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一樁核冠修復(fù)

根管樁用于臨床已有200多年歷史，以往對殘根、殘冠修復(fù)大多采用樁冠修復(fù)的方法。但這種方法適應(yīng)證有限，遠(yuǎn)期療效不理想。目前采用樁、核、冠系列修復(fù)，此方法既保留了盡可能多的牙體組織，又能預(yù)防繼發(fā)齲。樁、核給修復(fù)體提供垂直與水平向的支持與固位，全冠修復(fù)體使患牙增加了冠外抗力和咬合力的保護(hù)。據(jù)研究上下頜后牙的殘根和殘冠經(jīng)樁、核、冠修復(fù)后功能恢復(fù)的成功率可達(dá)90%以上，因此能獲得較好的遠(yuǎn)期效果。

樁、核、冠修復(fù)的適應(yīng)證，只要能在根管中預(yù)備出根管樁所需的空間，并能保證根尖部分根充材料的完整性，就可以進(jìn)行樁、核、冠的修復(fù)。但是，牙折裂達(dá)牙槽嵴下超過3mm者，根面部廣泛齲壞，齲去凈后剩余牙體組織薄弱者是樁核冠修復(fù)的禁忌證。

1樁是插人根管內(nèi)的部分，起固位作用，并支持最終修復(fù)體和傳遞咀嚼壓力到牙根。樁的頭部與核心相連，有研究顯示，只要操作得當(dāng)，其10年成功率可達(dá)80%。另一項(xiàng)研究表明，根管樁的平均使用壽命可高達(dá)17年。

樁的類型可分為以下兩種。

（1)金屬根管樁最早用于臨床，現(xiàn)在臨床仍廣泛使用。其又可分為鑄造樁和預(yù)制樁，兩者相比，鑄造樁核是一個整體，傳遞咀嚼壓力均勻。根據(jù)牙體缺損大小、根管形態(tài)定制，與牙體組織密合，可保留更多牙體組織，從而提高了牙的抗折能力，有效地抵抗轉(zhuǎn)動力。但是，鑄造樁的缺點(diǎn)是費(fèi)用高，制作復(fù)雜，病人就診時間長等。

(2)非金屬根管樁有碳纖維根管樁、硅纖維根管樁，以及牙色材料根管樁。碳纖維具有與牙本質(zhì)相似的彈性模量，因此碳纖維根管樁有較好的伸展性能和更好的承受應(yīng)力；它可被樹脂類黏結(jié)劑黏固于牙體組織上。但是碳纖維根管樁呈黑色，不能用于全瓷修復(fù)體。而硅纖維根管樁與碳纖維根管樁有相似的理化性能，顏色更佳。牙色材料根管樁有鍍鋯的碳纖維根管樁、純鋯根管樁、預(yù)制的纖維加強(qiáng)型樹脂樁及直接樹脂樁，它們的理化性能接近碳纖維根管樁，美學(xué)性能更佳，因此非金屬根管樁應(yīng)用前景會更好。

2樁核的臨床制作

(1)預(yù)制樁加銀汞合金或復(fù)合樹脂核心適用于前牙殘冠、管壁有足夠厚度者；后牙殘冠，但其中一個根管粗大者。按常規(guī)根管制備，其深度為根長1/2～2/3，或冠根比l：l。根管制備越深，固位越好。對于多根牙，一般7mm就可提供合適的固位。樁道直徑不宜過大，否則容易引起根管壁折裂。多根牙可放置一個以上的樁，如果只用一個樁，要防止樁旋轉(zhuǎn)，可加用固位釘。牙冠剩余的牙體結(jié)構(gòu)有防止旋轉(zhuǎn)作用，故牙體制備時盡可能保留剩余的牙體組織。選擇合適的根管樁，黏固。用銀汞合金或復(fù)合樹脂將樁包埋在內(nèi)，形成核心，待核心硬固后，進(jìn)行牙體制備。操作時盡量保存剩余牙體組織，使其成為核心一部分，如果牙冠齦緣牙體組織有一定厚度，可制作肩臺，取模制作全冠。

(2)鑄造樁核適用于大面積缺損的前牙，根管平行的或咬合較緊的后牙。鑄造樁核強(qiáng)度高，修復(fù)效果好，但磨牙根分叉大允許磨除的根部牙本質(zhì)較少，同時鑄造樁又需要共同就位道，因此樁的長度受到限制，從而影響修復(fù)體固位力。可選擇一個較直、粗的牙根作為主根管，放置長度合適的樁起主要固位作用；而其他牙根作為副根管，放置較短的樁起引導(dǎo)就位和防止樁核的扭轉(zhuǎn)。如果后牙根分叉較大，還可以制作插銷式樁核或分裂型樁核。樁核黏固后，取模制作全冠修復(fù)體。

