成人橈骨頭骨折治療現(xiàn)狀范文
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橈骨頭骨折是常見的肘部損傷，在國(guó)內(nèi)，孤立性的橈骨頭骨折約占全身骨折的1％～2％，占全部肘部創(chuàng)傷的11％。由于橈骨頭有特殊的解剖形態(tài)、血流供應(yīng)和生物力學(xué)作用，其治療存在較多的爭(zhēng)議。本文作者復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)后就成人橈骨頭骨折的治療現(xiàn)狀作一綜述。
1解剖和生物力學(xué)
橈骨頭為盤狀，其上面凹陷，覆予軟骨與肱骨小頭相關(guān)節(jié)。橫截面上橈骨頭略呈橢圓形，其周圍有一軟骨，構(gòu)成環(huán)狀關(guān)節(jié)面，與尺骨的橈骨切跡對(duì)合，是前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。整個(gè)橈骨頭位于肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)，其血供主要來源于橈動(dòng)脈返支和骨間上動(dòng)脈所形成的骨膜動(dòng)脈網(wǎng)以及髓內(nèi)血供，無任何韌帶、肌腱附著，因而骨折移位時(shí)易造成橈骨頭缺血致骨不連或橈骨頭壞死。
肘關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)可以產(chǎn)生4倍于體重的力量，研究表明，橈骨頭具有作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所受的承載負(fù)荷和穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用，在前臂旋轉(zhuǎn)伸肘時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)具有最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負(fù)荷，即使將前臂骨間膜切斷，肱橈關(guān)節(jié)仍可傳導(dǎo)手和前臂至肱骨載荷的55％～60％［1］。在肘關(guān)節(jié)的后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面起主要穩(wěn)定作用的是外側(cè)副韌帶，而橈骨頭起著輔助和次要的作用。
如果肘關(guān)節(jié)的韌帶完好，橈骨頭切除對(duì)整個(gè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響并不大，因?yàn)閷?duì)抗肘關(guān)節(jié)的外翻應(yīng)力主要依靠?jī)?nèi)側(cè)副韌帶。但橈骨頭切除后，橈骨絕對(duì)長(zhǎng)度縮短，橈骨上端空虛，肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)接觸消失，可出現(xiàn)橈骨向近端移位，進(jìn)而可引起尺骨彎曲、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、骨間膜增寬或繼發(fā)肘腕關(guān)節(jié)和前臂疼痛。
2骨折分型
1954年，Mason回顧100例病人的記錄和放射線檢查將其分為3型：(1)小或邊緣骨折，微小移位；(2)有移位的邊緣骨折；(3)橈骨頭粉碎性骨折。由于該分型對(duì)骨折的真實(shí)大小、移位的程度、合并傷的描述不明確，目前多采用改良的Mason分型法：
Ⅰ型為橈骨頭或頸骨折，無或微小移位(骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位<2mm)；
Ⅱ型為橈骨頭或頸骨折，移位>2mm；
Ⅲ型為橈骨頭和橈骨頸嚴(yán)重的粉碎性骨折，骨折多不可修復(fù)。
伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及前臂骨間膜損傷的Ⅲ型骨折可稱為MasonJohnstonⅣ型。
3損傷及診斷
橈骨頭骨折常因縱向傳導(dǎo)的暴力引起，如跌倒時(shí)上肢外展，肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)手掌著地，由于提攜角的存在使肘關(guān)節(jié)處在外翻應(yīng)力作用下，致使肱骨小頭撞擊橈骨頭致其骨折。此外，任何可引起肘關(guān)節(jié)脫位的暴力均可引起橈骨頭骨折。
診斷需拍攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位及斜位X線片，如橈骨頭骨折嚴(yán)重粉碎或患者有腕關(guān)節(jié)疼痛主訴，應(yīng)加攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位片。對(duì)高度懷疑但X線片未見明顯骨折的病例，應(yīng)行CT檢查以發(fā)現(xiàn)細(xì)小的裂紋骨折。
4各型骨折的治療
Ⅰ型最好的處理方法是非手術(shù)治療?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)接受功能治療、早期活動(dòng)的治療方法。急性期關(guān)節(jié)內(nèi)血腫抽吸并注入局麻藥物可明顯減輕癥狀，頸腕帶懸吊至疼痛緩解，即可開始循序漸進(jìn)的功能操練，若骨折不移位或僅有較少移位，通常功能較好。但如果骨折影響橈骨頭內(nèi)側(cè)l／2的光滑外形時(shí)，可造成前臂旋轉(zhuǎn)受限、活動(dòng)時(shí)疼痛及近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
Ⅱ型如骨折塊≤橈骨頭的1／3且移位≤2mm，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，可考慮非手術(shù)治療；如骨折塊超過橈骨頭的1／3或移位超過2mm，或肘關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)盡可能選擇切開復(fù)位內(nèi)固定以保留橈骨頭。
Ⅲ型應(yīng)選擇手術(shù)治療，保守治療會(huì)造成肘關(guān)節(jié)屈伸功能和前臂旋轉(zhuǎn)功能嚴(yán)重喪失而影響上肢功能［2］。治療前應(yīng)綜合考慮肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度、患者的年齡、對(duì)骨折治療的期望值、骨骼的質(zhì)量、平時(shí)的活動(dòng)量等因素，選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、橈骨頭切除術(shù)或橈骨頭置換術(shù)。
Ⅳ型治療應(yīng)首先將肘關(guān)節(jié)復(fù)位，在依照治療Ⅲ型骨折的方法進(jìn)行治療。由于本型骨折脫位常伴有肘關(guān)節(jié)韌帶的嚴(yán)重?fù)p傷，治療上更傾向于橈骨頭重建手術(shù)［3］。
