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《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》2015年第一期

1蛋白質(zhì)的供給與推薦

蛋白質(zhì)攝入量對(duì)血糖的影響一直是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。既往有報(bào)道指出，高蛋白質(zhì)攝入量（＞20%～30%）帶來的糖異生作用會(huì)導(dǎo)致血糖水平升高。然而，人體代謝研究證實(shí)，高蛋白質(zhì)攝入在刺激胰高血糖素分泌的同時(shí)，也刺激胰島素分泌，最終并不影響體內(nèi)的血糖水平。針對(duì)健康人群的研究指出，高蛋白質(zhì)攝入量膳食（占總能量的20%～30%）與常規(guī)蛋白質(zhì)攝入量膳食（＜20%）相比，二者對(duì)空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇及低密度脂蛋白水平的影響均無顯著差異[3]。因此，建議腎功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白質(zhì)適宜攝入量（占總能量的15%～20%），這與2013年中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的成年人蛋白質(zhì)攝入量相似。除了總蛋白質(zhì)的攝入量，不同來源的蛋白質(zhì)對(duì)糖代謝的影響同樣備受關(guān)注。研究指出，大豆及其制品雖然對(duì)空腹血糖、胰島素及HbA1c水平無影響，但其能夠降低血膽固醇、低密度脂蛋白與甘油三酯水平，并增加高密度脂蛋白水平。其作用機(jī)制考慮與大豆蛋白下調(diào)膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白的表達(dá)有關(guān)。對(duì)于血脂異常的糖尿病患者，建議膳食中增加大豆蛋白的攝入[4]。一項(xiàng)薈萃分析顯示相似的結(jié)論，高蛋白質(zhì)膳食能夠在短期內(nèi)（平均3個(gè)月）使體重及腰圍減少[5]。然而，高蛋白質(zhì)膳食對(duì)減體重的長期作用并不理想，一項(xiàng)隨訪時(shí)間長達(dá)2年的RCT研究未發(fā)現(xiàn)高蛋白攝入能夠顯著減輕體重[6]。因此，不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質(zhì)膳食作為長期的減重模式。

2糖尿病患者應(yīng)用何種膳食結(jié)構(gòu)最適合

膳食結(jié)構(gòu)是指膳食中各類食物的數(shù)量及其在膳食中所占的比重。影響膳食結(jié)構(gòu)的因素很多，包括人們的飲食習(xí)慣、傳統(tǒng)文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、自然環(huán)境和資源等。從膳食結(jié)構(gòu)分析膳食與糖尿病的關(guān)系能夠彌補(bǔ)單一營養(yǎng)素分析的片面性和孤立性，更加全面地闡明膳食的整體作用。近年來，有多種膳食結(jié)構(gòu)被證明對(duì)糖尿病的防治有益，主要是低碳水化合物飲食、低脂飲食、地中海飲食、DASH飲食和素食[7-10]。新指南總結(jié)了幾大膳食結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)及可能的作用機(jī)制。多項(xiàng)證據(jù)表明，各類膳食結(jié)構(gòu)均可用于糖尿病的管理，但沒有一種能夠符合每一位糖尿病患者個(gè)體“理想”的膳食結(jié)構(gòu)。目前我國推薦糖尿病患者采取平衡膳食，能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)。由于諸多因素影響膳食結(jié)構(gòu)，當(dāng)推薦一種膳食結(jié)構(gòu)時(shí)，需考慮患者的代謝目標(biāo)（如血脂、腎功能等）和個(gè)人喜好（如風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等），個(gè)體化制訂膳食方案。

3餐前負(fù)荷理論的產(chǎn)生與循證

餐前負(fù)荷法是近10年來提出并經(jīng)過臨床驗(yàn)證的MNT新方法，旨在使肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及惡性腫瘤等代謝性疾病患者獲得更佳的代謝控制以及臨床結(jié)局。根據(jù)已有的臨床證據(jù)，基于高蛋白質(zhì)、緩釋碳水化合物、膳食纖維以及低血糖指數(shù)的餐前負(fù)荷模式有助于降低以及穩(wěn)定血糖水平，并帶來較高的飽腹感。對(duì)于這一新方法需要了解其可能的作用機(jī)制。餐前負(fù)荷法是基于餐前30分鐘消化蛋白質(zhì)及碳水化合物食物能夠產(chǎn)生最大的胰島素反應(yīng)，其中小樣本臨床研究結(jié)果顯示，餐前5～10g乳清蛋白即可產(chǎn)生類似反應(yīng)。機(jī)制研究顯示，餐前負(fù)荷法可導(dǎo)致腸道釋放（包含延緩胃排空帶來飽腹感）以及增加胰島素釋放，并改善血糖控制的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）等腸道多肽。Jing等[11]研究顯示，8例給予含乳清蛋白湯類的糖尿病患者較對(duì)照組患者胃排空時(shí)間顯著延緩。也有交叉對(duì)照研究顯示，餐前負(fù)荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應(yīng)。Thomas等[12]在一項(xiàng)大樣本隨機(jī)區(qū)組研究中，將8個(gè)歐洲國家的肥胖者分為低蛋白＋低升糖指數(shù)（GI）、低蛋白＋高GI、高蛋白＋高GI、高蛋白＋低GI四組，26個(gè)月的觀察結(jié)果顯示，高蛋白＋低GI組患者體重降低更加明顯。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，餐前負(fù)荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，但尚缺乏長期應(yīng)用的大規(guī)模臨床研究的證實(shí)，也需要進(jìn)一步研究擴(kuò)展其適用范圍。

