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《中醫(yī)雜志》2016年第一期

［摘要］

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣、精、神學(xué)說，形神合一，五神臟理論出發(fā)，闡述認(rèn)知功能以臟腑為用即認(rèn)知功能以臟腑精氣為基礎(chǔ);并從陽氣養(yǎng)神的認(rèn)識、督為陽脈之海的調(diào)節(jié)作用等角度，論述督脈通過調(diào)節(jié)機(jī)體的陽氣成為臟腑生理功能與認(rèn)知功能的樞紐;基于以上進(jìn)一步提出，以“臟腑為用、督脈為樞”為初步思路來構(gòu)建中醫(yī)認(rèn)知功能理論體系。

［關(guān)鍵詞］

認(rèn)知功能;神;督脈;陽氣

認(rèn)知功能為康復(fù)醫(yī)學(xué)中的重要概念，指人類各種有意識的精神活動，它在覺醒狀態(tài)下時(shí)刻存在，包括從簡單的對自己和環(huán)境的確定、感知、理解、判斷到完成復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算等［1］。認(rèn)知功能障礙并不專屬老年人，它既可以伴隨衰老出現(xiàn)，也可繼發(fā)于各種腦疾病和腦損傷，并且是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一。康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知是大腦的生理功能，并從神經(jīng)、心理兩大領(lǐng)域構(gòu)筑了認(rèn)知功能的理論體系。中醫(yī)理論體系中雖無“認(rèn)知”之名，但我們在深入分析現(xiàn)代認(rèn)知功能內(nèi)容的基礎(chǔ)上，回顧中醫(yī)學(xué)術(shù)史并結(jié)合臨床實(shí)踐體會，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能與中醫(yī)“神”的理論相關(guān)，并認(rèn)識到“認(rèn)知”以五臟精氣為用，尤其是以陽氣之精為物質(zhì)基礎(chǔ)，而督脈通過調(diào)節(jié)陽氣的樞紐作用影響認(rèn)知水平。理論上，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以后對認(rèn)知的內(nèi)涵、過程和歸屬均有記載和闡述;臨床上，中醫(yī)康復(fù)手段的運(yùn)用能顯著地提高患者的認(rèn)知功能水平。因而系統(tǒng)地梳理并深化認(rèn)知功能中醫(yī)理論基礎(chǔ)，并據(jù)此構(gòu)建中醫(yī)認(rèn)知功能理論體系，對促進(jìn)認(rèn)知功能中醫(yī)臨床研究的發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。

1臟腑為用———認(rèn)知功能以臟腑精氣為基礎(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“神”的含義廣泛，在人體而言有廣義、狹義之別，廣義指人體生命活動的主宰和總體表現(xiàn)，狹義則指人體的精神、意識、思維、情感等心理活動［2］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“神”來總括人的認(rèn)知功能，并對認(rèn)知的主要內(nèi)容和所屬臟腑有一定認(rèn)識。《靈樞•本神》曰:“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”，其中的神、魂、魄、意、志、思、慮、智即是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對認(rèn)知功能內(nèi)容與過程概括性的論述;《素問•宣明五氣》曰:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，則是對認(rèn)知功能以臟腑為用的明確認(rèn)識。先秦時(shí)期的哲學(xué)家與醫(yī)學(xué)家就已提出了“形神合一”的觀點(diǎn)，并對氣、精、神三者關(guān)系論述頗詳。從唯物主義的觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)知功能屬于人體神的活動，不能離開形體而單獨(dú)存在，即其仍然要依靠五臟之精氣才能發(fā)揮正常功能。歷代中醫(yī)臨床都是從氣、精、神學(xué)說、形神合一學(xué)說、五神臟理論出發(fā)，認(rèn)識人體認(rèn)知的生理功能，并指導(dǎo)臨床辨治認(rèn)知功能障礙。現(xiàn)分述如下。

