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第一章總則

第一條為進一步加強醫療質量管理，不斷提高醫療質量和醫療服務水平，建立和完善醫療質量管理與控制體系，規范醫療質量控制中心(以下簡稱質控中心)設置和管理，發揮質控中心在醫療質量管理中指導和監督作用，更好地保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》及《省醫療質量控制中心和醫療技術指導中心管理規范》，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱質控中心是指經市衛生局指定掛靠在特定醫療機構，承擔全市醫療機構相關專業質量管理與控制工作的非法人組織。

第三條市衛生局制定質控中心管理辦法，負責質控中心的規劃、設置、考核與管理，審定質控標準和程序，指導全市醫療質量控制與管理工作。

第四條本辦法適用于市級質控中心。質控對象為全市各級各類醫療機構的相關專業或科室。

第二章組織設置

第五條質控中心按不同專業分別設置，同一專業只設立一個質控中心。

第六條質控中心掛靠在具備相應條件的醫療機構，掛靠單位須符合以下條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》；

（二）原則上為二級甲等以上醫療機構，且相關專業優勢明顯，綜合實力較強，專業技術人員配備合理；

（三）有較好的管理基礎和質控實踐經驗，有較完善的診療技術規范和質控標準、程序等相關規章制度；

（四）具備開展工作所需的辦公場所、經費和必要的專(兼)職人員，能承擔市衛生局交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

第七條質控中心主要任務：

（一）負責組建本專業質控專家組，擬定本專業質控標準和技術操作規范；

（二）負責擬定本專業的質量控制工作計劃，并根據計劃對轄區內醫療機構進行業務指導；

（三）負責擬定本專業的質量管理考核方案并組織實施，依據《省醫療機構不良執業行為記分管理暫行辦法》對醫療機構涉及質控范疇的不良執業行進行記分管理，其考核評估結果和不良執業行為記分情況作為醫療機構年終考核、年度校驗的重要內容之一，質控中心對醫療機構質控檢查活動每年不少于2次；

（四）對本專業的設置規劃、布局、基本建設標準、特殊項目的開展以及相關技術、設備的引進和使用等工作進行科學論證和工作調研，為市衛生局科學決策提供依據；

（五）組織開展專業學術交流活動，介紹本專業的新理論，推廣適宜新技術、新方法；

（六）負責擬定本專業人才隊伍發展計劃，開展專業知識、專業技能培訓；

（七）對發生的重大醫療過失行為、醫療糾紛事件進行調查分析，調查分析結果及時上報市衛生局；

（八）建立本專業的信息資料和檔案數據庫；

（九）完成市衛生局交辦的其他工作。

第八條對設置滿4年的質控中心，重新對其資格進行認定，原則上重新確定組成成員。

第九條質控中心設主任1人，副主任1—2人，成員4—10人，辦公室主任1人。成員由掛靠醫院和其他市級醫院相關人員組成，以兼職為主，原則上應具備中級以上專業技術職稱或醫院中層以上管理人員。質控中心實行主任負責制，質控中心主任一般應由掛靠單位相應的專業科室負責人擔任，其他人員由主任提名，經所在單位同意，報市衛生局批準。

第十條質控中心主任每屆任期4年，連續不得超過2屆。

第十一條質控中心主任應具備的條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，年齡不超過60歲，有參加本專業質控工作的時間保證；

（二）有較強的組織協調能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（三）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理業務知識，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、規章、方針政策和技術規范。

第十二條質控中心主任的工作職責：

（一）負責組織本專業質量控制的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習貫徹執行醫療衛生有關法律法規、部門規章、方針政策、技術規范、常規和標準；

（三）組織質控人員制定本專業醫療質量評價（考核）指標和醫療質量信息體系，制定質控規劃和實施計劃；

（四）完成市衛生局交辦的其他工作。

第十三條質控中心辦公室主任的工作職責：

（一）負責本專業醫療質量信息的收集、分析、評價和控制；

（二）了解并組織學習國內外本專業的適宜新技術、新方法；

（三）定期向市衛生局報告本專業質控情況、存在問題、對策、意見和建議。

第三章管理

第十四條質控中心于每年年初向市衛生局上報年度工作計劃，年中和年終上報半年和年度工作總結。

第十五條質控中心定期對醫療機構進行專業質量考核，科學、客觀、公平地出具質控報告并對報告負責。質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報市衛生局。

第十六條市質控中心出具的質控結論可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據。

第十七條市衛生局對質控中心及其成員實行動態管理，制定相應的檢查和考核辦法，定期或不定期組織開展工作檢查和考核，對檢查和考核結果不符合規定的，應暫停其質控資格，對其掛靠單位和成員進行調整。

第十八條各級各類醫療機構應自覺接受質控中心的管理與監督，及時、完整、準確上報質控信息，認真對照質控中心反饋的信息分析，及時對出控或不符合質量標準的項目糾偏。

第十九條質控中心掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供辦公場所和必要經費支持。市衛生局將掛靠單位對質控中心的監督、管理與支持，及質控對象所在醫院對質控工作的重視、監督與管理列入對醫院綜合考核內容，以推動質控中心工作的開展。

第二十條市衛生局原則每年組織召開一次質控工作會議，總結交流質控工作經驗，表彰先進集體與個人，研究部署質控工作。

第二十一條市衛生局設立“市醫療質量管理領導小組”，負責全市醫療質量管理的組織和領導，領導小組下設辦公室（設在市衛生局醫政科），具體負責質控中心的日常管理和業務指導。主要職責：

（一）組織質控中心設置評估和主任人選提名（或更迭）初審；

（二）負責與質控中心的日常溝通、協調與服務；

（三）負責質控中心質控信息匯總分析與上報；

（四）審定與上報市衛生局批準質控對象考核標準并組織實施，制定和上報市衛生局批準質控中心、掛靠單位考核標準并組織實施；

（五）根據考核結果，提出獎懲初步意見與建議；

（六）撰寫與上報年度質控工作計劃與總結；

（七）籌備年度工作會議，并做好相關服務；

（八）匯總上報質控經費計劃和質控經費補助；

（九）完成市衛生局交辦的其他工作。

第二十二條質控中心經費保障。

（一）質控經費列入市衛生局年度部門預算，具體使用時由各質控中心根據完成質控目標的要求向市醫療質量管理領導小組辦公室提出所需經費計劃，市衛生局匯總全市質控經費計劃，在預算額度內統籌安排，核準后予以實施。

（二）經費使用范圍主要包括質控督查、學術培訓、技能操作訓練和比武、質控會議、質控中心工作評比與獎勵，以及與質控工作直接相關的其他費用。

（三）經費使用實行項目申報審批制度。各質控中心根據計劃開展的活動，按項目向市醫療質量管理領導小組辦公室提出補助申請，報呈市衛生局領導審批同意后給予相應的經費補助。

第二十三條考核與獎勵。對質控中心的工作每年進行一次考核與評比，評比結果進行通報，對前三名的質控中心予以獎勵，對后三名的質控中心予以通報批評。

第四章附則

第二十四條本辦法由市衛生局負責解釋。

第二十五條本辦法自下發之日起實施,《市醫療質量管理委員會和醫療質量控制中心管理規范（暫行）》同時廢止。