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在環(huán)境、農(nóng)業(yè)、水利、教育、衛(wèi)生和社區(qū)發(fā)展等領(lǐng)域,參與式方法已經(jīng)被采用了多年,特別是基線調(diào)查、日程設(shè)定、項(xiàng)目監(jiān)督評(píng)估等方面[1-4]。20世紀(jì)80年代以來(lái),參與式技術(shù),包括用于監(jiān)督評(píng)估的技術(shù),已經(jīng)進(jìn)入了一些大型國(guó)際捐助機(jī)構(gòu)的政策制定的領(lǐng)域,如世界糧食和農(nóng)業(yè)組織(FAO)、斯堪地納維亞援助機(jī)構(gòu)等[5]。20世紀(jì)90年代,美國(guó)國(guó)際開(kāi)發(fā)署(USAID)[6]、世界銀行(WordBank)[7]等也已經(jīng)采用了一些參與式的方法,強(qiáng)調(diào)需要“傾聽(tīng)他們的顧客,使他們對(duì)顧客感到有價(jià)值的結(jié)果負(fù)有責(zé)任”,“有效發(fā)展和持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵特征”[6]。在艾滋病(Acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)防治領(lǐng)域,參與式方法也逐漸被廣泛應(yīng)用,特別是在基線調(diào)查、培訓(xùn)、干預(yù)實(shí)施等過(guò)程中應(yīng)用相對(duì)較多。但在參與式評(píng)估方面,國(guó)內(nèi)應(yīng)用和報(bào)道較少。四川省疾病預(yù)防控制中心在艾滋病防治工作中,意識(shí)到參與式評(píng)估的重要性,2009年探索性地在某市引入開(kāi)展參與式評(píng)估,現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1•1對(duì)象四川省某市開(kāi)展艾滋病綜合防治工作中的目標(biāo)人群,包括暗娼、吸毒者、艾滋病病毒(Humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染者和病人、流動(dòng)人群等。參與式評(píng)估的實(shí)施者納入當(dāng)?shù)仨?xiàng)目工作人員、政府部門代表、社區(qū)代表、非政府組織代表、受益人代表等,他們都是艾滋病防治工作的利益相關(guān)者,大致可分類為決策者、行動(dòng)者和受益者,在中立的外部評(píng)估者(開(kāi)展本研究的人員)的組織下,這些人形成一個(gè)評(píng)估小組,對(duì)當(dāng)?shù)亻_(kāi)展的各類防治工作進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)不同的活動(dòng),具體參與人員不同,他們參與評(píng)估的整個(gè)過(guò)程,包括評(píng)估計(jì)劃的制定,資料收集、分析、解釋及應(yīng)用,以發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題及項(xiàng)目工作的改進(jìn)。

1•2方法(1)參與式鄉(xiāng)村評(píng)估(ParticipatoryRu-ralAppraisal,PRA)和其相關(guān)工具:PRA包括一系列視覺(jué)的、訪談的和小組的方法,這些技術(shù)在鼓勵(lì)人們表達(dá)自己的觀點(diǎn)、揭示其真實(shí)和優(yōu)先關(guān)注點(diǎn)、促進(jìn)討論和分析方面很有價(jià)值。這些方法包括:日記和活動(dòng)記錄、歷史檔案、打分排序、流程圖、半結(jié)構(gòu)訪談、直接觀察、焦點(diǎn)小組訪談、關(guān)鍵人物調(diào)查等。(2)定量技術(shù):傳統(tǒng)常用的非參與式方法,融入?yún)⑴c式的元素,使之適用于參與式評(píng)估過(guò)程,如社區(qū)調(diào)查。(3)從傳統(tǒng)人類學(xué)演進(jìn)而來(lái)的工具,主要包括參與式觀察和口述史。參與式觀察是人類學(xué)常用的方法,通過(guò)參與當(dāng)?shù)孛刻斓幕顒?dòng),研究在不同文化背景下的當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)生活方式和行為。口述史可以形成一個(gè)時(shí)間系列,揭示隨時(shí)間發(fā)生了什么,出現(xiàn)的問(wèn)題,不同的期待和興趣并用于討論。

