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應(yīng)試教育對我國初等教育、中等教育和高等教育的影響是十分巨大的［1］，其最大的負(fù)面影響是剝奪了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，而使學(xué)生不習(xí)慣進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和知識的自我更新［2］。這種習(xí)慣對醫(yī)學(xué)教育是災(zāi)難性的［3］，因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識的更新速度快，也要求醫(yī)學(xué)生對最新知識和技術(shù)的跟隨速度也必須很快，否則會直接影響將來成為醫(yī)生后的診療水平。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生閱讀科學(xué)文獻(xiàn)的能力與習(xí)慣、善于在臨床中與同行溝通和相互學(xué)習(xí)、善于發(fā)現(xiàn)新的問題的能力，是醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。針對這樣的現(xiàn)狀首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科提出了三開教學(xué)法，既以讓醫(yī)學(xué)生睜開眼睛閱讀、張開嘴巴表達(dá)、開動腦筋思考為主軸設(shè)計(jì)的課堂教學(xué)方法。

1．教學(xué)設(shè)計(jì)

以三開為主軸，設(shè)計(jì)課堂教學(xué)。睜開眼睛:主動的閱讀與觀察。設(shè)計(jì)的教學(xué)活動有:課堂即刻閱讀;課后圍繞課堂關(guān)鍵問題的課后閱讀;對下一講內(nèi)容有引導(dǎo)的課前閱讀;為準(zhǔn)備課堂論文圍繞課程某個關(guān)鍵問題的深入閱讀和結(jié)合課程見習(xí)的臨床觀察。張開嘴巴:主動的提問、表達(dá)和討論。設(shè)計(jì)的教學(xué)活動有:課堂提問與回答;課堂小組討論;對預(yù)留的問題進(jìn)行課前提問;要求學(xué)生對課堂講課中不明白的問題進(jìn)行主動提問;全部課程結(jié)束時的集體辯論。開動腦筋:主動的解決問題和思考問題。設(shè)計(jì)的教學(xué)活動有:用個人學(xué)習(xí)加小組學(xué)習(xí)的方法，練習(xí)如何將書看“薄”，即在較短的時間內(nèi)作出章節(jié)概述;啟發(fā)學(xué)生認(rèn)識目前具有爭議的臨床問題，主動了解“非標(biāo)準(zhǔn)答案”的重要性;圍繞重點(diǎn)問題進(jìn)行課程論文的準(zhǔn)備，用這些方法讓學(xué)生接觸解決臨床問題的真實(shí)途徑。以上教學(xué)活動在教學(xué)中相互穿插，如在課堂教學(xué)中將教師的講課中斷，要求學(xué)生用短暫時間對指定的未講授內(nèi)容閱讀、討論，然后由小組代表進(jìn)行發(fā)言。將教學(xué)延伸到課前課后，結(jié)合講課中的基本概念、關(guān)鍵問題和有爭議的問題列出閱讀問題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行三個層次的閱讀，基本知識點(diǎn)重點(diǎn)閱讀教科書;對學(xué)科中的關(guān)鍵問題要學(xué)會閱讀參考教科書;難點(diǎn)和新知識點(diǎn)要學(xué)會閱讀學(xué)術(shù)雜志的參考文獻(xiàn)。鼓勵學(xué)生帶著問題來上課。運(yùn)用課堂論文和課堂辯論的方法，是將上述環(huán)節(jié)靈活貫通的有效手段。自2002年到2010年，在首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院外科教研室顳頜關(guān)節(jié)教學(xué)中，對五年制和七年制的口腔醫(yī)學(xué)生實(shí)行了課堂論文和辯論的安排。在進(jìn)入顳頜關(guān)節(jié)專題教學(xué)的第一講，首先提出一個學(xué)科內(nèi)重要的論題，論題分為正方反方兩個方面，如“顳頜關(guān)節(jié)彈響是否需要早期治療?”“顳頜關(guān)節(jié)彈響是否需要手術(shù)治療?”并要求學(xué)生在本專題講課過程中通過自己的分析選擇正方或反方的觀點(diǎn)，結(jié)合在課外閱讀的文獻(xiàn)，要求閱讀十篇以上的中外文文獻(xiàn)。在課程結(jié)束后，寫出一篇課堂論文。在教師審閱論文后，進(jìn)行一次課外辯論，最后由教師點(diǎn)評論文和辯論情況。論文質(zhì)量按照能否有明確論點(diǎn)、能否圍繞論點(diǎn)收集文獻(xiàn)資料、能否正確的引用文獻(xiàn)及其觀點(diǎn)進(jìn)行討論、能否得出合乎邏輯的結(jié)論幾方面進(jìn)行評閱，在幾方面都能夠有突出表現(xiàn)的選為優(yōu)秀論文，存在嚴(yán)重問題的選為問題論文，只講存在的問題，不進(jìn)行學(xué)生的點(diǎn)名。每次評出優(yōu)秀辯手2～3名公開表彰，問題論文由教師通過網(wǎng)絡(luò)或在課下進(jìn)行個別交流。最后在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的臨床見習(xí)中，回顧和強(qiáng)調(diào)課堂教學(xué)中的難點(diǎn)和發(fā)現(xiàn)學(xué)生易發(fā)生錯誤的知識點(diǎn)。

2．教學(xué)評估

對本教學(xué)方法的教學(xué)評估的方法有:學(xué)生直接對教學(xué)效果的評估、教研室聯(lián)席聽課、首都醫(yī)科大學(xué)聯(lián)席聽課，聽課人員打分和學(xué)生打分成績均為優(yōu)秀。三開教學(xué)法在首都醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行教改交流并獲得校長基金。

