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摘要：目的控討應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎形骨折的療效。方法回顧性總結(jié)了17例肱骨近端粉碎形骨折病例資料。按NEER分型，三部分骨折11例，四部分骨折6例，均行切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果17例均經(jīng)獲隨防，時間18~36個月，平均24個月。療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照Constant-Murley評定方法，優(yōu)良率達(dá)88.2%。結(jié)論對于肱骨近端粉碎形骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后早期開始功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：肱骨骨折，近端；骨折固定術(shù)，內(nèi)；外科手術(shù)

肱骨近端粉碎形骨折指肱骨近端骨折（NEER分型）中的三部分，四部分骨折，對于此種類型骨折以中老年患者多見，普遍有不同程度的骨質(zhì)疏松，過去采用普通的T形鋼板內(nèi)固定因?qū)钦劢斯潭ú粔驁詮?qiáng)，都需要術(shù)后輔以石膏外固定保護(hù)，因而關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠理想，而一期人工關(guān)節(jié)置換顯然并不適合于所有患者，本院在2004-2006年采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療17例肱骨近端粉碎形骨折，取得良好效果，現(xiàn)分析討論如下。

1臨床資料

本組病例17例，其中男性12例，女性5例，年齡39~67歲，平均53.4歲；受傷原因：摔傷13例，交通事故傷4例。骨折類型按照NEER分型：三部分骨折11例，四部分骨折6例。手術(shù)時間：均于傷后5~7d內(nèi)手術(shù)。

1．2治療方法手術(shù)采用三角肌胸大肌間隙入路，一般以骨折處為中心作小切口顯露，注意游離保護(hù)頭靜脈（將其牽向內(nèi)外側(cè)均可）。先用巾鉗扣住大（小）結(jié)節(jié)骨折塊牽回原位與肱骨頭組合成整體后用克氏針臨時固定以恢復(fù)肱骨近端的完整性，然后助手順畸形方向持續(xù)牽引，術(shù)者應(yīng)用推頂或撬撥等手法將骨折斷端復(fù)位，應(yīng)該注意復(fù)位困難多是因為肱二頭肌長頭肌腱卡在骨折斷端之間造成，對于附著在骨折塊上的軟組織盡可能的少剝離，牽引上臂的同時前屈一般即可使肱骨近端骨折復(fù)位，在確認(rèn)骨折處恢復(fù)解剖對位對線后行內(nèi)固定（結(jié)節(jié)間溝是判斷骨折解剖復(fù)位的重要標(biāo)志），將鎖定鋼板均置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，鋼板近端注意不可超過大結(jié)節(jié)頂端，鋼板近端的鎖定螺釘通過配套的專用帶螺紋的導(dǎo)向器鉆孔擰入，對于合并肩袖損傷的，采用不可吸收線修復(fù)并縫合固定于鋼板近端的縫合孔。所有病例術(shù)后次日疼痛緩解后即可開始患肢肌肉等長舒縮鍛煉，三角巾懸吊保護(hù)2周后即逐步開始早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2治療結(jié)果

17例均獲隨訪，隨訪時間18~36個月，平均24個月。療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照Constant-Murley絕對值評分方法[1~2]：總分100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活動范圍40分，三角肌力量25分。術(shù)后總評分大于90分為優(yōu)，80~89分為良，70~79分為一般，低于70分為差。所在病例術(shù)后復(fù)查X光片均獲得滿意復(fù)位，本組病例中優(yōu)10例，良5例，可2例，差0例，總優(yōu)良率達(dá)88.2%。本組病例未發(fā)現(xiàn)肱骨頭完全性壞死者。

