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【摘要】目的探討周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)多排螺旋ct（MSCT）影像征像差異。方法回顧性分析經(jīng)MSCT檢查，經(jīng)手術(shù)病理或隨訪證實(shí)的周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)病例48例，對(duì)照分析病灶MSCT征象。結(jié)果周圍型肺癌26例，其中腺癌21例，鱗癌4例，類癌1例；炎性結(jié)節(jié)22例，其中炎癥或局灶性機(jī)化性肺炎16例，結(jié)核4例，隱球菌感染2例。周圍型肺癌MSCT征象，分葉征、空泡征、密度不均勻、細(xì)支氣管充氣征、細(xì)小毛刺征、胸膜凹陷征和棘狀突起出現(xiàn)率均高于炎性結(jié)節(jié)，其中分葉征、空泡征出現(xiàn)的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），隱球菌感染2例均出現(xiàn)暈征。結(jié)論分葉征、空泡征、細(xì)支氣管充氣征、棘狀突起和胸膜凹陷征可一定程度上提示周圍型肺癌，暈征對(duì)隱球菌感染有重要意義，正確認(rèn)識(shí)這些征象可提高診斷的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；炎性結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù);螺旋計(jì)算機(jī)

周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)的多排螺旋CT（MSCT）影像征象鑒別仍是肺部影像診斷的難點(diǎn)，也是放射科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問題，因?yàn)樵\斷準(zhǔn)確與否將決定患者治療方向。為提高周圍型肺癌鑒別診斷能力，筆者回顧性分析48例周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)的MSCT影像征象，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析誤診原因，現(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料：

收集2014年7月至2018年2月在我院和自貢市第四人民醫(yī)院放射科經(jīng)MSCT檢查并接受外科手術(shù)或內(nèi)科治療隨訪證實(shí)周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)48例，男性30例，女性18例，年齡33~82歲，平均（57±20）歲。41例臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、乏力、呼吸困難等癥狀，7例患者常規(guī)健康體檢中發(fā)現(xiàn)。

1．2檢查方法：

設(shè)備使用PhilipsMX-16層螺旋CT，GE公司LightSpeedVCT（64排128層）掃描。掃描前訓(xùn)練患者呼吸，患者平靜呼吸時(shí)屏氣掃描，檢查參數(shù)為：120kV，150mAs，螺距1．25，準(zhǔn)直0．6mm，矩陣512×512，層厚及間隔均為5．0mm，掃描范圍包括肺尖部至側(cè)肋膈角區(qū)，對(duì)病灶進(jìn)行多平面重組（MPR），重建間隔及厚度均為1．25mm。15例患者進(jìn)行了胸部CT增強(qiáng)掃描，造影劑為碘佛醇80～100mL，注射速度3．5～4．0mL/s。

1．3圖像分析：

根據(jù)手術(shù)病理或隨訪結(jié)果分為周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)2組，由2名副主任醫(yī)師進(jìn)行閱片分析并列出每組病例的MSCT征象對(duì)照，觀察征象包括：分葉征、空泡征、密度不均勻、細(xì)支氣管充氣征、細(xì)小毛刺征、胸膜凹陷征、棘狀突起及暈征，對(duì)MSCT征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

48例中，周圍型肺癌26例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中腺癌21例，鱗癌4例，類癌1例。炎性結(jié)節(jié)22例，手術(shù)16例，其中炎癥或局灶性機(jī)化性肺炎16例，結(jié)核4例，隱球菌感染2例，6例內(nèi)科抗感染治療后病灶消失。病灶位于右肺下葉23例，占48％；雙肺上葉15例，占31％；左肺下葉8例，占17％；右肺中葉2例，占4％。容易誤診的部位是右肺下葉和雙肺上葉，左肺下葉次之，右肺中葉最少。48例病例的MSCT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)見表1。分葉征、空泡征、密度不均勻、細(xì)支氣管充氣征、細(xì)小毛刺征、胸膜凹陷征和棘狀突起出現(xiàn)率均高于炎性結(jié)節(jié)組。其中分葉征、空泡征的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），余征象組間出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；隱球菌感染2例均出現(xiàn)暈征。

3討論

3．1肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)發(fā)生部位對(duì)誤診的影響：

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitarypulmonarynodule，SPN）是指影像學(xué)最大徑≤3cm，無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，無阻塞性肺炎及肺不張的肺內(nèi)單發(fā)病灶［1］。在臨床工作實(shí)踐中，病灶發(fā)生的部位對(duì)鑒別周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)有重要意義，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，是本組容易發(fā)生誤診的部位。據(jù)文獻(xiàn)［2-4］報(bào)道，肺癌發(fā)生率最高的部位是上葉，且右肺多于左肺，如伴有肺間質(zhì)纖維化，雙肺下葉周圍型肺腺癌的發(fā)病率增高［5］。筆者認(rèn)為根據(jù)病灶的發(fā)病部位來鑒別診斷周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)意義不大，由于周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)發(fā)生部位的臨床研究樣本尚小，病種可能會(huì)有重疊。對(duì)于周圍型孤立性病灶，尤其應(yīng)注意肺尖和下葉背段結(jié)核和周圍型肺癌的鑒別，鑒別重點(diǎn)應(yīng)該放在病灶影像學(xué)征象的分析，發(fā)病部位僅供鑒別診斷參考。