2結(jié)果

2•1明確了參與式評(píng)估與傳統(tǒng)評(píng)估的關(guān)系多年來(lái)當(dāng)?shù)氐膫鹘y(tǒng)評(píng)估工作形成了一套比較完善的體系,本研究引入?yún)⑴c式評(píng)估作為傳統(tǒng)評(píng)估的補(bǔ)充,而不是取代原有的評(píng)估方法。僅依靠傳統(tǒng)的評(píng)估方法很難發(fā)現(xiàn)“變化”或“沒(méi)有變化”的內(nèi)在原因,參與式評(píng)估方法的引入可以從不同的側(cè)面發(fā)現(xiàn)可能的解釋。參與式評(píng)估的某些方法需要投入更多的資源和人力,權(quán)衡其投入和效益非常重要。

2•2確定了參與者并明確其角色經(jīng)過(guò)與多方面討論協(xié)商,確定了參與者包括:當(dāng)?shù)仨?xiàng)目工作人員、當(dāng)?shù)卣滩》乐无k公室代表、衛(wèi)生局代表、公安局代表、高危人群集中社區(qū)的群眾代表、各類高危人群的代表,并組建一個(gè)代表項(xiàng)目利益相關(guān)者的工作小組,共同合作開(kāi)展工作。這一小組的合作還存在較多困難,如高危人群的流動(dòng)性造成的不固定;雖然規(guī)定了各類利益相關(guān)者在小組中的作用,但實(shí)際工作中很難順利配合,這些問(wèn)題需要進(jìn)一步研究和實(shí)踐。

2•3確定了參與式評(píng)估的優(yōu)先領(lǐng)域通過(guò)集體討論,確定關(guān)鍵目標(biāo)和產(chǎn)出,選擇能夠展示變化或進(jìn)展的相關(guān)指標(biāo),收集信息的方法,制定資料收集、分析和行動(dòng)的計(jì)劃。不同的服務(wù)和不同的人群有不同的優(yōu)先領(lǐng)域:在美沙酮維持治療門診,優(yōu)先領(lǐng)域確定為提供服務(wù)的質(zhì)量、心理支持的情況;暗娼干預(yù)的優(yōu)先領(lǐng)域?yàn)榉?wù)的可及性、同伴教育者的職責(zé)、隱蔽場(chǎng)所干預(yù)的覆蓋率;HIV感染者和病人治療關(guān)懷的優(yōu)先領(lǐng)域?yàn)殡S訪質(zhì)量、控制機(jī)會(huì)性感染和二線藥物的申請(qǐng)等。

2•4獲取傳統(tǒng)評(píng)估中難以得到的信息和資料在信息資料收集過(guò)程中,小組通過(guò)不同的參與式方法在不同層面得到信息,一些信息在傳統(tǒng)評(píng)估方法中很難得到。傳統(tǒng)評(píng)估多收集各種定量指標(biāo),其方法要求比較嚴(yán)格,數(shù)據(jù)反映整個(gè)群體的情況。而使用參與式評(píng)估的某些方法,如觀察、訪談等可以在較短的時(shí)間、用相對(duì)較少的資源,了解到某一群體中行為變化的原因,探究一些問(wèn)題的深層次原因,以及如何改進(jìn)的建議。從不同方法得到的信息相互印證,可以對(duì)當(dāng)?shù)匕滩》乐喂ぷ魅〉玫男Ч幸粋€(gè)相對(duì)真實(shí)和全面的了解。