1.1氣、精、神學(xué)說氣、精、神是我國古代哲學(xué)中的重要問題。古代哲學(xué)家認(rèn)為，氣和精是物質(zhì)的，它們相互轉(zhuǎn)化，為萬物之本源，而神是精氣之外在表現(xiàn)。對于神，秦漢時(shí)期醫(yī)家的認(rèn)識是唯物的，認(rèn)為其產(chǎn)生以精、氣、血等為基礎(chǔ)。神在當(dāng)時(shí)常用來表示事物變化、生命演變等神秘莫測的過程，如《靈樞•本神》曰:“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”;《靈樞•決氣》曰:“兩神相摶，合而成形”;《靈樞•營衛(wèi)生會》曰:“營衛(wèi)者精氣也，血者神氣也”。然而在一般概念上，“神”是指精神而言，故曰:“志意和則精神專直”(《靈樞•本臟》);“怵惕思慮則傷神”(《靈樞•本神》)。《靈樞•天年》曰:“黃帝曰:何者為神?岐伯曰:血?dú)庖押停瑯s衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”;《素問•六節(jié)藏象論》也提到“神”的產(chǎn)生，認(rèn)為“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”，分別從先天、后天角度討論了神的生成。此外《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還記載有“血?dú)庹撸酥瘢豢刹恢?jǐn)養(yǎng)”，“血脈和則精神乃居，故神者，水谷之精氣也”，以及“肝藏血，血舍魂;脾藏營，營舍意;心藏脈，脈舍神;肺藏氣，氣舍魄;腎藏精，精舍志”，無不反映了“神”由精氣所生的唯物主義觀點(diǎn)，并與五臟關(guān)系密切，以五臟之精氣為功用。可見，氣、精、神學(xué)說是構(gòu)建中醫(yī)認(rèn)知理論體系的重要理論基礎(chǔ)之一。神與精、氣的關(guān)系難以分割，所以常有“精神”“神氣”之稱。古代醫(yī)家認(rèn)識到神由精氣所生，精氣是產(chǎn)生神的物質(zhì)基礎(chǔ)，此精氣包含了五臟之氣、營、血、脈、精。認(rèn)知功能是以精氣為基礎(chǔ)，不僅臟腑精氣的衰減會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，反之認(rèn)知功能障礙日久亦會損傷人體精氣，因此，氣、精、神學(xué)說是梳理認(rèn)知功能中醫(yī)理論體系的重要依據(jù)。

1.2形神合一古人早有形神不可分割之論，如《荀子•天論》所說“形具則神生”，《漢書•司馬遷傳》也對形神關(guān)系作了重要論述，認(rèn)為“凡人之所生者神也，所托者形也”“神者生之本，形者生之具”，又說“神大用則竭，形大勞則蔽，形神離則死，死者不可復(fù)生，離者不可復(fù)合，故圣人重之”。《淮南子•俶真訓(xùn)》曰:“形傷于寒暑燥濕之虐者，形苑而神壯;神傷于喜怒思慮之患者，神盡而形有余”，若人“形系而神泄”，則不免于虛損之疾。范縝的《神滅論》更明確指出:“形者神之質(zhì)，神者形之用”，認(rèn)為形與神“名殊而體一”，“是非之慮”，以及“痛癢之知”，“總為一神”。范縝對“形存則神存，形謝則神滅”的形神不可相離的認(rèn)識，體現(xiàn)了樸素的唯物主義觀點(diǎn)。古代哲學(xué)家關(guān)于形神的論述為醫(yī)學(xué)上形神合一學(xué)說的形成奠定了基礎(chǔ)。先秦及漢代醫(yī)家從醫(yī)學(xué)角度對形神問題進(jìn)行探討，他們認(rèn)為養(yǎng)生與治病離不開治神和治形。《素問•上古天真論》認(rèn)為，必使“形與神俱”方能盡終天年，說明當(dāng)時(shí)已經(jīng)重視到神的病變(認(rèn)知功能障礙)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，形與神主要表示機(jī)體與精神的關(guān)系，如《素問•五常政大論》所言:“根于中者命曰神機(jī)，神去則機(jī)息”，明確指出形為神之宅，神是生命活動的主宰，神去則生命活動終止;《素問•湯液醪醴論》亦曰:“嗜欲無窮，而憂患不止，精神馳壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”，“神去之”則“神不使”，故雖用毒藥攻其中、針灸治其外，卻“形弊血盡而功不力”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還指出形神二者皆有有余、不足之證，如《素問•調(diào)經(jīng)論》中的“神有余不足何如?……曰:神有余則笑不休，神不足則悲”。其治法，神有余則瀉其小絡(luò)之血，無中其大經(jīng)，則“神氣乃平”;神不足者，視其虛絡(luò)，刺之無出其血，無泄其氣，以調(diào)其經(jīng)，“神氣乃平”，指出了通過治形體以調(diào)神之有余不足，這可以說是中醫(yī)學(xué)較早的針刺治療認(rèn)知功能障礙虛實(shí)病證的指導(dǎo)思想。《素問•血?dú)庑沃尽氛撌錾硇魏蜕裰究鄻窞椴〖捌渲委煟础靶螛分究啵∩诿}，治之以灸刺;形樂志樂，病生于肉，治之以針石;形苦志樂，病生于筋，治之以熨引;形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥;形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治以按摩醪藥。是謂五形志也”，詳細(xì)闡述了形神共病的各種疾患，并介紹了相應(yīng)的治療方法。重視形神合一是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。關(guān)于形神的常與變以及對形神的調(diào)整和恢復(fù)的研究，始終貫穿于中醫(yī)學(xué)生理、病理、診斷、治療以及養(yǎng)生等各個(gè)環(huán)節(jié)，故形神合一觀點(diǎn)是構(gòu)建認(rèn)知功能中醫(yī)理論體系的重要理論原則。

