前言：我們精心挑選了數(shù)篇優(yōu)質(zhì)醫(yī)保監(jiān)管論文文章，供您閱讀參考。期待這些文章能為您帶來(lái)啟發(fā)，助您在寫(xiě)作的道路上更上一層樓。

第1篇

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)資金運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理與控制

一、引言

保險(xiǎn)公司資金運(yùn)用的問(wèn)題是我國(guó)保險(xiǎn)理論界近幾年來(lái)一直都在研究的重要課題，但是從現(xiàn)有的文獻(xiàn)和論著的研究成果來(lái)看，對(duì)保險(xiǎn)資金運(yùn)用的分析主要集中于保險(xiǎn)公司資金運(yùn)用現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題以及擴(kuò)大我國(guó)投資渠道等方面，而對(duì)于保險(xiǎn)公司資金運(yùn)用從風(fēng)險(xiǎn)管理的視角進(jìn)行分析研究的還比較少。當(dāng)前，我國(guó)保險(xiǎn)公司資金運(yùn)用面臨著多方面的壓力，譬如保費(fèi)收入遞增的壓力、產(chǎn)品創(chuàng)新的壓力、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的壓力以及適當(dāng)財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)的壓力等，這些壓力都迫使保險(xiǎn)公司越來(lái)越重視資金的運(yùn)用，期望通過(guò)保險(xiǎn)資產(chǎn)業(yè)務(wù)取得良好的投資收益，來(lái)緩解這些壓力。但是，我們還應(yīng)該看到在保險(xiǎn)資金的運(yùn)用中，面臨著各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)不僅包括有一般性資金運(yùn)用的風(fēng)險(xiǎn)，還包括有基于保險(xiǎn)資金自身特殊屬性而產(chǎn)生的區(qū)別于其他資金運(yùn)用的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)資金的運(yùn)用如何實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，如何分散風(fēng)險(xiǎn)、選擇投資工具、如何進(jìn)行投資組合、投資策略如何制定，采取什么樣的內(nèi)部和外部風(fēng)險(xiǎn)控制方法就顯得更為重要了。增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，完善保險(xiǎn)公司資金運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理體系，提高資金收益率并有效地防范風(fēng)險(xiǎn)，是目前中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)面臨的緊迫任務(wù)。

二、保險(xiǎn)資金的資產(chǎn)配置

保險(xiǎn)資金在直接進(jìn)入資本市場(chǎng)后可以在更多的投資品種間進(jìn)行資金配置，但在具體配置資產(chǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司既要充分考慮保險(xiǎn)資金的負(fù)債性質(zhì)和期限結(jié)構(gòu)因素、各類投資品種是否符合保險(xiǎn)資金流動(dòng)性、安全性和盈利性管理的要求，還要考慮監(jiān)管層對(duì)最低償付能力的要求。因此在分析保險(xiǎn)資金的資產(chǎn)配置時(shí)應(yīng)特別注意如下方面的問(wèn)題。

第一，壽險(xiǎn)和非壽險(xiǎn)資金期限的差異將導(dǎo)致不同的投資選擇。財(cái)險(xiǎn)公司的資金來(lái)源主要由未決賠款準(zhǔn)備金和未到期責(zé)任準(zhǔn)備金構(gòu)成，期限大都在1-2年；而壽險(xiǎn)公司的資金來(lái)源主要由人身險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金構(gòu)成，期限可以長(zhǎng)達(dá)20-30年。由于各類保險(xiǎn)準(zhǔn)備金均為保險(xiǎn)公司的負(fù)債，因此在將這類資金進(jìn)行投資時(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制相當(dāng)重要，而資金期限結(jié)構(gòu)上的差別將導(dǎo)致財(cái)險(xiǎn)公司更注重投資品種的流動(dòng)性，壽險(xiǎn)公司更注重投資品種的安全性和盈利性，由此產(chǎn)生不同的投資選擇。