2•5參與式評(píng)估與傳統(tǒng)評(píng)估的結(jié)果比較對(duì)當(dāng)?shù)匚菊吒深A(yù)工作效果的評(píng)估,采用了綜合監(jiān)測(cè)的資料。行為調(diào)查結(jié)果顯示,自2003-2008年吸毒者報(bào)告針具共用率逐年降低,最近1個(gè)月共用針具率從42•4%降低為13•0%,顯示出較好的效果。同伴教育者、干預(yù)工作人員、社區(qū)關(guān)鍵人物組成的參與式評(píng)估小組,深入到吸毒者人群中進(jìn)行訪談、觀察,得到的結(jié)果顯示:雖然行為調(diào)查的方案沒(méi)有變化,但近兩年在抽樣階段,滾雪球的抽樣方法與前幾年出現(xiàn)差異,被選取的“種子”及其相關(guān)的吸毒者多為參加過(guò)美沙酮治療的人員,且相互之間比較熟悉,部分問(wèn)卷應(yīng)答者回答問(wèn)題時(shí)可能出現(xiàn)“社會(huì)期待偏倚”,低估了最近1個(gè)月共用針具次數(shù)。吸毒者普遍反映,近幾年來(lái)干預(yù)工作的力度加大,美沙酮門診的服務(wù)更加規(guī)范,但還是有些“邊緣”的吸毒者不能或者不愿得到干預(yù)服務(wù),對(duì)他們的干預(yù)難度非常大。這也提示在使用行為監(jiān)測(cè)對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估時(shí),需要謹(jǐn)慎解釋。對(duì)暗娼干預(yù)效果的評(píng)估,常用血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)HIV感染率均小于1%。行為調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn),2003-2008年最近1個(gè)月堅(jiān)持使用安全套的比例在36•6%~74•5%之間波動(dòng),上升的變化趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,報(bào)告的暗娼干預(yù)覆蓋率近70%。參與式評(píng)估發(fā)現(xiàn),場(chǎng)所內(nèi)暗娼流動(dòng)性很大,近2年當(dāng)?shù)卮笮蛫蕵?lè)場(chǎng)所逐漸減少,一些新形式的、更隱秘的場(chǎng)所出現(xiàn),這些場(chǎng)所中的暗娼很難接近,雖然開(kāi)展了很多干預(yù)工作,但覆蓋面依然有限,對(duì)取得的效果不能過(guò)于樂(lè)觀。對(duì)艾滋病病人治療效果的評(píng)估,傳統(tǒng)的評(píng)估方法包括收集治療人數(shù)、檢測(cè)CD4細(xì)胞和病毒載量、計(jì)算堅(jiān)持治療病人的比例等。當(dāng)?shù)氐陌滩〔∪酥委煹脑u(píng)估指標(biāo)有逐年提高的趨勢(shì),如開(kāi)始抗病毒治療12個(gè)月后,堅(jiān)持治療的艾滋病病人比例從2005年的不足50%,上升到2008年的近70%。參與式評(píng)估的結(jié)果顯示,堅(jiān)持服藥人數(shù)比例增加,其原因是多方面的,包括提供抗機(jī)會(huì)性感染藥物、通過(guò)美沙酮門診督促、家庭監(jiān)督等,病人感到作用相對(duì)較大的原因是美沙酮門診的督促。但對(duì)流動(dòng)感染者的治療仍存在較大的問(wèn)題,脫失率較高。暫時(shí)也未能找到很好的解決辦法。從兩種評(píng)估得到的結(jié)果可以看出,目前常用的傳統(tǒng)評(píng)估方法多用于獲得感染率、高危行為發(fā)生率等定量信息,以及分析變化趨勢(shì)、影響因素等。其方法統(tǒng)一、連續(xù),各地都按照統(tǒng)一的實(shí)施方案開(kāi)展工作,具有較好的操作性,結(jié)果可以用來(lái)與其他地區(qū)比較。參與式評(píng)估從不同利益相關(guān)者的角度來(lái)看待防治工作取得的效果,可以探索較為復(fù)雜的原因,用于補(bǔ)充現(xiàn)有評(píng)估的不足。但并不適應(yīng)所有的情況,分析資料的難度較大,不同地區(qū)間也很難相互比較。