3討論

肱骨近端粉碎形骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，骨折造成肱骨頭血供明顯受損，而且多同時伴有肩袖及關(guān)節(jié)囊損傷，治療上難度較大，保守治療關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。作者認(rèn)為對于肱骨近端粉碎形骨折的治療，盡早恢復(fù)患肢功能是根本。AO/ASIF根據(jù)肱骨近端解剖力學(xué)特點研制的肱骨近端鎖定鋼板能夠提供更合理的內(nèi)固定及減少術(shù)中軟組織的剝離，術(shù)后可以獲得良好的功能恢復(fù)，這一點已經(jīng)得到了臨床證實[3]。對于肱骨近端粉碎形骨折，術(shù)中對于局部血運(yùn)的保護(hù)尤為重要，只有盡可能少的破壞骨折端及肱骨頭的血供才能獲得較好的療效，由于肱骨近端的解剖學(xué)特點，骨折后來自旋肱前動脈分支的血供已經(jīng)遭到破壞，而來自旋肱后動脈的后內(nèi)側(cè)分支常常是肱骨頭免于缺血壞死的關(guān)鍵[4]，因此術(shù)中切不可剝離后內(nèi)側(cè)的軟組織。需要注意的是肱二頭肌長頭肌腱往往是阻礙骨折復(fù)位的一個重要因素，它常常卡在骨折斷端之間。大（小）結(jié)節(jié)附著的軟組織對于術(shù)后肱骨頭血運(yùn)的重建至關(guān)重要，因此復(fù)位時切忌剝離，應(yīng)使用巾鉗將其拉回原位以克氏針臨時固定將肱骨近端變?yōu)橐粋€整體以便于進(jìn)一步處理。

肱骨近端鎖定鋼板的解剖形設(shè)計同傳統(tǒng)的鋼板相比明顯減少了術(shù)野軟組織剝離，遠(yuǎn)端的楔形設(shè)計可以方便鋼板沿骨面向下插入。傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板是通過螺釘將接骨板緊壓在骨表面來獲得內(nèi)固定的穩(wěn)定，而肱骨近端鎖定鋼板通過近端螺孔內(nèi)的內(nèi)螺紋與鎖定螺釘螺帽上的螺紋相錨合構(gòu)成一個類似內(nèi)固定支架形式的有機(jī)整體，鋼板螺釘系統(tǒng)的內(nèi)在穩(wěn)定性對骨折重建后穩(wěn)定性的維持起到了至關(guān)重要的作用，可防止螺釘對骨質(zhì)的內(nèi)切割而造成的把持力下降，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了條件。而且因為鎖定螺釘不會將接骨板緊壓在骨面上，所以對鋼板下方骨質(zhì)的血供破壞相對較小。肱骨近端鎖定鋼板的近端螺釘呈多角度鎖定，提供了一個不同于傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板的多角度穩(wěn)定性，因此固定更合理更牢靠，需要注意的是鎖定螺釘必須通過鋼板配套的帶螺紋的導(dǎo)向器鉆孔擰入，因為力學(xué)實驗證明當(dāng)擰入的螺釘偏離鎖定螺孔中軸5°時，釘板提供的成角穩(wěn)定性明顯下降[4]。新晨

在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能性上肩袖起著極其重要的作用[5]，多數(shù)肱骨近端粉碎形骨折不同程度合并有肩袖損傷，撕裂的肩袖如果不修復(fù)或修復(fù)不良將直接影響術(shù)后患肢功能的恢復(fù)，因此在處理骨折的同時應(yīng)注意修復(fù)肩袖，這對于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要，術(shù)中可以采用可吸收線縫合修復(fù)撕裂的肩袖，待骨折固定完成后將其縫合固定于鎖定鋼板近端的縫合孔。

參考文獻(xiàn)

［1］肖強(qiáng)，王滿堂，榮國威.復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療，中華骨科雜志，2005，25（3）：159-164.

［2］GerberC,WernerCM，VienneP.Internalfixationofcomplexfracturesoftheproximalhumerus.JBoneJointSurgBr,2004,86:848-55.

［3］LungershausenW,BachO,LorenzCO.LockingplateosteosynthesisforfracturesoftheproximaHumerous.ZentralblChir,2003,128(1):28-33.

［4KaabMJ,FrenkA,SchmelingA,etal.LockdeIntermalfixator:sensitivityofscrew/platestabilityGothecorrectinsertionangleofthescrew.JOrthopTrauma,2004,18(8):483-487.

［5McFarlandG,NeiraCA,GutierrezM1.Clinicalsignificarceofthearthroscopicdrivethroughsigninshouldersurgery.Arthroscopy,2001,17(1):33-43.