(3)前牙喇叭形根管的樁核制作由于多次樁冠修復(fù)失敗，造成根管內(nèi)牙本質(zhì)過多磨除，用鑄造樁會使合應(yīng)力增加，造成本已脆弱的牙根折裂。目前有一種導(dǎo)光塑料樁，可以將光傳遞進(jìn)入根管內(nèi)，使根管內(nèi)的復(fù)合樹脂完全聚合，這樣就可以用復(fù)合樹脂來加固喇叭形根管，導(dǎo)光塑料樁一共有6種尺寸，從1.05～1.80mm，每種相差0.15mm。因此，導(dǎo)光塑料樁不僅能夠從根管內(nèi)部修復(fù)重建薄弱的牙根，同時它還形成了一個令人滿意的根管空間以放置合適的樁。

二嵌體修復(fù)

嵌體是一種嵌入牙體內(nèi)部、用以恢復(fù)牙體缺損區(qū)形態(tài)和功能的修復(fù)體或冠內(nèi)固位體。常用的嵌體有復(fù)合樹脂嵌體、金屬嵌體、金瓷嵌體等。隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用計算機(jī)輔助設(shè)計和輔助制作(CAD/CAM)已用于臨床。

復(fù)合樹脂嵌體能更好地恢復(fù)牙體形態(tài)和鄰接關(guān)系，對于牙體缺損較嚴(yán)重的殘冠，樹脂嵌體可以獲得更好的固位，并能提高余留牙體組織的抗力。與金屬嵌體比，樹脂嵌體色澤美觀，不會與口內(nèi)其他金屬修復(fù)體產(chǎn)生微電流。

復(fù)合樹脂嵌體的制作：①洞形預(yù)備：遵循常規(guī)窩洞預(yù)備的原則，箱狀洞形的軸壁向耠面外展6°～9°；嵌體厚度至少2mm。②嵌體成形：首先在窩洞內(nèi)涂布分離劑，充填樹脂，光照初步固化；也可以取模，在模型上完成。把初步固化的樹脂放入光箱和干燥箱中進(jìn)一步固化，這樣樹脂獲得均勻完全的聚合，傳統(tǒng)充填法中樹脂在窩洞中的緩慢固化就被轉(zhuǎn)移至口外，消除了收縮應(yīng)力對修復(fù)體/牙齒界面的破壞，提高了邊緣密封性。單體轉(zhuǎn)化率的提高使得嵌體的機(jī)械性能顯著提高。③嵌體就位：如果嵌體與鄰牙接觸不佳，可用偶連劑和復(fù)合樹脂在嵌體鄰面直接添加，修正嵌體外形，黏結(jié)面不能磨改。④黏結(jié)、拋光：由于使用全酸蝕技術(shù)，提高了黏結(jié)力；黏結(jié)劑采用雙向固化的樹脂黏結(jié)劑，它具有親水性高，易與牙體結(jié)合，具有與嵌體熱膨脹系數(shù)相似的優(yōu)點(diǎn)。黏固后，可用復(fù)合樹脂精修鉆和砂條拋光嵌體的袷面和鄰面。

CAD/CAM(computeraideddesign/computeraidedmanufacturing)嵌體，可在30～110分鐘內(nèi)制作成可切削的陶瓷嵌體或金屬嵌體。它是利用光一電原理將牙體預(yù)備后的三維形態(tài)制成“光學(xué)模”，輸入計算機(jī)形成光學(xué)“工作模”，再制成虛擬的修復(fù)體“計算機(jī)蠟型”。將這些參數(shù)輸入微型的數(shù)控機(jī)床，把事先準(zhǔn)備好的修復(fù)材料切削成修復(fù)體形狀，完成后取下，手工拋光。若是陶瓷則需另行上釉，口內(nèi)試戴并黏固。

金屬嵌體適合用于夜磨牙患者，優(yōu)點(diǎn)在于機(jī)械性能好，長期承受咀嚼壓力不折斷，但因美觀性差，牙體組織切割多，邊緣線長，應(yīng)用減少。瓷嵌體美觀，較樹脂嵌體耐磨。但有脆性大、易折裂，不易修改等缺點(diǎn)。金一瓷嵌體結(jié)合了金屬嵌體和瓷嵌體的優(yōu)點(diǎn)，具備了良好的機(jī)械性能和美觀性，邊緣封閉好，臨床使用較廣。