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第1篇

本文作者：尚璐璐工作單位：中國人民第155中心醫(yī)院

基層醫(yī)院臨床藥學工作存在的問題人力資源匱乏:據(jù)調(diào)查，區(qū)縣屬醫(yī)院藥學人員中大專以上人員較少，藥學人員學歷情況遠遠低于醫(yī)務人員。基層醫(yī)院藥劑科規(guī)模小，難以吸收到高素質(zhì)人才，與目前的藥學發(fā)展不相適應。藥學專業(yè)知識老化:由于長期以來重醫(yī)輕藥思想影響，很少安排藥學人員進修學習，更新、補充、拓寬提高藥學基礎理論及相關學科知識。藥學人員本身忙于應付收發(fā)藥品等日常繁雜工作，缺乏競爭意識，自學的主動性差，只為晉級、晉升拼湊材料對臨床沒有實用價值，很難達到當前臨床藥學工作的要求［2］。醫(yī)院藥學功能的移位:市場經(jīng)濟把藥劑科推到經(jīng)濟利益的前沿，藥品采購，創(chuàng)收成了第一要務，而對藥學發(fā)展，人才培養(yǎng)、藥學技術服務都重視不夠，以藥養(yǎng)醫(yī)狀況在基層醫(yī)院仍未得到改善。藥品市場的混亂，藥品回扣的泛濫，客觀上阻礙了臨床藥師發(fā)揮作用，基層醫(yī)院既想抓合理用藥，又怕業(yè)務收入受到影響，處于兩難境地。

端正態(tài)度，提高認識，堅定信心:醫(yī)療機構開展臨床藥學工作是落實我國藥事法規(guī)的重要內(nèi)容，是21世紀醫(yī)院藥學的發(fā)展方向。臨床藥學工作是為臨床用藥安全、有效的保證，也是提高醫(yī)療水平的因素之一。藥師要帶著學習的態(tài)度下臨床，積極地與臨床科主任、醫(yī)師進行溝通，與醫(yī)師一道共同擔負起為患者服務的任務，通過溝通使醫(yī)生了解臨床藥學的工作性質(zhì)和工作內(nèi)容［3］。學會與患者交流:臨床藥學是面向患者，以患者利益為中心的實踐科學，只有面對面與患者交流，才能獲得第一手資料，同時患者用量的依從性，藥物使用方法，注意事項等都要靠臨床藥師去解釋，說明和指導，才能達到藥學服務目的。醫(yī)保用藥與藥物價格:現(xiàn)在醫(yī)師除關心藥物治療效果外，也非常關心醫(yī)保和藥物價格。由于現(xiàn)在很多患者所購保險都是門診費用不在可保范圍，住院費用在可保范圍內(nèi)，為配合臨床醫(yī)師的工作，臨床藥師要多介紹一些藥品醫(yī)保分類與價格。方便醫(yī)師工作的展開，又兼顧患者的利益。注重人才的培養(yǎng):①教育相結合:提高藥學人員知識水平，增強臨床藥學意識，在全體藥學人員中樹立全員學習，鼓勵全員通過多種形式，多種渠道終身學習，在此基礎上。以點帶面，形成一支符合自己醫(yī)院需求的臨床藥師隊伍。②學習與使用相結合:基層醫(yī)療機構應按各級行政部門的要求，盡快設立臨床藥師工作崗位，邊學習培養(yǎng)，邊工作實踐，因各醫(yī)院的人力資源不同，臨床藥師要學會因地制宜地開創(chuàng)自己工作新局面，取得領導支持，學會與醫(yī)護人員溝通，深入到臨床一線，了解藥物的應用情況，帶著問題請教臨床醫(yī)師，通過分析總結，通過再學習重新認識問題，為臨床用藥實踐所接受，得到醫(yī)院和醫(yī)護人員及患者認可。

臨床藥學是現(xiàn)代藥學與現(xiàn)代醫(yī)學相結合的產(chǎn)物，是以患者為中心，用藥學技術服務于臨床，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理的目的，是醫(yī)院的核心內(nèi)容。基層醫(yī)院臨床藥學工作要高標準、低起步，從簡單到復雜，步步為營，循序漸進，用事業(yè)造就人才，用環(huán)境凝聚人才，用機制激勵人才，用法制保證人才，逐步完善臨床藥師工作機制，以保證臨床藥師制度的順利實施，保證臨床藥學工作在基層醫(yī)療機構順利展開，提高醫(yī)院合理用藥水平。

第2篇

本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學醫(yī)學院附屬江陰2醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院

本組16例均在腹腔鏡下完成手術，手術范圍均符合開腹根治術要求，平均切除淋巴結術21枚，與開腹手術及文獻［5］報道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報道的開腹手術低。本組16例隨訪無復發(fā)，近期療效顯著，因隨訪時間短，遠期效果有待進一步觀察。