第二，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)快速增長(zhǎng)產(chǎn)生的新增保費(fèi)足以解決保險(xiǎn)公司流動(dòng)性需求。從保險(xiǎn)公司現(xiàn)金流量角度看，基于對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)正處于一個(gè)快速增長(zhǎng)時(shí)期的判斷，每年不斷增長(zhǎng)的保費(fèi)收入將能夠滿足當(dāng)年保險(xiǎn)賠付和給付的資金需求以及營(yíng)運(yùn)費(fèi)用的支出需要，而以各類準(zhǔn)備金形式存在的保險(xiǎn)資金需要尋找安全的增值空間，以應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)金未來(lái)集中給付的高峰。

第三，保險(xiǎn)資金對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力和對(duì)收益的要求從理論上分析，與社保基金和QFII基金相比，保險(xiǎn)資金對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力和對(duì)盈利的要求處于它們兩者之間，在進(jìn)行資產(chǎn)配置的過(guò)程中會(huì)綜合考慮銀行存款、企業(yè)債券、基金、流通股股票、可轉(zhuǎn)債等不同投資品種間的平衡。隨著投連險(xiǎn)、分紅險(xiǎn)和萬(wàn)能保險(xiǎn)等新型壽險(xiǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)售份額的不斷增長(zhǎng)，保險(xiǎn)資金直接進(jìn)入股票市場(chǎng)的規(guī)模將在很大程度上取決于廣大投保人和保險(xiǎn)人對(duì)股票市場(chǎng)運(yùn)行周期的判斷，保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)承受能力也將相應(yīng)提高。

第四，保險(xiǎn)資金的盈利模式將呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)。在投資品種的選擇上，保險(xiǎn)資金可介入的品種除了常規(guī)的流通A股、可轉(zhuǎn)債之外，還將介入非流通股的投資，隨著國(guó)內(nèi)資本市場(chǎng)的不斷發(fā)展和投資品種的不斷豐富，可供保險(xiǎn)資金選擇的余地仍將不斷擴(kuò)大。目前有關(guān)保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司管理規(guī)定的相繼出臺(tái)，有關(guān)保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司業(yè)務(wù)范圍的規(guī)定將成為這部法規(guī)的核心要點(diǎn)。

三、保險(xiǎn)公司對(duì)資金運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)的管理控制

目前，我國(guó)保險(xiǎn)資金運(yùn)用主要有三種模式：一是成立獨(dú)立的資產(chǎn)管理公司；二是委托專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)作；三是在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)資金運(yùn)用部門(mén)。不論是采用哪種模式，保險(xiǎn)公司都是資金運(yùn)用的決策者和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者，也是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范的第一道防線。為保證資金的運(yùn)作安全，應(yīng)有效的安排組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)控制度、管理系統(tǒng)與和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。

1、建立健全分工明確的組織架構(gòu)

保險(xiǎn)公司資金運(yùn)用涉及的機(jī)構(gòu)和部門(mén)包括董事會(huì)、總經(jīng)理室、風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督等諸多機(jī)構(gòu)和部門(mén)。這些機(jī)構(gòu)和部門(mén)職責(zé)分工不一樣，其協(xié)調(diào)運(yùn)作是做出科學(xué)投資決策的機(jī)制保障。如董事會(huì)的職責(zé)有負(fù)責(zé)制定資金運(yùn)用的總體政策，設(shè)定投資策略和投資目標(biāo)，選擇投資模式，決定重大的投資交易，審查投資的組合，審定投資效益評(píng)估辦法等，總經(jīng)理室的職責(zé)是根據(jù)董事會(huì)決定的總體政策，負(fù)責(zé)研究制定具體的經(jīng)營(yíng)規(guī)定和操作程序，包括多種投資組合的數(shù)量和質(zhì)量比例、制定風(fēng)險(xiǎn)管理人員守則和職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估辦法等，內(nèi)部審計(jì)的職責(zé)是直接向董事會(huì)負(fù)責(zé)，獨(dú)立對(duì)所有的投資活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正公司內(nèi)部控制和運(yùn)營(yíng)制度存在的問(wèn)題，風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)的職責(zé)是分析市場(chǎng)情況和風(fēng)險(xiǎn)要素變化，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和控制，研究化解風(fēng)險(xiǎn)的措施，風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督部門(mén)的職責(zé)是通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)檢查，及時(shí)、全面、詳細(xì)地了解資金運(yùn)用單位和部門(mén)對(duì)董事會(huì)的投資策略、目標(biāo)達(dá)成與實(shí)施過(guò)程，投資人員的從業(yè)資格和整體素質(zhì)以及勝任工作情況等。

