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【摘要】目的探討股神經阻滯技術對全膝關節置換術后患者關節疼痛及康復的影響。方法膝關節骨性關節炎患者50例，在腰－硬聯合麻醉下行單側人工全膝關節置換術。患者均分為兩組：觀察組術前30min行0．375％羅哌卡因股神經阻滯；對照組不行股神經阻滯。比較兩組術后膝關節活動后VAS疼痛評分、膝關節活動度、股四頭肌肌力和鎮痛藥使用情況。結果術后2～72h，觀察組膝關節活動后VAS疼痛評分低于對照組（P＜0．05）。術后72h內，觀察組股四頭肌肌力小于對照組（P＜0．05）。術后12h～7d，觀察組膝關節活動度大于對照組（P＜0．05）。術后，觀察組使用地佐辛者少于對照組（28％vs．76％）（P＜0．05）。結論股神經阻滯能有效減輕全膝關節置換術患者的術后疼痛，有助于早期關節功能鍛煉及術后康復。

【關鍵詞】股神經阻滯；全膝關節置換術；鎮痛 

人工全膝關節置換術是目前治療終末期膝關節病變的可靠方法，中遠期效果良好。但人工關節置換手術創面大，松解組織結構多，多數患者術后疼痛明顯，一定程度上影響了術后早期的恢復［1］。術后延遲關節功能鍛煉，可能導致關節粘連，影響遠期膝關節功能。因此，越來越多的學者對術后疼痛的控制日益重視，股神經阻滯在全膝關節置換術中應用較多，具有明顯的鎮痛作用［2－4］。本文探討股神經阻滯技術對全膝關節置換術后患者關節疼痛和功能康復的影響，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015—2017年因膝關節骨性關節炎在我院行單側人工全膝關節置換術患者50例，男19例，女31例；年齡63～74（67．4±2．67）歲；BMI19．6～32．1（26．0±1．32）kg／m2；左膝32例，右膝18例。納入標準：（1）單側膝關節骨性關節炎；（2）術前美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）合并的內科疾病控制平穩；（4）認知功能正常，能配合術后護理及康復訓練。排除標準：（1）有認知功能障礙，無法配合術后護理及功能鍛煉；（2）術前存在膝關節中重度畸形（內外翻、屈曲畸形）、合并髖關節病變所致的關節活動功能障礙；（3）既往或近期有阿片類藥物服用史，對阿片類和磺胺類藥物過敏；（4）合并外周神經病理性改變，如糖尿病神經病變等。50例患者隨機分為股神經阻滯組（觀察組）和對照組，每組25例。兩組患者年齡、性別構成比、BMI等一般資料具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

二、方法

兩組患者均接受康復指導、疼痛宣教。了解手術步驟、功能鍛煉的重要性及鍛煉要點，掌握下肢肌肉收縮和關節屈伸運動的方法。術前2d開始口服塞來昔布0．2g，每天2次。術前30min，觀察組在超聲定位下于腹股溝中點下2cm處，注射0．375％羅哌卡因20ml行股神經阻滯。對照組不行股神經阻滯。兩組均采用腰－硬聯合麻醉，由同一組有經驗的高年資醫師完成全膝關節置換術，且手術方法相同。髕旁內側切口，行穩定型骨水泥固定人工全膝關節置換術。兩組患者返回病房后鎮痛措施相同，包括膝關節局部冰敷24h，使用自控鎮痛泵。術后第1天開始口服塞來昔布0．2g，每天2次。預防性使用胃黏膜保護劑3d（靜脈滴注泮托拉唑）。如患者疼痛無法耐受，臨時加用地佐辛5mg肌肉注射。功能鍛煉措施：麻醉消退后，進行踝關節全范圍屈伸、環轉訓練，疼痛減輕后行股四頭肌、腘繩肌等長練習。術后第2天起鍛煉直腿抬高，并開始逐漸進行膝關節屈伸活動鍛煉，活動范圍根據患者疼痛耐受情況而定；出院后，囑患者每天練習被動屈曲膝關節至100度，繼續強化肌力訓練、直腿抬高練習，當肌力達到3級后自主下地活動，患肢逐漸增加負重，并加做下蹲、跪坐、蹬踏練習。

三、觀察指標

觀察術后2、12、24、48、72h及7d患者膝關節活動后VAS疼痛評分，術后12、24、48、72h及7d膝關節活動度與股四頭肌肌力；觀察患者住院期間使用地佐辛次數和劑量、傷口愈合情況以及惡心、嘔吐等不良反應的發生率。