1.3五神臟理論《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，心是一切精神活動的主宰，人體五臟各主部分認(rèn)知功能，細(xì)分之，有神、魂、魄、意、志五個(gè)主要方面。《素問•宣明五氣》專論“五臟所藏”，即“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”;《靈樞•本神》亦云:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，均是從臟腑理論出發(fā)來認(rèn)識認(rèn)知功能并指導(dǎo)治療。“五神臟”源自《素問•六節(jié)藏象論》，即“故形臟四，神臟五”，王冰注云:“所謂神臟者，肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、腎藏志也”。五神臟各自對應(yīng)認(rèn)知功能的具體方面為:1)心藏神，心具有主持神志的功能。《靈樞•邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”;《素問•靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉，……故主明則下安，……主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”。《靈樞•本神》具體描述為:“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”，說明在人的意、志、思、慮、智等認(rèn)知功能活動過程中，心藏神的功能占主導(dǎo)。2)肺藏魄，魄也是精神活動之一，指人的本能感覺活動。張景岳曰:“魄之為用，能動能作，痛癢出之而覺也”(《類經(jīng)》)。人體形成后，手足運(yùn)動、五官的感覺、喜笑啼哭等都屬于本能的感覺和動作。《靈樞•本神》中提到的“并精而出入者謂之魄”，說明了魄的正常生理功能與精氣有密切關(guān)系。精足則魄全，魄全則感覺靈敏，反應(yīng)及時(shí)，可見魄主管認(rèn)知功能中的感知覺。3)肝藏魂，魂作為思維精神活動之一，指隨心意而作出反應(yīng)的機(jī)能，又包含了夢的活動，即《靈樞•本神》所云:“隨神往來者謂之魂”。魂在人體精神活動中與“謀慮”直接相關(guān)，如肝為“將軍之官，謀慮出焉”;又如《類經(jīng)》所載:“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也”。因此，魂是肝臟功能的外在表現(xiàn)，臨床上某些失眠、多夢及夢游等病證往往由“肝不藏魂”所致。4)脾藏意，意是意識、記憶，并包含思慮功能。《素問•遺篇•本病論》有“脾為諫議之官，智周出焉”之說;反之“脾愁憂而不解則傷意”，必有情緒活動的改變?nèi)绻缕А⒂魫灐⒔⊥龋逝R床記憶力的減退常可從“脾不藏意”來論治。5)腎藏志，志是意志和經(jīng)驗(yàn)的長期記憶。《靈樞•本神》中的“意之所存謂之志”，即指做事有目的。“腎藏精，精舍志”，故年老腎氣衰就會出現(xiàn)健忘，病理的健忘亦多與腎氣不足有關(guān)。其次，志還與人的注意力關(guān)系密切，如《靈樞•本臟》所言:“志意和則精神專直，魂魄不散”。綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)認(rèn)知功能活動的認(rèn)識包含在神的理論中，認(rèn)知功能是在心的主導(dǎo)下，以臟腑精氣為生理基礎(chǔ)，臟腑各主部分認(rèn)知功能。生理上，認(rèn)知功能的正常活動依賴臟腑精氣的支持;病理上，臟腑精氣的有余、不足會導(dǎo)致認(rèn)知功能的異常，反之認(rèn)知功能障礙日久亦會影響臟腑精氣的盛衰變化。可見認(rèn)知功能是以臟腑為用。

