立了護士長績效考核指標體系。

1．1．4考核指標的實測階段對某三級甲等醫(yī)院的所有護士長進行考核。首先，對該院的9名片護士長、總護士長及全院護士長進行考核培訓(xùn)，統(tǒng)一考評方法和標準，分別對70名護士長的當月工作進行考核測評。I－1任務(wù)績效的三級指標考核方法主要為關(guān)鍵事件法、現(xiàn)場觀察法、現(xiàn)場抽問等；I－2關(guān)系績效主要測評護士長的領(lǐng)導(dǎo)行為，按360度考核方法［9－10］，測評者包括總護士長、科室主任、醫(yī)生、護士，測評內(nèi)容包含德行垂范、領(lǐng)導(dǎo)魅力、愿景激勵、個性化關(guān)懷等4個維度［11］；I－3適應(yīng)績效的三級指標為論文及科研，按年度護士長的論文科研情況進行評分。所有三級指標均以百分制評分，再按權(quán)重計算得分。所有數(shù)據(jù)均為定量數(shù)據(jù)。

1．1．5考核指標的全面實施階段于2013年1－12月，按本考核體系在某三級甲等醫(yī)院全面實施護士長考核1年。

1．2統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS20．0統(tǒng)計軟件。采用內(nèi)部一致性信度（Cronbachα系數(shù)）進行信度分析，效度分析采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，項目分析包括考核體系的難度分析和區(qū)分度分析（采用相關(guān)系數(shù)法和t檢驗法）［12］。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1信度檢驗本指標體系三級指標的Cronbachα系數(shù)為0．886，3個一級指標的Cronbachα系數(shù)分別為0．855、0．779、0．704。

2．2效度檢驗

2．2．1內(nèi)容效度請6名護理管理專家進行內(nèi)容效度的評定。本指標體系的內(nèi)容效度比（contentvalidityrate，CVR）［13］為0．86。

2．2．2結(jié)構(gòu)效度對一級指標和任務(wù)績效二級指標進行探索性因子分析。3個一級指標的公因子方差貢獻率為52．318％，特征值為1．419，因子負荷估計值見表2；任務(wù)績效二級指標的公因子方差貢獻率為52．724％，特征值為1．395，因子負荷估計值見表3。

2．3項目分析結(jié)果

實測護士長績效考核平均得分為（89．5±4．40）分，最高95．6分，最低83．3分。

2．3．1項目難度分析指標的難度指數(shù)用P表示，難度指數(shù)越大，指標的難度越小。本考核體系三級指標的難度指數(shù)為0．07～0．99，所有指標難度指數(shù)的平均值為0．87?？傮w的難度指數(shù)較適宜，護士長基本能夠做到。難度最大的指標依次為科研0．07、論文0．24、持續(xù)改進0．77、環(huán)節(jié)質(zhì)量0．77。3個一級指標的難度指數(shù)分別為任務(wù)績效0．94、關(guān)系績效0．94、適應(yīng)績效0．17。

2．3．2區(qū)分度分析本研究先采用相關(guān)系數(shù)法進行區(qū)分度分析，本考核體系三級指標的區(qū)分度指數(shù)為0．203～0．836。區(qū)分度指數(shù)較大的指標依次為業(yè)務(wù)講課、護士評價、科室績效考核、持續(xù)改進，區(qū)分度指數(shù)小于0．3的指標為論文、科研。另采用t檢驗法計算區(qū)分度，采用極端分組法對比高分組和低分組每個三級指標的差異，除論文和科研2個指標外，其余指標的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．4全面實施護士長績效考核的效果從表4可見，本績效考核體系在某三級甲等醫(yī)院應(yīng)用1年后，該院的護士長績效考核得分、年度護理質(zhì)量平均分、護士長執(zhí)行力及護士滿意度等均有顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