2、制定嚴(yán)密的內(nèi)控制度

資金運(yùn)用的決策、管理、監(jiān)督和操作程序復(fù)雜，環(huán)節(jié)多，涉及面廣，人員多，風(fēng)險(xiǎn)大。所以有必要沿著控制風(fēng)險(xiǎn)這條主線，制定嚴(yán)密的內(nèi)部控制制度。一方面，這些制度必須涵蓋所有的投資領(lǐng)域、投資品種、投資工具及運(yùn)作的每個(gè)環(huán)節(jié)和崗位；另一方面，使每個(gè)人能清楚自己的職責(zé)權(quán)限和工作流程，做到令行禁止，確保所有的投資活動(dòng)都得到有效的監(jiān)督、符合既定的程序，保證公司董事會(huì)制定的投資策略和目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。

3、建立資金運(yùn)用信息管理系統(tǒng)

信息管理是一種重要的風(fēng)險(xiǎn)管理工具。公司要有發(fā)達(dá)的信息網(wǎng)絡(luò)，對(duì)外要與國(guó)內(nèi)外各個(gè)資本、債券、貨幣市場(chǎng)連接，讓有關(guān)人員隨時(shí)了解市場(chǎng)變化情況；對(duì)內(nèi)要與董事、總經(jīng)理室成員、風(fēng)險(xiǎn)管理、審計(jì)、監(jiān)督、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)部門(mén)聯(lián)接，在系統(tǒng)中及時(shí)錄入各種業(yè)務(wù)發(fā)生情況。這些信息要足以為決策者提供第一手決策依據(jù)，為管理者提供及時(shí)詳實(shí)的分析數(shù)據(jù)，為監(jiān)督者提供全面的全科目資料，為投資操作者提供信息平臺(tái)，同時(shí)真實(shí)記錄交易情況，使準(zhǔn)確信息在公司各個(gè)機(jī)構(gòu)和部門(mén)之間充分交流。

4、建立公司評(píng)估考核和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系

在資金運(yùn)用的全過(guò)程中，有幾組指標(biāo)評(píng)估辦法是保險(xiǎn)公司必須關(guān)注和建立的，比如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)控，資金流動(dòng)性考核評(píng)估、資產(chǎn)負(fù)債匹配評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)要素評(píng)估、資金運(yùn)用效益評(píng)估等。此外，還要健全投資風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，包括總體及各個(gè)投資領(lǐng)域、品種和工具的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，使投資活動(dòng)都納入風(fēng)險(xiǎn)管控制度框架內(nèi)，使公司經(jīng)營(yíng)審慎和穩(wěn)健。

四、加強(qiáng)保險(xiǎn)資金運(yùn)行的監(jiān)管建議

1、為保險(xiǎn)資金運(yùn)用營(yíng)造好的法制環(huán)境

一是修改《保險(xiǎn)法》，進(jìn)一步拓寬資金運(yùn)用渠道，并留有一定空間。二是對(duì)業(yè)已批準(zhǔn)辦理的業(yè)務(wù)，抓緊補(bǔ)充制定各項(xiàng)規(guī)章，如《保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司管理規(guī)定》等。三是對(duì)保險(xiǎn)投資高管人員、具體操作人員規(guī)定資格條件；對(duì)銀行、證券、基金、信托等交易對(duì)象限定基本信用等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；確定資產(chǎn)委托人、受托人和托管人的職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)。四是在拓展投資模式，開(kāi)放投資領(lǐng)域，增加投資品種和工具之前，要有較長(zhǎng)時(shí)間的醞釀期，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，借鑒外國(guó)經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)討論、論證，必要時(shí)還可聽(tīng)證，聽(tīng)取多方面意見(jiàn)，制定監(jiān)管法規(guī)規(guī)章。