3．教學(xué)考核

2003～2005年期間，首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科教研室將三開教學(xué)法所涉及的教學(xué)活動列為學(xué)生平時成績，占學(xué)科考試的30%。

4．教學(xué)效果

在2002年到2010年的8屆五年制和5屆七年制口腔醫(yī)學(xué)生中，共有354名學(xué)生在頜面外科的顳頜關(guān)節(jié)課程中接受了三開教學(xué)法所涉及的課堂活動和課堂論文的寫作，其中五年制學(xué)生205名，七年制學(xué)生149名。論文字?jǐn)?shù)800～3000字，平均2500字;引用文獻(xiàn)數(shù)量10～59篇，平均32篇。達(dá)到優(yōu)秀論文水平的有42篇;96名學(xué)生參與了課堂辯論，產(chǎn)生優(yōu)秀辯手29人;其中21名優(yōu)秀辯手是優(yōu)秀論文的獲得者;有3名優(yōu)秀辯手是問題論文的寫作者。問題論文56篇，其中47人經(jīng)過輔導(dǎo)后重新寫作，重新寫作后均有明顯提高，有13人經(jīng)過二次寫作后達(dá)到優(yōu)秀水平。8名優(yōu)秀論文的獲得者和3名優(yōu)秀辯手成為免試推薦研究生，其中5名進(jìn)入了首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院顳頜關(guān)節(jié)和牙種植的研究學(xué)組，4名被推薦到北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院免試攻讀研究生。

5．討論

三開教學(xué)法最主要的目的是探索解決在我國從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的過程中的主要障礙。這個問題實(shí)際上也是歐美國家不斷關(guān)注的問題，上世紀(jì)60年代美國McMaster大學(xué)和Michigan大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出了以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem-basedlearning，PBL)［3］，這是歐美醫(yī)學(xué)教學(xué)近年來重要的改革之一。但我們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在中國醫(yī)學(xué)生中直接使用PBL教學(xué)方法是有困難的［4］。主要是在中國高中、初中甚至小學(xué)的教育中就缺乏對學(xué)習(xí)的主動性的教育，我國的教育評價方法是以考試成績?yōu)閱我坏慕Y(jié)果評價，缺乏對學(xué)習(xí)過程的評價［5］，這樣在進(jìn)入高校學(xué)習(xí)的學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣于只重視自己的考試成績，而不重視建立適合自己的學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)過程，更無法完成用自己的學(xué)習(xí)去解決問題的PBL教學(xué)所需要的過程了。三開教學(xué)法的設(shè)計(jì)就是引導(dǎo)或要求學(xué)生在課程的學(xué)習(xí)中明白，如果不主動睜開眼睛自己閱讀和觀察、不主動張口去提問和討論、不主動開動腦筋去理解和思考，就無法完成聽課的內(nèi)容，也就無法獲得良好的考試成績。先使用半引導(dǎo)、半強(qiáng)迫的方法讓學(xué)生接受三開，而后讓他們通過課堂上受到的肯定和鼓勵以及在全班辯論會中得到的成就感體會三開帶給他們的學(xué)習(xí)樂趣，進(jìn)而體會到以三開為基礎(chǔ)的自我學(xué)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變到醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)代教育的奠基人夸美紐斯在其《大教學(xué)論》中說，教學(xué)應(yīng)該是不使教員感到煩惱、或使學(xué)生感到厭惡，它能夠使教員和學(xué)生全都得到最大的快樂［6］。但是在1969年美國的醫(yī)學(xué)家指出，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育(如兩年基礎(chǔ)課、兩年臨床實(shí)習(xí)的模式)是無人性的、無動力的、無效率的。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該是有趣的和能夠解決問題的［3］。現(xiàn)代教育研究認(rèn)為快樂在于非普遍性發(fā)展，即教學(xué)的內(nèi)容能夠讓每個個體的心智特點(diǎn)，通過教學(xué)活動得到最大的發(fā)揮，同時學(xué)會團(tuán)隊(duì)合作而不是競爭，體會和懂得自我欣賞，這樣的教學(xué)才會在快樂的學(xué)習(xí)過程中發(fā)展［7］。在三開教學(xué)法中的集體討論與個人發(fā)言結(jié)合、集體準(zhǔn)備辯論與個人表現(xiàn)結(jié)合正是使不同的學(xué)生都有自我表現(xiàn)、自我欣賞的機(jī)會，而且獲得了良好的效果。三開教學(xué)法的實(shí)施過程中的一個重要收獲是比單純考試發(fā)現(xiàn)了更多優(yōu)秀學(xué)生。在三開教學(xué)法各個環(huán)節(jié)發(fā)言、討論、論文和辯論中表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生，有平時考試成績突出的學(xué)生，但也有很大一部分是平時考試成績并不突出甚至是考試成績很低的學(xué)生。這些學(xué)生感覺考試的被動行為而產(chǎn)生厭惡或畏懼，但在三開教學(xué)法的自主行為中能夠表現(xiàn)出突出的個人能力和組織能力。這些學(xué)生后來能夠在三開教學(xué)法實(shí)踐中得到老師的充分認(rèn)可，并認(rèn)識到了自己的價值，而且取得了突出的成績。三開教學(xué)法的改進(jìn)應(yīng)該與整體教學(xué)體制的改進(jìn)同步。如果能夠?qū)⒔虒W(xué)體制中的教學(xué)評估評價體制與自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法結(jié)合將會產(chǎn)生更好的教學(xué)效果。