3討論

3．1護士長績效考核指標體系的評價

3．1．1具有較好的信、效度本研究三級指標的Cronbachα系數(shù)和3個一級指標的Cronbachα系數(shù)均在0．6以上。一般認為，在實證研究中，Cron－bachα系數(shù)達到0．6即可。因此，認為本套指標體系具有較好的信度。本考核體系的內(nèi)容效度CVR得分為0．86，表明具有良好的內(nèi)容效度。探索性因子分析結(jié)果顯示，本考核體系的一級指標、任務(wù)績效二級指標均具有較好的解釋率，在一定程度上表明本套指標體系具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3．1．2難度適宜付亞和等［14］認為，考核指標難度過高或過低均不能最大地發(fā)揮員工的潛能，適宜的難度才能使員工取得更好的績效。本考核體系所有指標難度指數(shù)的平均值為0．87，總體的難度指數(shù)較適宜，護士長基本能夠做到。難度較大的一級指標是適應(yīng)績效，其中科研0．07、論文0．24，表明科研、論文2項適應(yīng)績效對護士長而言是最難的考核指標，也是醫(yī)院在績效考核上進行引導(dǎo)的重點。目前，護士長注重日常工作，而科研、論文較薄弱，作為三級甲等醫(yī)院，這是護士長需提升的重點項目。另外，三級指標中持續(xù)改進（0．77）和環(huán)節(jié)質(zhì)量（0．77）也低于整體考核的難度指數(shù)，表明對護士長而言，持續(xù)改進和環(huán)節(jié)質(zhì)量相對較難。目前，護士長雖接受了一些管理知識的培訓(xùn)［15］，但未經(jīng)過系統(tǒng)的質(zhì)量管理的培訓(xùn)，在質(zhì)量管理工作尤其是如何進行持續(xù)改進和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方面仍顯不足，這也是今后醫(yī)院對護士長進行培訓(xùn)和工作指導(dǎo)的重點。

3．1．3區(qū)分度良好各三級指標（除論文、科研外）的區(qū)分度指數(shù)均在0．3以上，表明本指標體系具有良好的區(qū)分度，大部分指標均能將護士長考核內(nèi)容的優(yōu)劣程度區(qū)別開來。t檢驗也證實了大部分指標（除論文、科研）高分組得分顯著高于低分組。論文、科研2個指標區(qū)分度低的原因主要為許多護士長這兩項得分為0，尤其是科研方面。因此，計算這2個指標的區(qū)分度本身意義不大。但這2個指標作為三級甲等醫(yī)院護士長的考核又是不可缺少的［16］。經(jīng)專家組討論，這2個指標仍予以保留。所以，從總體上看，本指標的整體區(qū)分度較好。其中區(qū)分度指數(shù)較大的幾項指標依次為業(yè)務(wù)講課、護士評價、科室績效考核、持續(xù)改進，說明越優(yōu)秀的護士長這幾個指標的得分越高，它們是鑒別護士長績效高低的關(guān)鍵指標，這與專家組的預(yù)期一致。

3．2護士長績效考核指標體系的應(yīng)用優(yōu)勢

3．2．1以客觀評價為主、強調(diào)指標的量化本績效考核指標除關(guān)系績效指標為主觀評價指標外，其余均為客觀評價指標，力求最大程度地保證考核的客觀性和科學(xué)性［1］。本考核體系由定量指標和定性指標相結(jié)合，且均為量化指標。付亞和等［14］認為，績效考核的各項指標應(yīng)盡可能量化，即使一些定性的評價指標，也可以借助相關(guān)的數(shù)學(xué)工具進行量化，從而使評價的結(jié)果更加精確。本指標體系按百分制評價每個指標，即使是關(guān)系績效等定性指標也按百分制量化，不分級評定，避免傳統(tǒng)考核等次劃分過于簡單，不容易發(fā)揮考核的區(qū)分作用［1］。

3．2．2考核方法及考核頻率靈活多樣考核方法包括關(guān)鍵事件法（建立關(guān)鍵事件清單進行日常的書面記錄，如執(zhí)行力、參會紀律等）、量表考核法（如關(guān)系績效的測評）、現(xiàn)場觀察法、現(xiàn)場抽問等。本績效考核指標大部分為月考核指標，部分為季度指標、年度指標和日常不定期考核指標，從考核頻率上保證績效考核的常態(tài)化。

3．2．3考核主體的多元化采用360度評價［9－10］，評價者包括總護士長、科室主任、醫(yī)生、護士，避免了傳統(tǒng)考核方式考核主體單一的弊端。從本次實證研究的數(shù)據(jù)亦可看出，護士對護士長的評價總體高于上級對護士長的評價，說明單個考核主體易使評價偏差大，多個考核主體使評價更加真實客觀。

3．3考評結(jié)果的運用

對考評結(jié)果進行以下運用，并在考核前告知各護士長。

3．3．1每月將考核結(jié)果進行公示反饋讓上級和護士長本人明確知道自己的工作情況及需努力的方向，同時了解全院護士長的工作情況。

3．3．2考評結(jié)果與護士長的獎金、評先評優(yōu)、職務(wù)任免、職稱晉升掛鉤每月考評結(jié)果達95分即可按1．0的考核系數(shù)發(fā)放獎金，每增加1分提高系數(shù)的1％，每降低1分減少系數(shù)的1％。該方法的目的在于從制度上允許護士長日常工作存在缺陷，但鼓勵護士長追求卓越，避免護士長認為“績效考核就是扣錢”的誤區(qū)。另外，評選優(yōu)秀護士長、職務(wù)任命、職稱晉升均以每月考核結(jié)果為依據(jù)。