2、對(duì)保險(xiǎn)資金運(yùn)用范圍的劃定

拓寬保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道，并不意味著不限制范圍，全方位地放開(kāi)。應(yīng)該根據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)金融運(yùn)行環(huán)境，結(jié)合保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，按照保險(xiǎn)資金運(yùn)用的安全性、流動(dòng)性、盈利性要求，借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，逐步放開(kāi)保險(xiǎn)資金運(yùn)用領(lǐng)域和范圍。可考慮放寬以下限制：一是放寬現(xiàn)有投資品種的比例控制，可考慮進(jìn)一步放寬購(gòu)買(mǎi)企業(yè)債券的限制和提高投資股市的比例。二是可在國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)建設(shè)和實(shí)業(yè)投資方面有所突破，特別是對(duì)水、電、交通、通訊、能源等的投資。三是在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候允許辦理貸款業(yè)務(wù)。四是放開(kāi)與金融機(jī)構(gòu)相互持股的限制，進(jìn)行股權(quán)投資。五是適度允許投資金融衍生產(chǎn)品，使保險(xiǎn)公司通過(guò)套期保值有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)等。放開(kāi)保險(xiǎn)投資渠道要循序漸進(jìn)，要綜合考慮各種因素，成熟一點(diǎn)放開(kāi)一點(diǎn)，避免以往那種一放就亂，一抓就死的狀況出現(xiàn)。注意防范保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決杜絕因投資不當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)公司償付能力造成嚴(yán)重影響，切實(shí)維護(hù)被保險(xiǎn)人利益。除此之外，對(duì)流動(dòng)性差、風(fēng)險(xiǎn)較高的非上市股票和非質(zhì)押貸款應(yīng)予禁止，同時(shí)還應(yīng)禁止對(duì)衍生金融產(chǎn)品的投機(jī)性投資。

3、按投資比例監(jiān)管

近年來(lái)，隨著社會(huì)和公眾對(duì)保險(xiǎn)的需求加大，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)迅猛發(fā)展，保險(xiǎn)險(xiǎn)種和產(chǎn)品急劇增多。這些產(chǎn)品因其性質(zhì)、特點(diǎn)、責(zé)任周期、成本效益不一樣，具體體現(xiàn)在承擔(dān)責(zé)任的時(shí)間有先有后，規(guī)模有大有小，效益有好有差。相應(yīng)地，用各種產(chǎn)品所形成的保費(fèi)收入進(jìn)行投資，其投資渠道、方式、期限等也應(yīng)有所區(qū)別。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)還處于發(fā)展的初級(jí)階段，市場(chǎng)機(jī)制不健全，營(yíng)運(yùn)欠規(guī)范，資本市場(chǎng)不成熟，資金運(yùn)用渠道不暢。借鑒國(guó)外的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)與運(yùn)營(yíng)慣例，應(yīng)選擇謹(jǐn)慎經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管，在保險(xiǎn)資金的運(yùn)用上進(jìn)行具體的嚴(yán)格的比例限制。一方面，應(yīng)對(duì)一些投資類別規(guī)定最高比例限制，如對(duì)企業(yè)債券現(xiàn)行規(guī)定不高于20%的投資；投資次級(jí)債不超過(guò)總資產(chǎn)的8%；直接投資流通股的資金不超過(guò)總資產(chǎn)（不含萬(wàn)能和投連產(chǎn)品）的5%等。將來(lái)保險(xiǎn)資金投資渠道進(jìn)一步放開(kāi)后，對(duì)項(xiàng)目投資、質(zhì)押借款、投資金融衍生產(chǎn)品、境外投資等同樣也要進(jìn)行比例監(jiān)管。另一方面，對(duì)單項(xiàng)的投資也要有嚴(yán)格的比例限制。如投資一家銀行發(fā)行的次級(jí)債比例不超過(guò)總資產(chǎn)的1%；投資一期次級(jí)債的比例不得超過(guò)該期發(fā)行量的20%；投資單一股流通股票按成本價(jià)格計(jì)算不超過(guò)保險(xiǎn)資金可投資股票的資產(chǎn)的10%；購(gòu)買(mǎi)同一公司的債券，投資單個(gè)項(xiàng)目的比例，以及對(duì)個(gè)人貸款等要控制在一定比例范圍內(nèi)；資金存放在單家銀行的比例也要受比例限制，等等。總之通過(guò)投資比例限制，可以調(diào)整高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)投資結(jié)構(gòu)，選擇盈利性大、流動(dòng)性強(qiáng)和安全性高的不同投資方式進(jìn)行組合，使投資組合更趨優(yōu)化。當(dāng)然，投資比例限制不是一成不變的，可根據(jù)市場(chǎng)變化及需求對(duì)公司的運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行調(diào)整。