腹腔鏡手術的安全性一直以來，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術術中應避免發(fā)生膀胱、輸尿管、血管、神經(jīng)及腸管損傷、皮下氣腫，術后防止繼發(fā)感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發(fā)生［7］。因腔鏡作用，術中解剖結構清晰、可隨時電凝止血，由于高科技器械的發(fā)展，把熱損傷減小到最低點，而凝血效果達到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術后發(fā)生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發(fā)生率與術中淋巴管凝扎的好壞、術后引流管的開放與管理、引流液的多少有關。腹腔鏡下清除淋巴結時結扎淋巴管不像開腹手術用絲線結扎、而要在幾個關鍵部位(如髂外、腹股溝深區(qū)和閉孔區(qū))用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術后每日要活動引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經(jīng)驗不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠端斷開子宮動脈，并分離動脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應位置。用超聲刀及百克鉗時盡量避免在尿管表面燒灼，本組無一例泌尿系統(tǒng)損傷。清除淋巴時應避免盆底靜脈從及閉孔神經(jīng)的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術范圍大，基本用電凝，創(chuàng)面大，手術時間長，放置引流管很重要。本組無一例高熱，體溫1～4d恢復正常。對于年齡大于60歲的患者，在術中要注意調(diào)整各項參數(shù)，降低腹腔內(nèi)CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對患者心肺功能的影響。

腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的優(yōu)點廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動脈旁淋巴結清除術是婦科最大的手術。開腹手術時刀口可達臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準確判斷、快速止血;全部的術中出血均經(jīng)吸引器吸入瓶中，測量準確，有利計算;切口小，術后疼痛輕，胃腸功能及全身體質(zhì)恢復快，微創(chuàng)減少粘連發(fā)生［8］，同時無開腹手術造成的瘢痕，患者樂于接受，利于患者的遠期生活質(zhì)量。梁志清等［4］調(diào)查了腹腔鏡與開腹手術后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術的患者比開腹手術患者心理狀態(tài)好。在腹腔鏡下實施重大、疑難手術，需要熟練扎實的腹腔鏡操作技術及豐富的腫瘤根治開腹手術的經(jīng)驗及熟練處理術中各種并發(fā)癥的經(jīng)驗。總之，隨著腹腔鏡技術的熟練和經(jīng)驗積累及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發(fā)癥少，恢復快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術的常規(guī)方法。

第3篇

教學重點內(nèi)容的選擇

1腫瘤病理學至關重要惡性腫瘤預后一般較差，將給病人及家屬帶來很大的壓力和負擔。疾病的病理診斷是腫瘤疾病診斷和治療的依據(jù)。對于可以手術的病人通過手術切除瘤組織得到病理診斷，如無手術適應證或者因為其他原因無法手術，應盡可能通過穿刺取得活檢送細胞學或者組織病理學診斷，便于明確診斷并判斷疾病的預后，避免誤診和誤治，以提高腫瘤治愈率和病人生存質(zhì)量。通過對腫瘤病理學的學習，將有利于醫(yī)學生掌握腫瘤細胞的組織學特點，也能對腫瘤疾病的診斷和治療起到積極意義。

2腫瘤的分子生物學知識是腫瘤治療方法的基礎目前，人類對腫瘤的認識不再停留在形態(tài)學上，20世紀80年代以后，隨著腫瘤多因素致癌理論以及癌基因和抑癌基因的發(fā)現(xiàn)，腫瘤的病理學發(fā)展到分子水平，腫瘤的診治從而展示出良好的前景，這要求我們必須將教學深入分子生物學水平。通過對癌基因和抑癌基因、細胞分化與凋亡、基因表達失控等知識的講解可以幫助學生了解腫瘤相關臨床和基礎研究的動態(tài)及方向。

3治療方式的選擇至關重要惡性腫瘤四大治療手段分別為手術、放療、化療、生物治療。但由于3/4左右的腫瘤病人在就診時已發(fā)展到中晚期，單靠一種治療手段很難治愈腫瘤。目前世界治療腫瘤已進入綜合治療的時代，我們根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨勢，有計劃地應用現(xiàn)有的手術、化療、放療及生物治療，依照不同病例特點，進行有機組合，以期達到最佳的治療效果。人們在綜合治療癌瘤時，大多先切除原發(fā)病灶，再輔以化療，這不僅有利于病情分期，同時又可避免錯過那些對化療不敏感腫瘤手術切除的機會。