3討論

參與式評(píng)估在不同機(jī)構(gòu)的定義略有不同,但其主要理念近似。聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署(UNDP)的定義為:參與式評(píng)估以人為中心:項(xiàng)目利益相關(guān)者和受益人是評(píng)估過(guò)程的關(guān)鍵操作人,而不僅僅是評(píng)估的目標(biāo)人群。美國(guó)國(guó)際開(kāi)發(fā)署:參與式評(píng)估在評(píng)估的過(guò)程中在,為與項(xiàng)目有關(guān)的人,包括資助者、合作伙伴、顧客(受益人)、其他有興趣的人,提供了積極的融入機(jī)會(huì)。參與通常包括評(píng)估的整個(gè)過(guò)程:計(jì)劃和設(shè)計(jì)、收集和分析資料、發(fā)現(xiàn)評(píng)估結(jié)果、結(jié)論、建議、結(jié)果、準(zhǔn)備行動(dòng)計(jì)劃以及改進(jìn)項(xiàng)目的執(zhí)行。世界銀行:參與式評(píng)估是由不同層次的利益相關(guān)者聯(lián)合評(píng)估項(xiàng),目并實(shí)施必要的修正措施的過(guò)程。在這一合作解決問(wèn)題的過(guò)程中,社區(qū)中的男性和女性、非政府組織和其他組織、私營(yíng)企業(yè)被納入,各級(jí)政府雇員也被邀請(qǐng)參與。除了受益人分析和社區(qū)問(wèn)卷調(diào)查,當(dāng)?shù)乩嫦嚓P(guān)者還要指出問(wèn)題、收集分析資料以提出改進(jìn)建議[8]。在項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng),當(dāng)受益人(顧客)的需求持續(xù)改變并需要通過(guò)不斷的質(zhì)量改進(jìn)實(shí)現(xiàn)時(shí),參與式評(píng)估技術(shù)是非常關(guān)鍵的[9]。參與式評(píng)估在整個(gè)過(guò)程中為與項(xiàng)目有關(guān)的人提供了積極的融入機(jī)會(huì),參與通常包括評(píng)估的整個(gè)過(guò)程:計(jì)劃和設(shè)計(jì)、收集和分析資料、發(fā)現(xiàn)評(píng)估結(jié)果、結(jié)論、建議、結(jié)果、準(zhǔn)備行動(dòng)計(jì)劃以及改進(jìn)項(xiàng)目的執(zhí)行[10]。本研究的經(jīng)驗(yàn)表明,參與式評(píng)估能夠有效改進(jìn)項(xiàng)目的執(zhí)行。傾聽(tīng)項(xiàng)目受益人、現(xiàn)場(chǎng)工作者、其他利益相關(guān)者的意見(jiàn),對(duì)于改進(jìn)項(xiàng)目非常關(guān)鍵。同樣,這些知情人越是參與到確定評(píng)價(jià)問(wèn)題和收集分析資料的過(guò)程,他們?cè)接锌赡芾眠@些信息改進(jìn)項(xiàng)目執(zhí)行。基層項(xiàng)目工作人員的積極性和參與非常重要,他們是各類項(xiàng)目的執(zhí)行者、服務(wù)的直接提供者,起到承上啟下的關(guān)鍵作用,作為利益相關(guān)者,他們的話語(yǔ)權(quán)應(yīng)該得到重視;而受益人的范圍較廣,到底選取怎樣的代表,如何選擇,本研究的經(jīng)驗(yàn)是廣泛接觸,多聽(tīng)取不同的聲音,但對(duì)受益人的“賦權(quán)”應(yīng)有一定限度。選擇指標(biāo)和收集資料的方法并不容易。在選擇當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)的指標(biāo)和普遍使用的指標(biāo)上應(yīng)有平衡。一方面要考慮資料的效度和信度,另一方面要考慮適合當(dāng)?shù)貐⑴c者實(shí)際情況的可操作方法。