【參考文獻(xiàn)】

[1]史錦華、賈香萍：保險(xiǎn)資金入市的效應(yīng)分析及其風(fēng)險(xiǎn)管理[J].保險(xiǎn)世界，2006（1）.

[2]劉新立：我國(guó)保險(xiǎn)資金運(yùn)用渠道的拓寬及風(fēng)險(xiǎn)管理[J].財(cái)經(jīng)研究，2004（9）.

第2篇

法律基本原則是立法宗旨的具體化，對(duì)整個(gè)法律的適用性發(fā)揮指導(dǎo)作用。保險(xiǎn)合同法的具體法條源自保險(xiǎn)合同的基本原則，并且也是訴訟過(guò)程里司法裁判的關(guān)鍵憑據(jù)。保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)特殊性決定了其合同異于一般民事合同，保險(xiǎn)合同基本原則國(guó)際公認(rèn)的有“誠(chéng)實(shí)信用、近因、損失補(bǔ)償、保險(xiǎn)利益”四項(xiàng)原則。當(dāng)下中國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定的保險(xiǎn)活動(dòng)基本原則有“自愿、誠(chéng)實(shí)信用、遵守法律與行政法規(guī)”三項(xiàng)，“誠(chéng)實(shí)信用原則”盡管單列為一條，可是其余三條幾乎未提。具體規(guī)定的粗疏導(dǎo)致了《保險(xiǎn)法》操作性降低。其中，法律對(duì)保險(xiǎn)成立和生效要件以及確切闡明義務(wù)與告知義務(wù)等的規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，保險(xiǎn)人也許出于利己目的利用法律漏洞侵害消費(fèi)者權(quán)益。在司法實(shí)踐的過(guò)程中，經(jīng)常由于具體規(guī)定缺乏而使得法律判決不具權(quán)威性，訴訟結(jié)果令保險(xiǎn)雙方不滿。當(dāng)下《保險(xiǎn)法》某些具體規(guī)定和其他有關(guān)法律法規(guī)之間存有差異，導(dǎo)致在司法實(shí)踐過(guò)程中法官常常無(wú)所適從，判決結(jié)果無(wú)法做到保險(xiǎn)雙方滿意。比如，為保護(hù)被保險(xiǎn)者或受益者利益，各國(guó)在長(zhǎng)期保險(xiǎn)實(shí)務(wù)里累積與發(fā)展了“不利解釋原則”，以體現(xiàn)對(duì)受益者的權(quán)利救濟(jì)。在格式合同的條款產(chǎn)生文義不明或存有多種解釋時(shí)，須作對(duì)保險(xiǎn)者不利的解釋。中國(guó)保險(xiǎn)法有關(guān)“不利解釋原則”的規(guī)定，存有極大爭(zhēng)議，和《合同法》亦存有矛盾爭(zhēng)議之處。

