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《中國臨床醫(yī)學(xué)雜志》2014年第二期

1手術(shù)療效評價

有效：HSG顯示微彈簧圈近端在輸卵管峽部或間質(zhì)部，且無造影劑通過微彈簧圈遠(yuǎn)端。無效：HSG顯示微彈簧圈在輸卵管峽部或間質(zhì)部，但仍有造影劑可顯示其遠(yuǎn)段輸卵管，或微彈簧圈已移位于宮腔內(nèi)或輸卵管壺腹部以遠(yuǎn)部位。

2結(jié)果

2．1輸卵管介入栓塞術(shù)有效率及1個月后復(fù)查HSG的情況輕型組插管及微彈簧圈釋放均順利，近端均位于距離宮角1cm范圍內(nèi)，見圖2。重型組導(dǎo)絲引導(dǎo)及微導(dǎo)管插管順利者19條，困難者27條。根據(jù)輸卵管迂曲打折部位不同，導(dǎo)管能進(jìn)入輸卵管的深度不同，最淺者僅能插入1cm（見圖3），且其中有17條輸卵管在釋放微彈簧圈時有困難，后根據(jù)可進(jìn)入輸卵管的長度剪短微彈簧圈后順利釋放16條、失敗1條（見圖4）。對該條輸卵管改行腹腔鏡手術(shù)，切除積水輸卵管。1個月后復(fù)查HSG發(fā)現(xiàn)輕型組中有效493條，其中微彈簧圈近端向輸卵管遠(yuǎn)端移位（與栓塞術(shù)中所處位置比較）56條，移動范圍在0．5～2cm，尚屬于有效范圍；無效3條，微彈簧圈全移位于壺腹部；見圖5～6。重型組中有效43條，微彈簧圈移動不明顯；無效2條，微彈簧圈自宮腔滑脫。2組中第一次栓塞無效者行二次栓塞后均成功。輕型組總有效率100％（496／496），重型組總有效率97．8％（45／46），見表1。

2．2并發(fā)癥396例患者均未發(fā)生術(shù)中輸卵管穿孔、術(shù)后感染；部分患者有輕度下腹墜痛，少量陰道出血。

3討論

3．1輸卵管介入栓塞術(shù)治療輸卵管積水的意義和原理目前，IVF－ET技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，給輸卵管積水患者帶來妊娠希望。臨床上在行IVF－ET治療前，常對輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理，主要采用輸卵管切除、結(jié)扎、造口和抽吸4種方法。輸卵管介入栓塞術(shù)作為輸卵管積水預(yù)處理的一種新方法，既可使患者免受手術(shù)之苦，又可避免對卵巢功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)，對輸卵管積水患者行輸卵管栓塞后，在IVF－ET治療周期中，患者受精率、卵裂率等指標(biāo)均接近于輸卵管近端阻塞無積水的患者。輸卵管介入栓塞術(shù)是將鉑金微彈簧圈通過手術(shù)放置于輸卵管間質(zhì)部及峽部，其作用機(jī)制為：（1）機(jī)械性完全阻斷輸卵管管腔；（2）改變栓塞局部的微環(huán)境，由放置物所致的輕度機(jī)械性壞死組織釋放堿性磷酸酶，引起輔助性淋巴細(xì)胞聚集、纖維血管組織增生等，加重輸卵管腔阻塞。鉑金微彈簧圈直徑0．457mm，彈簧圈拉直長度20～40mm，卷曲后直徑3～4mm。彈簧鋼絲上附有絨毛，增加其與輸卵管內(nèi)壁的相容性。輸卵管介入栓塞術(shù)的優(yōu)點是不損傷輸卵管系膜內(nèi)的動脈弓，不影響卵巢動脈的血供，防止輸卵管壺腹部積水倒流入子宮，提高IVF－ET的妊娠率。