2督脈為樞———督脈調(diào)節(jié)陽氣影響認(rèn)知功能

2.1陽氣養(yǎng)神的認(rèn)識臟腑所藏陰陽、氣血充足是生命活動正常進(jìn)行的前提，其中陽氣尤其占有重要地位。《素問•生氣通天論》云:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，并具體指出陽氣養(yǎng)神的觀點(diǎn)，即“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。王冰對此注解曰:“然陽氣者，內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣”，意指陽氣可以通過氣化作用內(nèi)化為精微來充養(yǎng)神。由上可知，《黃帝內(nèi)經(jīng)》充分強(qiáng)調(diào)了陽氣對神(認(rèn)知功能)的濡養(yǎng)作用。《素問•五臟別論》曰:“腦為諸陽之會”，提示人身所有陽經(jīng)都循行顱腦，一身陽氣會聚于腦。現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)已經(jīng)證實(shí)腦為人體精神思維活動的中心，因而人的認(rèn)知功能與陽氣有著密切的關(guān)系。《靈樞•經(jīng)脈》曰:“人始生，先成精，精成而腦髓生”;《靈樞•海論》曰:“腦為髓之海”。腎主骨生髓，腦髓由精所生，精由腎藏，故腎精的溫養(yǎng)是腦的功能正常的重要條件，“故腦善記憶，然其根實(shí)起于腎。……腎精充盛，腦才能發(fā)揮正常的生理功能”［3］。從中醫(yī)學(xué)角度分析，腦作為髓海，對精神、意識、思維、心理活動和視聽言動的支配同時(shí)與腎密切相關(guān)。腎精充足，不僅保證了有余之骨髓能填充髓海，同時(shí)腎為命門之所在，內(nèi)藏元陽，為全身臟腑器官動力之源，而元陽則要借助于督脈之上行入腦發(fā)揮作用。

2.2督為陽脈之海的調(diào)節(jié)作用經(jīng)脈理論認(rèn)為，“督為陽脈之海”，督脈循行于背部正中，與六陽經(jīng)均有交匯。生理方面，臟腑陽氣有余則注入督脈，向上濡養(yǎng)髓海，保持或提升認(rèn)知水平;在病理狀態(tài)下，臟腑陽氣不足則督脈陽氣亦虛，髓海失養(yǎng)，人的認(rèn)知功能亦低下或缺損。因此，督脈溝通臟腑經(jīng)絡(luò)與髓海，是調(diào)節(jié)傳輸陽氣入腦的重要渠道。“陽氣者，精則養(yǎng)神”，陽氣充足是人認(rèn)知功能保持正常的基礎(chǔ)，反之，認(rèn)知功能活動的水平可以反映人體陽氣之盛衰。以上認(rèn)識為臨床上通過針刺督脈，調(diào)動人體陽氣，從而提升認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能水平的研究與臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院通過長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，選擇針刺長強(qiáng)、百會、神庭等督脈穴位，對提升腦卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知水平確有較顯著療效。近年來亦有相關(guān)的運(yùn)用報(bào)道，如朱永磊等［4］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，“從督論治”針刺法對腦卒中后認(rèn)知功能障礙具有較好療效，且較常規(guī)針刺法具有一定的優(yōu)勢。根據(jù)中醫(yī)學(xué)陽氣養(yǎng)神、督為陽脈之海等理論認(rèn)識及針刺督脈穴位治療認(rèn)知障礙有效的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們在梳理認(rèn)知功能的中醫(yī)康復(fù)臨床理論中提出“以督脈為樞”的思路，并以其結(jié)合“以臟腑為用”為初步思路來構(gòu)建中醫(yī)認(rèn)知功能理論體系。當(dāng)然這只是初步的認(rèn)識，在今后的理論研究中應(yīng)進(jìn)一步挖掘和深化，使之形成系統(tǒng)的理論認(rèn)識，以進(jìn)一步服務(wù)于臨床。

3小結(jié)

經(jīng)初步的理論探析可以看出，中醫(yī)學(xué)對于認(rèn)知功能的認(rèn)識是建立在臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說的基礎(chǔ)上，以五臟為核心，融合了精、氣、神學(xué)說、形神學(xué)說、五神臟學(xué)說等相關(guān)理論，并且重視陽氣對神的作用。但要注意的是，中醫(yī)學(xué)對認(rèn)知功能的生理、病理有不少精辟的認(rèn)識，卻欠缺系統(tǒng)的梳理和研究，有待于進(jìn)一步深化。我們認(rèn)為，認(rèn)知功能中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究必須要緊密結(jié)合臨床實(shí)際，以“善言古者必有驗(yàn)于今”為準(zhǔn)則，使認(rèn)知功能中醫(yī)理論逐漸發(fā)展完善，從而促進(jìn)臨床水平的提高。

參考文獻(xiàn)

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［3］宋琳，樸鐘源，謝寧.從老年性癡呆的研究論“腦主神明”［J］.天津中醫(yī)藥，2007，24(2):133.

［4］朱永磊，黃川.“從督論治”針刺法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙40例［J］.安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，33(2):50-52.

作者：陳玉鵬 林丹紅 陳立典 單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福建省福州市閩侯縣上街鎮(zhèn)邱陽西路1號 福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 福建中醫(yī)藥大學(xué)