“保險(xiǎn)監(jiān)管目標(biāo)”是擬定保險(xiǎn)政策的根本依據(jù)，保險(xiǎn)監(jiān)管目標(biāo)決定保險(xiǎn)監(jiān)管政策與體制，換言之，有怎樣的保險(xiǎn)監(jiān)管目標(biāo)即有怎樣的保險(xiǎn)監(jiān)管政策和制度。調(diào)查中國(guó)當(dāng)下“保險(xiǎn)監(jiān)管制度”，保險(xiǎn)監(jiān)管的目標(biāo)缺失明確法律規(guī)定。由于保險(xiǎn)監(jiān)管目標(biāo)眾多且主次不分，導(dǎo)致可操作性差。加之當(dāng)下保險(xiǎn)監(jiān)督及操作水平相對(duì)落后，致使中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管出現(xiàn)效能低、成本高的狀況。

由于國(guó)際通行的“監(jiān)管價(jià)值取向”為主導(dǎo)的缺失，發(fā)達(dá)國(guó)家監(jiān)管單位采取的“成本收益分析法”的缺失，監(jiān)管資源配置失衡與監(jiān)管手段的簡(jiǎn)單等原因，導(dǎo)致了“監(jiān)管效能低”。監(jiān)管機(jī)構(gòu)價(jià)值取向與目標(biāo)的錯(cuò)位，導(dǎo)致保險(xiǎn)人有恃無(wú)恐的違法違規(guī)，侵害消費(fèi)者權(quán)益。“銷(xiāo)售誤導(dǎo)”、“理賠刁難”及“投訴困難”已然成為普遍現(xiàn)象，引起強(qiáng)烈社會(huì)反響，令保險(xiǎn)發(fā)展的根基“社會(huì)信譽(yù)”遭受侵害。盡管監(jiān)管一直著重強(qiáng)調(diào)“條款與費(fèi)率”管理，費(fèi)率問(wèn)題卻是最為突出問(wèn)題，“降費(fèi)”“、退費(fèi)”“、返還”等皆屢禁不止。

構(gòu)建保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)體系：

1.構(gòu)建保險(xiǎn)法律適用的輔助體制。伴隨保險(xiǎn)業(yè)的飛速發(fā)展，將會(huì)不斷涌現(xiàn)諸多新問(wèn)題，由于法律的滯后性，法律制度也會(huì)逐步落后于現(xiàn)實(shí)。為保持法律的穩(wěn)定性和權(quán)威性，也為了更好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)變化，須構(gòu)建一種良好的保險(xiǎn)法律適用“輔助體制”。對(duì)《保險(xiǎn)法》存有的某些問(wèn)題，并不是一定須經(jīng)由法律自身來(lái)處理，可經(jīng)擬定保險(xiǎn)法的實(shí)施細(xì)則來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2.合理期待原則的引入。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)業(yè)固有的格式合同、無(wú)形的保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)人履約期長(zhǎng)的特征，加上保險(xiǎn)業(yè)有別于銀行證券等金融業(yè)所特有的營(yíng)銷(xiāo)手段，令保險(xiǎn)人出于可觀傭金的驅(qū)使下對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行誤導(dǎo)或勸誘。因此，英美國(guó)家在司法實(shí)踐中引進(jìn)了“合理期待原則”，其作為新興的一種司法解釋規(guī)則，突破了傳統(tǒng)合同法的根本思想，要求法官?gòu)囊晃缓侠硗庑斜槐ｋU(xiǎn)人視角去考核其“合理期待”應(yīng)為什么，也就是“依未經(jīng)保險(xiǎn)及法律等專門(mén)訓(xùn)練的人其理性的預(yù)期進(jìn)行保險(xiǎn)單的解釋；若理性的人預(yù)期保單將對(duì)某損失給予保障，法院便將要求保險(xiǎn)人賠償”。提出“合理期待原則”，在全球范圍內(nèi)掀起優(yōu)先周全地“保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益”的思潮，將其作為消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)體系最后的一道屏障。中國(guó)亦可考慮在司法實(shí)踐里引入“合理期待原則”，以健全保險(xiǎn)法律體制來(lái)有效保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