3．2輸卵管狀態(tài)分期根據(jù)1990年美國生殖學(xué)會對輸卵管盆腔病變的分期標(biāo)準(zhǔn)，輕度：輸卵管積水直徑＜1．5cm，或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術(shù)前HSG檢查示輸卵管形態(tài)正常；中度：輸卵管積水直徑1．5～3．0cm，傘的結(jié)構(gòu)需要辨認(rèn)，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸陷凹有少許粘連，術(shù)前HSG檢查輸卵管正常形態(tài)喪失；重度：輸卵管積水直徑＞3．0cm，傘端閉鎖且不可見，盆腔或附件區(qū)致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴(yán)重致使盆腔內(nèi)器官難以辨認(rèn)。本研究中HSG檢查顯示，輕度積水輸卵管表現(xiàn)為管腔間質(zhì)部、峽部呈直線，可伴有輕度增粗，壺腹部擴(kuò)張明顯，傘端封閉，造影劑無法流入盆腔，將其歸為輕型組；中度和重度積水輸卵管表現(xiàn)為輸卵管峽部及間質(zhì)部迂曲明顯，甚至部分部位轉(zhuǎn)折成角超過90°，將其歸為重型組。本研究中結(jié)節(jié)性輸卵管炎的HSG表現(xiàn)為：輸卵管峽部較多憩室形成。此外，管腔粗細(xì)不均的10條積水輸卵管行輸卵管介入栓塞術(shù)時較困難，也歸入重型組。

3．3輸卵管介入栓塞術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證凡經(jīng)HSG檢查確診的輸卵管積水患者，需要行IVF－ET治療前均可行輸卵管介入栓塞術(shù)。禁忌證：嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心肺功能不全、碘過敏、生殖器官急性炎性反應(yīng)、發(fā)熱。

3．4輸卵管介入栓塞術(shù)的治療體會輸卵管介入栓塞術(shù)難度較大，對術(shù)者要求高。操作時力求動作輕柔，以避免輸卵管發(fā)生痙攣，影響手術(shù)操作。本研究中，輕型組插管較順利，但輸卵管腔間質(zhì)部、峽部呈直線，可伴有輕度增粗，微彈簧圈易發(fā)生移位，壺腹部擴(kuò)張明顯，位于壺腹部的微彈簧圈會自然卷曲成團(tuán)狀，并牽拉微彈簧圈向遠(yuǎn)端滑動；釋放微彈簧圈時近端最好位于宮角部，以減少微彈簧圈向輸卵管遠(yuǎn)端移位發(fā)生卷曲的可能性，并根據(jù)HSG顯示的輸卵管間質(zhì)部和峽部的長度選擇合適長度的微彈簧圈。重型組先行導(dǎo)絲誘導(dǎo)，插導(dǎo)絲時操作要緩慢、輕柔，邊旋轉(zhuǎn)邊前行，盡可能前行至峽部遠(yuǎn)端，又需避免輸卵管穿孔；再將微導(dǎo)管緩慢插入，并選擇合適長度的微彈簧圈，必要時可根據(jù)微導(dǎo)管可進(jìn)入輸卵管的長度適當(dāng)剪短彈簧圈，在透視下釋放微彈簧圈和后退微導(dǎo)管動作應(yīng)緩慢，以減少失敗率。如輸卵管近端狹窄嚴(yán)重或離宮角過近區(qū)輸卵管迂曲角度過大，導(dǎo)致導(dǎo)絲導(dǎo)管前行困難，導(dǎo)絲能進(jìn)入部位距離宮角過短，易造成手術(shù)失敗。本研究中1例患者輸卵管近端距宮角僅1cm處迂曲上舉呈120°，導(dǎo)管無法前行插入，導(dǎo)致釋放微彈簧圈失敗。術(shù)中拔出微導(dǎo)管再行HSG驗證栓塞效果時，推注造影劑應(yīng)緩慢，以減少壓力推動微彈簧圈向遠(yuǎn)端移位的可能性。理想情況為術(shù)后1個月復(fù)查HSG，微彈簧圈的近端離子宮角部開口5～10mm。

總之，輸卵管介入栓塞術(shù)作為IVF－ET前輸卵管積水預(yù)處理的方法，總成功率高，患者痛苦小、無麻醉風(fēng)險；手術(shù)難度與輸卵管形態(tài)有關(guān)，在術(shù)者的手術(shù)操作能力較強(qiáng)的情況下值得推廣

作者：劉嶸錢朝霞宋富珍徐文英單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院放射科