參與式評(píng)估經(jīng)常使用快速評(píng)估技術(shù),這一技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的資料收集方法更簡(jiǎn)單、快速、花費(fèi)更少,而使用多種方法有助于提高數(shù)據(jù)的信度和效度。最好選擇易于參與者掌握和操作的方法。對(duì)于不同的評(píng)估方法得到的不同結(jié)果,在解釋時(shí)需要充分考慮多方面因素,不能僅僅依靠定量資料,使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出“有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”或“無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”,還要結(jié)合質(zhì)性資料,考慮當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)環(huán)境、人群的特征、調(diào)查方法本身的問(wèn)題等。對(duì)于分歧很大的結(jié)果,應(yīng)從多個(gè)角度求證,力求找出真正原因,以便改進(jìn)工作。由于艾滋病防治工作涉及到眾多的利益相關(guān)者,參與式方法可以廣泛運(yùn)用于干預(yù)、關(guān)懷等受益人直接參與較多的活動(dòng)中,參與者不應(yīng)是傳統(tǒng)意義上的被調(diào)查對(duì)象,而是評(píng)估活動(dòng)的共同執(zhí)行者,也是信息的提供者。外部評(píng)估者的職責(zé)更多是協(xié)調(diào)、促進(jìn)、引導(dǎo),在參與式評(píng)估中外部評(píng)估者也叫“主持人(facilita-tor)”,需要有豐富的現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)和協(xié)調(diào)能力,并熟悉參與式方法的理念和具體操作。各類利益相關(guān)者代表了不同的利益集團(tuán),他們很難做到絕對(duì)“中立”,此時(shí)外部評(píng)估者的協(xié)調(diào)作用尤為重要。在參與式評(píng)估過(guò)程中,可能會(huì)出現(xiàn)信息來(lái)源復(fù)雜,不夠客觀的情況。本研究也發(fā)現(xiàn),一些利益相關(guān)者對(duì)實(shí)際情況的估計(jì)主觀性較強(qiáng)。例如當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的代表主觀認(rèn)為:美沙酮維持治療門診量不大的原因是因?yàn)楣膊块T配合不好,而公安部門的代表認(rèn)為已經(jīng)盡力。再進(jìn)一步聽(tīng)取吸毒者的意見(jiàn)并共同討論,發(fā)現(xiàn)主要原因是有吸毒者散布警察要通過(guò)美沙酮門診抓人的謠言。要解決“不夠客觀”這一問(wèn)題,也需要從多個(gè)途徑,采取多種方法進(jìn)行評(píng)估,使結(jié)果盡量反映客觀現(xiàn)實(shí)。美國(guó)著名社會(huì)學(xué)家彼得•羅希指出,項(xiàng)目評(píng)估就是運(yùn)用社會(huì)科學(xué)方法,系統(tǒng)地調(diào)查社會(huì)干預(yù)項(xiàng)目的績(jī)效;評(píng)估需要運(yùn)用社會(huì)科學(xué)的概念和技術(shù),期望對(duì)項(xiàng)目的改善有用,并期望通過(guò)知會(huì)社會(huì)行動(dòng)來(lái)減少社會(huì)問(wèn)題[11]。對(duì)艾滋病防治項(xiàng)目工作進(jìn)行評(píng)估時(shí),不僅要用流行病學(xué)的方法和運(yùn)用與疾病本身有關(guān)的指標(biāo),如HIV感染率、高危行為率等來(lái)評(píng)價(jià),還需要納入不同利益相關(guān)者的參與,傾聽(tīng)他們的聲音。而這些參與式方法是目前艾滋病防治工作中亟待加強(qiáng)研究的方向。