3.強(qiáng)化保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與培育。當(dāng)下，中國(guó)保險(xiǎn)中介市場(chǎng)處在發(fā)展初期，不規(guī)范和短期性是其所呈現(xiàn)的特點(diǎn)，需要盡快培養(yǎng)與規(guī)范可代表投保人生產(chǎn)單位的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人群體。但是，從利己角度出發(fā)，保險(xiǎn)中介人的出于個(gè)人利益對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行誤導(dǎo)欺詐的行為屢禁不止。作為消費(fèi)者利益代言人的中介，不但未發(fā)揮平衡保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)消費(fèi)者利益的作用，反喪失自身信譽(yù)，在大眾眼里，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、保險(xiǎn)人常常意味著欺詐與不誠(chéng)信。所以，為了保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，需加大對(duì)保險(xiǎn)中介行業(yè)的監(jiān)管力度，構(gòu)建切實(shí)可行的監(jiān)管體制。

4.促進(jìn)保單通俗化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。當(dāng)下，中國(guó)保險(xiǎn)消費(fèi)領(lǐng)域產(chǎn)生的糾紛，多數(shù)源自保單的晦澀難懂。國(guó)內(nèi)的相關(guān)調(diào)查表明，在已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的消費(fèi)者中，不了解保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的比率竟然高達(dá)46.8%，還未買(mǎi)保險(xiǎn)的消費(fèi)者中的近10%拒絕買(mǎi)保險(xiǎn)的原因僅僅是由于看不懂保險(xiǎn)合同。因此，促進(jìn)保單“通俗化”，將保單由繁變簡(jiǎn)，以預(yù)防保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)人員在銷(xiāo)售時(shí)的誤導(dǎo)與勸誘以及保單欺詐。因此，更加周全地保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益成為各國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)努力促進(jìn)的工作。

5.構(gòu)建獨(dú)立的仲裁機(jī)構(gòu)與救濟(jì)體制。構(gòu)建獨(dú)立權(quán)威與以消費(fèi)者為導(dǎo)向的仲裁機(jī)制，具體可包含以下幾點(diǎn)：（1）構(gòu)建專業(yè)的保險(xiǎn)仲裁機(jī)構(gòu)，由監(jiān)管機(jī)構(gòu)帶頭，包括保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)專家、保險(xiǎn)公司代表與社會(huì)人士等組成，其中又以保險(xiǎn)專家為主，以保障裁決的準(zhǔn)確性和公正性。（2）盡快出臺(tái)有關(guān)的行政法規(guī)等具有強(qiáng)制性的規(guī)章機(jī)制，對(duì)保險(xiǎn)仲裁機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式、資金來(lái)源、組織結(jié)構(gòu)等進(jìn)行制度規(guī)范，保障仲裁機(jī)構(gòu)的獨(dú)立與仲裁結(jié)果的權(quán)威。（3）明確保險(xiǎn)仲裁機(jī)構(gòu)在受理案件時(shí)不對(duì)申請(qǐng)人收取費(fèi)用，其日常費(fèi)用由參加的各保險(xiǎn)公司商定共同承擔(dān)，以降低消費(fèi)者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）確保保險(xiǎn)仲裁機(jī)構(gòu)的裁決結(jié)果對(duì)被訴保險(xiǎn)公司具有約束力，保險(xiǎn)公司必須執(zhí)行并不能再提訟；而對(duì)提起裁決的保險(xiǎn)消費(fèi)者不具約束力，對(duì)裁決不服者可依訴訟程序向法院提訟，以確保裁決的權(quán)威性。