4腫瘤治療的規(guī)范化和個體化腫瘤性疾病的規(guī)范化治療是腫瘤治療的最佳方法，考慮到病人的個體化差異，既要體現(xiàn)規(guī)范，又要體現(xiàn)出類似于傳統(tǒng)醫(yī)學辨證施治的理念。由于我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制，專科醫(yī)生大多從自身專業(yè)出發(fā)，過分強調(diào)專科治療的重要性而忽略了其他治療手段的合理使用。這些問題勢必影響學生對腫瘤治療的整體觀念，故應在臨床教學中予以強調(diào)。同時，現(xiàn)代的腫瘤治療正朝著循證醫(yī)學方向發(fā)展。遵循循證醫(yī)學也要求為病人制定出規(guī)范化、個體化的治療方案。強調(diào)腫瘤治療的規(guī)范化和個體化將有助于培養(yǎng)醫(yī)學生的辯證思維，也能為病人制定出更加科學合理的治療方案。

5積極學習和探索新技術，提高病人生存質(zhì)量由于醫(yī)學界積極探索對腫瘤治療的新技術、新方法，尋找更合理的治療模式，腫瘤的治療不斷出現(xiàn)新發(fā)展。現(xiàn)今外科手術強調(diào)延長生命、治愈腫瘤的同時保留器官功能，提高生活質(zhì)量，如:直腸癌近年由于消化道吻合器的廣泛推廣和應用，使許多原來需作腸造口(人工)的直腸癌病人免去了人工的苦惱，提高了病人的生活質(zhì)量;分子靶向治療:在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(該位點可以是腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段)，來設計相應的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞;放療設備和技術的改進和提高，精確定位、精確放療使正常組織保護得更好，腫瘤劑量得以提高，提高了腫瘤的局控率。目前腫瘤成為多發(fā)病、常見病，作為醫(yī)學生，應該對其治療進展、新技術有更多的了解。

教學方法的選擇與探討

1PBL教學法PBL

教學法是20世紀60年代中期首先由加拿大的麥•克瑪斯特大學醫(yī)學院推行的一種新教學模式。該教學法以疾病問題為基礎，以學生為中心，以教師為引導。腫瘤從病因方面與基礎及臨床多學科有廣泛交叉:許多腫瘤的診斷依賴于病理診斷;很多腫瘤可以導致多系統(tǒng)功能損害，伴隨的臨床癥狀相當復雜;還有的腫瘤發(fā)病機理與免疫系統(tǒng)密切相關，要求醫(yī)生對免疫學有深度掌握。臨床腫瘤學的這些特點更適合應用PBL教學法。

這樣一種教學模式可以在對常見的九大惡性腫瘤講述過程中運用，即通過初步提出問題，準備討論提綱;根據(jù)問題預習討論提綱，分學習小組;課堂啟發(fā)講授;以問題為基礎進行討論;教師歸納總結并對共同性問題和爭議大的疑難問題進行分析;總結歸納本課程的重點難點這樣一個過程來完成教學單元任務。這一過程不應是對一個案例進行簡單探討的過程，而是在醫(yī)學的學習過程中創(chuàng)設的一種可以讓學生自己嘗試的安全的環(huán)境。基于醫(yī)療安全的考慮，醫(yī)學教學中往往不會直接讓學生對患者進行治療的嘗試。而在PBL模式下，問題的設計會喚起學生的求知欲，學生通過控制討論和教師的指導，經(jīng)歷一個嘗試－失敗－接受反饋－再嘗試的過程，從而被激發(fā)起思考及探索欲望，獲得不同于課堂講授的學習體驗。這種教學方法通過師生雙向互動打破了傳統(tǒng)的單向講授式教學的模式，能提高醫(yī)學生學習的積極性和主動性，更能深度提出問題、分析問題、解決問題。

2講授示教加多媒體課件法適用于既有理論

又有實踐的內(nèi)容，理論強的內(nèi)容以講授為主;操作性內(nèi)容以模型示教及課件演示為主。講解時，有些采用邊講解示教、邊演示課件的方法，有些采用先講授、示教，再課件演示的方法。根據(jù)不同內(nèi)容靈活使用教學方法。現(xiàn)代高等教育的教學方式已經(jīng)進入多媒體教學時代，多媒體教學是結合以多媒體、網(wǎng)絡等計算機技術為核心的綜合技術。這種教學方式直觀、高效、內(nèi)容豐富、表達力強，是臨床腫瘤學教學的最好形式。如解釋腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及一些分子靶向治療藥物的作用機理，其內(nèi)容抽象復雜，學生難以理解和掌握。在教學中利用多媒體技術，將腫瘤細胞的分裂、腫瘤微血管的形成及分子靶向治療藥物作用于腫瘤細胞靶點后所產(chǎn)生的一系列生化反應，以動畫的形式在課堂上展現(xiàn)，取得很好的教學效果。