3．3．3為護士長的培訓(xùn)、管理、個性化成長提供依據(jù)根據(jù)全院護士長的考核情況，科研、論文、持續(xù)改進和環(huán)節(jié)質(zhì)量是護士長工作的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)加強以上方面的培訓(xùn)和管理。另外，根據(jù)每個護士長的考核結(jié)果，也可客觀地了解該護士長的優(yōu)勢和不足，從而進行個性化的引導(dǎo)。

3．4全面實施護士長績效考核的意義

3．4．1對護士長的評價更加全面、公正、透明，促進其工作的改進通過護士長考核，護士長及護理部均認為對護士長的工作評價更加全面、客觀，改變了以前對護士長工作評價模糊、片面的情況。使上級和護士長均對當月工作做到心中有數(shù)，并指導(dǎo)護士長改進工作。全面實施護士長績效考核1年后，護士長績效考核、護士長執(zhí)行力及護士滿意度均得到了顯著提升。

3．4．2提高護理質(zhì)量護理質(zhì)量在護士長績效考核中的權(quán)重最高，促使護士長重視護理質(zhì)量的提升。通過全面實施護士長績效考核1年后，全院年度護理質(zhì)量平均分從92．1提升至94．7分。

3．4．3促進護士長對護士的績效考核在進行護士長績效考核前，該院各科室基本沒有進行系統(tǒng)的護士績效考核。通過護士長績效考核，各科紛紛實施了護士的績效考核和獎懲，每月對護士進行全面考核，甚至是科內(nèi)排名。

3．5開展護士長績效考核的體會

3．5．1在充分論證的基礎(chǔ)上廣泛征求護士長的意見在考核前及考核后均廣泛征求護士長的意見，一方面力求考核更全面、合理，另一方面也試圖減少被考核人員的抵觸情緒。使考評工作既科學(xué)又具有操作性，確?？己斯ぷ髂軌虺B(tài)化進行。

3．5．2先試點再全面推行一項考核指標無論在制定的時候再科學(xué)合理，在實際運用中也難免會遇到很多具體問題。通過試點，能將這些問題提前了解和處理。同時，通過試點，也能同步了解護士長的反應(yīng)和意見，為全面推行提供保障。

3．5．3對考核者和被考核者均要進行培訓(xùn)對被考核者的培訓(xùn)在于使她們充分了解考核的目的、內(nèi)容和要求，從而引導(dǎo)她們的日常工作；對考核者的培訓(xùn)包括各指標的含義、具體的考核方法等。同時，還應(yīng)對考核者的職業(yè)道德進行培訓(xùn)，對其考核工作進行監(jiān)督，避免考核中出現(xiàn)感情用事、上下應(yīng)付致使績效考核走形式、走過場。

3．5．4根據(jù)考核指標的難度和實測結(jié)果決定與獎金掛鉤的系數(shù)如果按考核結(jié)果100分對應(yīng)考核系數(shù)1．0，則會讓護士長認為只要工作有缺陷就無法達到1．0的考核系數(shù)，從而影響工作積極性及對績效考核的認同感。但具體的數(shù)值需經(jīng)過考核指標的難度測算和實際結(jié)果來決定，既要體現(xiàn)考核得分與獎金回報的科學(xué)性，又要起到引導(dǎo)和激勵護士長的目的。

3．5．5考核指標的動態(tài)調(diào)整和持續(xù)改進根據(jù)醫(yī)院和護理部每年的戰(zhàn)略目標和工作重點，對護士長的考核指標應(yīng)進行動態(tài)調(diào)整，以達到充分引導(dǎo)護士長工作的目的。另外，對考核工作中存在的問題也應(yīng)持續(xù)改進。綜上所述，本研究建立的護士長績效考核指標體系具有較好的信度和效度，對護士長而言難度適宜，且具有良好的區(qū)分度和鑒別力。但實際應(yīng)用時，須對考核過程進行合理安排和監(jiān)督，對考核結(jié)果進行合理運用，才能達到護士長考核的真正目的。

作者：嚴莉鐘小勤田繼書單位：重慶三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部