6.強(qiáng)化保險(xiǎn)消費(fèi)者教育。僅依行政監(jiān)督與法律法規(guī)無(wú)法徹底解決保險(xiǎn)消費(fèi)領(lǐng)域的問(wèn)題，同時(shí)需要關(guān)注保險(xiǎn)消費(fèi)者教育，充分調(diào)動(dòng)消費(fèi)群體維權(quán)意識(shí)，提升消費(fèi)者自我保護(hù)能力，培養(yǎng)成熟理性的保險(xiǎn)消費(fèi)者，以實(shí)現(xiàn)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益的目的。消費(fèi)者教育可由三個(gè)層次展開(kāi)：第一層，培育“聰明的消費(fèi)者”，培養(yǎng)消費(fèi)者展開(kāi)保險(xiǎn)消費(fèi)知識(shí)及消費(fèi)糾紛解決手段的教育。比如如何投訴、向準(zhǔn)投訴、受到損害如何索賠等；第二層，培育“自立的消費(fèi)者”，培養(yǎng)消費(fèi)者從大量保險(xiǎn)產(chǎn)品與產(chǎn)品信息內(nèi)選取自己所需的東西；第三層，培育“自覺(jué)的消費(fèi)者”，培養(yǎng)消費(fèi)者不再僅限于個(gè)人消費(fèi)行為的關(guān)注上，需積極參與相關(guān)消費(fèi)者組織、消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)與消費(fèi)者訴訟等。

7.重視消費(fèi)者協(xié)會(huì)的影響。作為民間機(jī)構(gòu)的消費(fèi)者協(xié)會(huì)，在“政府”和“消費(fèi)者”之間、“消費(fèi)者”和“企業(yè)”之間發(fā)揮著積極的紐帶作用，是推動(dòng)保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)范經(jīng)營(yíng)與保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益不可替代的關(guān)鍵力量，在降低監(jiān)管成本及提升監(jiān)管效能等方面發(fā)揮積極的作用。所以，需關(guān)注消費(fèi)者協(xié)會(huì)在保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益上所發(fā)揮的影響。比如，德國(guó)就有消費(fèi)者“保護(hù)團(tuán)體”、“產(chǎn)業(yè)促進(jìn)組織”；日本有消費(fèi)者“生活中心”。由政府監(jiān)管角度出發(fā)，需將消費(fèi)者協(xié)會(huì)的工作作為一種有利的輔助手段，加強(qiáng)和消費(fèi)者協(xié)會(huì)間的信息溝通，主動(dòng)征求其對(duì)有關(guān)政策與法規(guī)的看法與建議。由保險(xiǎn)消費(fèi)者協(xié)會(huì)角度出發(fā)，因其為民間機(jī)構(gòu)，不具強(qiáng)制力是其難以切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益的重點(diǎn)所在，由此可考慮在法律上賦予其相應(yīng)的訴權(quán)。若出現(xiàn)嚴(yán)重侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益案件時(shí)，令其有權(quán)向法院提訟。

第3篇

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過(guò)虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段來(lái)騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來(lái)套取基金;三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。

2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門(mén)診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買(mǎi)藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。

(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

1.過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門(mén)診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以內(nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納人醫(yī)保結(jié)算。

(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。

2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷(xiāo)售處方藥等問(wèn)題。

3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷(xiāo)存賬，造成實(shí)際銷(xiāo)售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難;二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。

二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策

(一)對(duì)于欺詐騙保行為的對(duì)策

對(duì)于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開(kāi)展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識(shí)別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個(gè)數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒(méi)有訪問(wèn)權(quán)限的人訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問(wèn)控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統(tǒng)可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會(huì)給用戶和國(guó)家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個(gè)重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(zhǎng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計(jì)特征的分布等都不會(huì)有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識(shí)別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識(shí)別算法。通過(guò)用指紋識(shí)別來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買(mǎi)藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

(二)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)

針對(duì)過(guò)度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取參保患者的門(mén)診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣(mài)獲利，從而減少對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)保基金的安全。二是進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開(kāi)。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費(fèi)用超過(guò)規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門(mén)對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對(duì)性地開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核，對(duì)某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，社會(huì)普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

(三)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理

對(duì)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購(gòu)、藥品銷(xiāo)售、庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)、銷(xiāo)售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營(yíng)的情況，也能對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷(xiāo)售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為。

三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

(一)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理

可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷(xiāo)存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，也對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。

(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

針對(duì)醫(yī)保基金管理運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)軟硬件的升級(jí)、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語(yǔ)