5手術(shù)治療方法
5.1切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
手術(shù)切口可選用肘前側(cè)、后外側(cè)或后側(cè)切口，術(shù)中應(yīng)注意勿過分暴露環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)端或過度牽拉旋后肌以免損傷橈神經(jīng)深支。
骨折復(fù)位后可選用1.5、2.0、2.4、2.7mm螺釘、Herbert螺釘、可吸收螺釘或3.0mm空心釘固定；如果橈骨頭骨折合并橈骨頸骨折，可選用2.0、2.7mm“T”型或“L”型鋼板；克氏針因易發(fā)生滑移，現(xiàn)多不用于最終固定。
內(nèi)固定物的放置需避開橈骨頭與尺骨相關(guān)節(jié)的部分關(guān)節(jié)面。解剖學(xué)研究揭示了橈骨頭上存在約113°(106°～120°)的安全區(qū)［4］，在該區(qū)內(nèi)放置內(nèi)固定物不會(huì)影響術(shù)后前臂的旋轉(zhuǎn)功能。手術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)術(shù)前以為是簡(jiǎn)單的骨折較為粉碎，對(duì)于骨折塊多于3塊者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的失敗率較高，常需延期行橈骨頭切除術(shù)或橈骨頭置換術(shù)［5］。
5.2骨折塊切除術(shù)
對(duì)于移位的骨折塊，大小不及橈骨頭的1／4、不包含橈骨關(guān)節(jié)面、骨折塊無法進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定且骨折塊的保留會(huì)影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的，可行骨折塊切除術(shù)［6］。根據(jù)患者的全身及局部情況選擇開放或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除骨塊。
5.3橈骨頭切除術(shù)
采用肘后外側(cè)或后側(cè)切口，于后關(guān)節(jié)囊進(jìn)入后去除所有游離骨塊，并于肱二頭肌結(jié)節(jié)近側(cè)橫行截?cái)嗳コ龢锕穷^，同時(shí)切除所有骨膜防止新骨形成。應(yīng)將切除骨塊組合以查明有無骨塊遺留。
早期施行橈骨頭切除術(shù)效果較延期切除者好，術(shù)后早期大多數(shù)患者可有良好的活動(dòng)度和功能，僅有輕度肘關(guān)節(jié)外側(cè)松弛［7］，但由于橈骨頭在肘關(guān)節(jié)有重要的傳導(dǎo)應(yīng)力和維持外側(cè)穩(wěn)定性的作用，切除后晚期可發(fā)生肘腕部疼痛、旋后受限、握力減弱、異位骨化、橈骨向近側(cè)移位并下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘外翻并遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥，越來越多的學(xué)者建議早期行橈骨頭置換術(shù)［8,9］。
(4)橈骨頭置換術(shù)：采用肘后外側(cè)、后側(cè)或后正中切口，于尺側(cè)腕伸肌和指總伸肌之間或尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間入路，切開橈側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶，去除骨折塊，根據(jù)骨折向遠(yuǎn)端延伸情況用擺鋸垂直切除橈骨頭和頭頸結(jié)合部。根據(jù)切除的頭、頸大小來決定假體的直徑和厚度。髓腔準(zhǔn)備好后置入試驗(yàn)性假體并術(shù)中檢測(cè)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定情況，選擇適宜的假體并正確置入。術(shù)后修補(bǔ)橈側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶。
良好的橈骨頭假體設(shè)計(jì)應(yīng)具有：與患者正常的解剖相匹配，活動(dòng)時(shí)與肱骨小頭的關(guān)節(jié)面相符合，關(guān)節(jié)的盤狀面能夠吸附住肱骨小頭以免造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，且假體的置入和取出無太大困難［10］。硅假體自20世紀(jì)70年代即開始應(yīng)用，但因材料失效、微粒性滑膜炎、脫位等并發(fā)癥而逐漸被單極或雙極的金屬假體所代替。由于雙極假體能方便地在術(shù)中調(diào)整橈骨頭的厚度，避免了肱橈關(guān)節(jié)壓力過高而發(fā)生術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，也減少了假體厚度不夠造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定，因而使用廣泛［11］。雖然實(shí)驗(yàn)和實(shí)踐都證明橈骨頭假體置換可重建肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性，但肱骨小頭的運(yùn)動(dòng)軌跡、前臂的旋前旋后活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況仍與正常情況下有一定的差距，說明目前的假體還不能達(dá)到橈骨頭自身的生理形狀和尺寸，其設(shè)計(jì)還需進(jìn)一步改進(jìn)［12］。
軟組織損傷情況在一定程度上影響著手術(shù)效果，內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷使得橈骨頭假體和肱骨小頭的接觸壓力增加，發(fā)生肱骨小頭軟骨磨損和輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而且，由于橈骨頭假體并不能從根本上替代其應(yīng)力傳導(dǎo)作用，肘關(guān)節(jié)的力線可能在術(shù)后發(fā)生改變，部分患者在人工橈骨頭置換術(shù)后會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性滑膜炎、炎性關(guān)節(jié)炎和人工假體折斷等并發(fā)癥。因此，橈骨頭置換并不能給所有患者帶來良好的療效，目前通過切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)保留橈骨頭，已得到更多學(xué)者的關(guān)注［13］，配合Ⅱ期開放手術(shù)或使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，可解決部分創(chuàng)傷后并發(fā)癥，使患者獲得較滿意的肢體功能。