教學過程應是從學生本身出發(fā)，而不是從學科出發(fā)。講授過程中的互動是必不可少的要素。應當在教學中鼓勵學生進行比較、應用、分析、綜合，而非僅限于聽課和記憶。利用討論、個案研究、設定引起其興趣的問題并鼓勵從專業(yè)角度去解決等方式，在講授基本理論的基礎上創(chuàng)造一個批判性的學習環(huán)境，允許學生以批判的態(tài)度思考，對別人的思想提出有探索性的質(zhì)疑，而教師則可以嘗試檢驗其推理或質(zhì)疑的質(zhì)量，給予其鼓勵。學生能從課堂中獲得學習的技巧、態(tài)度、習慣，比掌握單純的知識更為重要。

3加強臨床見習與臨床實習，培養(yǎng)醫(yī)學生腫瘤臨床工作能力醫(yī)學生臨床見習與實習是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，在教學過程中，適當安排課時進行臨床見習，使學生直觀地學瘤疾病知識，深刻地掌握腫瘤疾病的診斷和治療。一年的臨床實習中，如何安排腫瘤病種的臨床實習，關系到學生能否將學到的腫瘤學知識來處理腫瘤疾病的關鍵。常規(guī)的安排忽略腫瘤科的臨床實習，尤其是放療科的實習，這不利于醫(yī)學生腫瘤學知識的學習和鞏固，不利于醫(yī)學生在臨床工作中處理腫瘤疾病。只有通過充分的腫瘤臨床實習，才能為將來的腫瘤臨床工作打好基礎。具體實習安排:在經(jīng)過普內(nèi)科及外科實習之后，安排1－2個月左右的化療科和放療科實習，這樣才能鞏固已學的腫瘤學知識，才有可能深刻領會腫瘤綜合治療的概念，明確腫瘤治療過程中手術、放療、化療、中醫(yī)中藥治療及其他療法的適應范圍，正確選擇合理、規(guī)范的綜合治療方案。在1－2個月的實習過程中主要培養(yǎng)學生如下幾種能力。

3．1腫瘤的臨床思維能力在學生進入腫瘤科實習后，我們用類似導師制的臨床教學模式，對每批進入我科的實習生均固定教師進行指導。通過導師的言傳身教，向?qū)W生傳授腫瘤臨床思維能力。所謂臨床思維能力是指臨床醫(yī)生在疾病的診療過程中，利用所獲得的有關疾病的感性材料(如病史、癥狀、體征、實驗室檢查及各種器械檢查結果等)，結合所學的理論知識，用自己的思維方法來綜合分析，從而達到正確診斷疾病并提出治療方案的理性思維過程。

實習過程中，應鼓勵學生作出疾病的判斷與治療方案的選擇，并要求其對此提供推斷的依據(jù)，這種真實的任務往往會比模擬的情景更能激發(fā)學生的興趣與探索欲。而導師在此過程中，不只是評判其對錯，還需要評價學生的推斷過程，使其掌握問題的實質(zhì)而非單純的結果。通過這種能力的培訓，樹立起臨床診療工作的基本思路和學習方法，幫助他們盡快實現(xiàn)從學生到臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。

3．2醫(yī)患溝通能力在科室實習、見習期間，還應該加強對實習學生醫(yī)患交流能力的培養(yǎng)，醫(yī)患交流是整個醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)患交流技能的培養(yǎng)，對臨床學習的效果及畢業(yè)后順利進入醫(yī)生角色都將產(chǎn)生深遠影響。腫瘤患者一般情況之下都要面對生理及心理的雙重痛苦，需要醫(yī)護人員及社會的關心。因此，認真傾聽患者的心聲，解除他們心理上的負擔和生理上的病痛，是腫瘤患者治療過程中不可或缺的環(huán)節(jié)。通過指導教師的言傳身教，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，從而使實習生形成良好的醫(yī)德醫(yī)風觀念。

3．3腫瘤的綜合治療和跨學科思維能力在臨床實習過程中，教師組織學生參與病例討論和教學查房，提出啟發(fā)性的問題。如針對乳腺癌的患者，把腫瘤學基本原則貫穿整個教學過程中，可以讓學生掌握好乳腺癌綜合治療原則、無瘤原則、腫瘤三級預防、臨終關懷等。同時培養(yǎng)實習生跨學科思維能力，理解病人保乳及再造術中與美學和整形學的關系。另外還可通過乳腺癌基本理論和手術方式的變化說明循證醫(yī)學的重要性。通過這些方面的培訓，提高了他們開放性思維能力。

完善教學質(zhì)量評價與考核體系

為保證臨床腫瘤學授課教師授課質(zhì)量和效果，在課程結束，我們根據(jù)考試成績以及教學質(zhì)量調(diào)查的反饋進行教學分析，認識到傳統(tǒng)方法不能滿足學生的學習要求。通過問卷調(diào)查反饋信息，學生普遍反映喜歡PBL教學模式和臨床實習的導師制度，并認為:通過這樣的方式可以提高學習興趣和主動性，培養(yǎng)自學能力、分析問題和解決問題的能力，對今后的科研及臨床工作有較大的幫助。