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一、控制呼吸與心外按壓的問題

心肺腦復(fù)蘇指南指出心外按壓和呼吸的頻率是30:2,并交替進(jìn)行。當(dāng)在手術(shù)室發(fā)生心跳驟停實(shí)施心肺腦復(fù)蘇時(shí),麻醉科醫(yī)生首先會(huì)作的是緊急氣管插管,為了節(jié)約人手,通常會(huì)用麻醉機(jī)控制呼吸,同時(shí)實(shí)施心外按壓。但是這種方法并不可取。心外按壓時(shí)胸內(nèi)壓較高,有效通氣減少,氣體交換下降,不利于心肺腦復(fù)蘇。因此建議手控通氣,通氣和心外按壓交替進(jìn)行。

二、按壓幅度的問題

指南強(qiáng)調(diào)按壓幅度到5厘米。在手術(shù)室有血壓作指標(biāo)時(shí),維持有效的循環(huán)血壓應(yīng)是心外按壓的唯一要求。應(yīng)保持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上。

三、麻醉藥物使用的問題

在搶救的過程中,為了維持有效的循環(huán)血壓,擔(dān)心麻醉藥物會(huì)使血壓下降,麻醉醫(yī)生習(xí)慣性減淺麻醉,甚至停用麻醉。全麻藥物如異丙酚、依托咪酯、醚類吸入麻醉藥能使大腦的耗氧量顯著下降,延緩腦缺氧;肌肉的收縮會(huì)大量耗能,肌松藥物能避免因肌肉收縮造成的無效能量消耗,延緩機(jī)體缺氧,因此在有血壓監(jiān)測(cè),并保證有有效血壓的前提下,盡早麻醉藥物的使用非常必要。

四、血管活性藥物的應(yīng)用

在指南中強(qiáng)調(diào)腎上腺素的使用,在一些既往存在心功能不全的病人和缺氧時(shí)間較長(zhǎng)的病人,為了保持持續(xù)良好的心臟功能,非常必要持續(xù)應(yīng)用腎上腺素。為了降低肺動(dòng)脈壓和擴(kuò)張冠脈血管,硝酸甘油等藥物的持續(xù)使用非常有益。

五、心臟灌注和心肌保護(hù)

維持有效的血壓是保證心臟有效灌注的基礎(chǔ),缺氧會(huì)使心臟的舒張功能受損,大量縮血管藥物的應(yīng)用,會(huì)使肺動(dòng)脈壓急劇升高,甚至與動(dòng)脈壓相當(dāng),或高于動(dòng)脈壓。由于肺血管阻力的升高,在心外按壓的過程中血液通過肺進(jìn)入左心的難度增加,這也可能是心臟復(fù)跳后再停跳的一個(gè)非常重要的因素。但指南中并沒有提及對(duì)肺高壓的治療。筆者認(rèn)為在保證有效血壓的前提下,擴(kuò)血管藥物特別是降低肺動(dòng)脈壓和擴(kuò)張冠脈血管藥物的盡早使用非常必要。

六、腦灌注和腦保護(hù)

指南指出,心肺復(fù)蘇的同時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行腦保護(hù),維持有效的腦灌注壓、降低顱內(nèi)壓、減少腦耗氧量是腦保護(hù)的關(guān)鍵。一方面要維持有效的血壓,另一方面降低中心靜脈壓,心外按壓過程中,靜脈壓會(huì)很高,妨礙了腦血液回流,有效地心外按壓和降肺動(dòng)脈壓會(huì)對(duì)降低中心靜脈壓取得非常好的效果。盡早甘露醇的使用對(duì)控制顱內(nèi)壓非常有幫助,而且應(yīng)該是快速而持續(xù)使用。筆者認(rèn)為麻醉藥物的使用是手術(shù)室心肺腦復(fù)蘇腦保護(hù)中最有效的手段。