4糖尿病代謝手術(shù)與營養(yǎng)

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）源于減肥手術(shù)，其歷史可追溯至20世紀(jì)50年代。1954年，美國醫(yī)生A.J.Kremen報(bào)道了首例空-回腸旁路術(shù)式的減肥手術(shù)，該術(shù)式保留了胃容積，曠置大部分小腸。1966年，EdwardMason和Ito建立了限制胃容積的消化道重建術(shù)式，用于替代空-回腸轉(zhuǎn)流術(shù)式，Mason將此術(shù)式命名為GBP，又稱為Roux-en-Y式轉(zhuǎn)流手術(shù)（RYGB）。1977年，Griffen以攀式替代傳統(tǒng)的胃腸吻合，Torres設(shè)計(jì)小彎側(cè)垂直胃囊，GBP日趨完善。20世紀(jì)80年代后，減重外科迎來了發(fā)展機(jī)遇，GBP逐漸被廣泛認(rèn)可。1991年，美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)表專家共識(shí)，認(rèn)為胃旁路手術(shù)和垂直束帶胃成形術(shù)對(duì)病態(tài)肥胖癥有確切的治療作用，建議體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞35kg/m2伴肥胖相關(guān)并發(fā)癥或BMI＞40kg/m2的肥胖癥患者選擇手術(shù)治療。

2011年3月國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)表聲明，認(rèn)為符合手術(shù)指征的肥胖癥伴2型糖尿病患者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療，建議多學(xué)科綜合治療小組進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和圍術(shù)期管理，規(guī)范術(shù)后臨床隨訪研究。國內(nèi)外大量臨床研究表明：GBP對(duì)肥胖癥伴2型糖尿病患者有確切的治療效果。2010年，美國糖尿病學(xué)會(huì)首次將GBP列為2型糖尿病的有效治療方法之一，2011年《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》也將手術(shù)治療納入其中。本質(zhì)上，GBP是一種限制性和吸收不良性兼顧的減肥術(shù)式，主要包括限制胃容積和減少腸道吸收。因此，接受GBP治療的2型糖尿病患者容易存在營養(yǎng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期營養(yǎng)治療是臨床營養(yǎng)領(lǐng)域亟待解決的問題，也是2型糖尿病多學(xué)科診療模式中的短板。

須重視和規(guī)范2型糖尿病GBP治療過程中實(shí)施的MNT。2009年BreznikarB等的臨床隊(duì)列研究表明：與單純限制胃容積的減重手術(shù)相比，GBP患者需要更嚴(yán)格的圍術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估，規(guī)范的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備有助于患者術(shù)后康復(fù)。FriedM等研究表明：GBP對(duì)非病態(tài)肥胖癥伴2型糖尿病患者也具有良好的治療作用，并且降糖作用與體重減輕程度不一致。術(shù)后營養(yǎng)支持治療是降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的重要手段，腸外營養(yǎng)適用于胃腸道途徑不能滿足營養(yǎng)需求超過5～7天且無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或超過3～7天伴嚴(yán)重疾病者，合并蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和（或）低蛋白血癥可以口服或腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果不佳者，建議采用腸外營養(yǎng)。2012年TopartP等比較了三種減重手術(shù)（袖狀胃切除術(shù)、GBP和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)）后的減重效果，認(rèn)為GBP的安全性較高，但是建議選擇GBP的減重患者，術(shù)前或術(shù)后每年檢查維生素B12水平，如出現(xiàn)維生素B12缺乏則需補(bǔ)充。KehagiasI等的隨機(jī)對(duì)照研究表明，腹腔鏡GBP后，減重手術(shù)患者需要必要的營養(yǎng)治療，目的是減少營養(yǎng)障礙的發(fā)生。2011年WoelnerhanssenB等報(bào)道GBP所致的營養(yǎng)不良性貧血常合并維生素B12、葉酸、蛋白質(zhì)、銅、硒和鋅的缺乏，因此未發(fā)現(xiàn)患者鐵缺乏時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢測上述營養(yǎng)物質(zhì)是否缺乏，接受GBP患者若術(shù)后出現(xiàn)原因不明的貧血、易疲勞、頑固腹瀉、心肌病或代謝性骨病，則需檢測硒水平。

GBP術(shù)后復(fù)重是術(shù)后隨訪常見問題，容易導(dǎo)致相關(guān)代謝性疾病反彈（如糖尿病）。因此，術(shù)后復(fù)重問題是影響遠(yuǎn)期糖代謝改善的重要因素，F(xiàn)ariaSL等報(bào)道，營養(yǎng)管理對(duì)GBP術(shù)后復(fù)重有較好的促進(jìn)作用，減重的同時(shí)也可降低體脂含量，有助于血糖水平的穩(wěn)定。簡單描述新指南中的幾項(xiàng)內(nèi)容，意在拋磚引玉，希望更多學(xué)者關(guān)心糖尿病與營養(yǎng)治療的發(fā)展，提供更多的證據(jù)和建議，使指南更有生命力，同時(shí)也使中國糖尿病研究者們享受循證的快樂。

作者：陳偉江華單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科四川省人民醫(yī)院創(chuàng)傷代謝中心