四、統計學處理

采用SPSS19．0統計軟件。計量資料用均數±標準差（珚x±s）表示，行t檢驗；計數資料用百分比表示，行χ2檢驗；P＜0．05為差異有統計學意義。

結果

術后2～72h，觀察組膝關節活動后VAS疼痛評分低于對照組（P＜0．05）；術后7d，兩組VAS疼痛評分差異無統計學意義（P＞0．05）（表1）。術后12～72h，觀察組股四頭肌肌力小于對照組（P＜0．05）；術后7d，兩組股四頭肌肌力差異無統計學意義（P＞0．05）（表2）。術后12h～7d，觀察組膝關節活動度大于對照組（P＜0．05）（表3）。觀察組術后使用地佐辛7例（28％），用量為（9．2±1．8）mg；對照組使用地佐辛19例（76％），用量為（14．1±2．3）mg；兩組差異有統計學意義（P＜0．05）。觀察組發生惡心、嘔吐6例（24％），對照組惡心、嘔吐4例（16％），兩組差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組患者術后切口愈合良好。討論全膝關節置換術目前已成為治療終末期膝關節病損，尤其是骨性關節炎等退行性疾病療效最確切的方法。術后及早功能鍛煉才能保證遠期良好的膝關節功能［5］。然而全膝關節置換術創傷大、軟組織剝離廣泛，術后膝關節周圍韌帶、關節囊張力大，多數患者術后疼痛明顯，影響了術后康復及功能鍛煉［6－7］。股神經阻滯可阻斷痛覺感受器接受的痛覺信號傳遞至脊髓灰質的后角細胞通路，兼具周圍及中樞雙重阻滯效果［8］，目前多用于全膝關節置換術以及膝關節交叉韌帶重建術中。本研究結果顯示，全膝關節置換術后7d以內，觀察組膝關節運動后VAS疼痛評分低，術后地佐辛使用劑量小，證明股神經阻滯在術后鎮痛中的良好效果。股神經阻滯能有效減輕術后疼痛，提高患者參與康復訓練的意愿，有助于患者術后的早期康復及膝關節功能恢復，提高患者主動功能鍛煉的依從性；此外，觀察組患者術后膝關節活動度大，與良好的鎮痛及早期的主動功能鍛煉密不可分。股神經是股四頭肌的運動傳入神經，當股神經阻滯時，股四頭肌肌力會減弱甚至消失，阻滯作用消失后，肌力即恢復到正常的水平。本研究結果顯示，術后早期，觀察組股四頭肌肌力弱于對照組，但72h后差異無統計學意義。雖然阿片類藥物會引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發癥發生，但到目前為止并無其他理想的鎮痛措施能夠有效、絕對安全地達到鎮痛效果，故阿片類藥物仍然在術后鎮痛中使用較多［9－10］。股神經阻滯能減少圍手術期阿片類鎮痛藥物使用量，減少惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發癥的發生，提高患者舒適度，降低醫療風險。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，低濃度時（≤0．75％）幾乎無心血管系統和神經毒性［11－12］，安全性較高。本研究的不足：（1）樣本量較小，存在選擇性偏倚；（2）對患者未采用盲法；（3）術后地佐辛的使用是在患者疼痛難以忍受時給予，而不同患者疼痛耐受程度不一致，給藥標準不統一，對結果產生干擾。綜上所述，股神經阻滯在全膝關節置換術后能有效減輕疼痛，減少圍手術期阿片類鎮痛藥物的使用量，有助于患者關節功能的康復，不增加其他風險。

參考文獻

［2］李燦鋒，曾羿，沈彬，等．收肌管阻滯與股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛療效的Meta分析［J］．中華關節外科雜志（電子版），2018，12（1）：77－86．

［4］馮賓，張博，任毅，等．人工全膝關節表面置換術后連續股神經阻滯與經靜脈患者自控鎮痛的隨機對照研究［J］．中華骨與關節外科雜志，2018，11（1）：25－29．

［5］孟濤，石輝，劉明廷，等．快速康復外科在單側全膝關節置換術中的應用［J］．中國矯形外科雜志，

［12］伊利亞爾•買買提力，俞瑾，趙攀，等．局部浸潤與股神經阻滯對膝關節置換術后鎮痛安全性與有效性的系統評價［J］．中國循證醫學雜志，2016，16（10）：1192－1200．

作者：夏晴 鄧建華 陳永紅 朱裕昌 單位：南通市第六人民醫院麻醉科