3．2肺內(nèi)孤立病灶的影像-病理分析：

普遍認(rèn)為，病灶分葉征、空泡征、密度不均勻、細(xì)支氣管充氣征、細(xì)小毛刺征、胸膜凹陷征和棘狀突起等為周圍型肺癌的征象，但也有很多文獻(xiàn)報(bào)道［6］，這樣認(rèn)為會(huì)有失偏頗，因?yàn)檠仔越Y(jié)節(jié)也可以出現(xiàn)這些征象，所以肺內(nèi)SPN的定性診斷存在一定困難，也容易導(dǎo)致誤診。影像征象的形成與病灶的生長方式及生長速度關(guān)系密切，誤診的周圍型肺癌中腺癌較多，反映出腺癌與炎性結(jié)節(jié)影像征象部分重疊，生長方式有相同點(diǎn)，所以認(rèn)識(shí)周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)的生長特點(diǎn)，認(rèn)真區(qū)分兩者影像征象形成的成因及征像細(xì)節(jié)差異，才能準(zhǔn)確對(duì)疾病定性診斷。腺癌組織學(xué)上是由腺泡、腺泡周圍的纖維組織和乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，腫瘤本身的不均質(zhì)以及沿肺間質(zhì)伏壁式生長特點(diǎn)，病灶影像的密度不均勻［4，5］；當(dāng)肺泡腔未被癌組織完全填塞時(shí)表現(xiàn)為空泡征；當(dāng)病灶內(nèi)有通暢的細(xì)支氣管或腫瘤的纖維增殖反應(yīng)使管壁增厚擴(kuò)張，則形成細(xì)支氣管充氣征［3，4］；早期腺癌或原位癌時(shí)常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀毛玻璃樣密度（NGGO），可以是伏壁生長，也可以是瘤細(xì)胞向肺泡腔內(nèi)增生伴非特異性的間質(zhì)纖維化、合并急性肺炎或腫瘤周圍出血［7］，根據(jù)文獻(xiàn)［8］報(bào)道約34％的NGGO為惡性。腫瘤生長的速度不均勻，沿肺組織浸潤或淋巴管蔓延，小血管及淋巴管阻塞時(shí)可使肺瘤交界處肺間質(zhì)水腫、纖維化，進(jìn)而形成分葉征、毛刺征或棘狀突起等征象［4，5，9］；腫瘤內(nèi)的纖維瘢痕收縮及瘤周肺組織彈性收縮與生物力學(xué)綜合作用，形成臟層胸膜中心大凹陷溝槽和邊緣多個(gè)小溝槽，從而形成完整胸膜凹陷征［10，11］。炎性結(jié)節(jié)種類較多，最易誤診為機(jī)化性肺炎，由于長期慢性炎癥刺激造成肺泡內(nèi)滲出及纖維化，若局部缺血壞死會(huì)造成密度不均勻；形態(tài)多不規(guī)則，邊緣模糊，毛刺的出現(xiàn)率高。炎性結(jié)節(jié)位于肺周邊的可造成胸膜增厚、向心性凹陷［12］以及非完整胸膜凹陷征，影像表現(xiàn)為鄰近胸膜增厚粘連或病灶向外伸出的1條或多條線狀影，病灶貼于臟層胸膜，可形成刀切樣邊緣［10，11］。隱球菌感染2例均出現(xiàn)暈征，分析可能由于結(jié)節(jié)肉芽腫具備一定侵襲性、浸潤性，周圍肺組織受炎癥刺激或少量肺泡出血，與文獻(xiàn)［13］報(bào)道一致。

3．3肺癌與炎性結(jié)節(jié)的MSCT差異分析：

本組MSCT上病灶分葉征、空泡征、密度不均勻、細(xì)支氣管充氣征、細(xì)小毛刺征、胸膜凹陷征和棘狀突起在肺癌組中出現(xiàn)率均高于炎性結(jié)節(jié)組，分葉征和空泡征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于病灶生長速度不均勻、內(nèi)部空泡及腫瘤壞死等因素導(dǎo)致肺癌病灶的密度不均勻，并且CT值低于良性病灶［6，14］，病灶CT值＞164HU可認(rèn)為良性［15］；本組研究與文獻(xiàn)報(bào)道一致。周圍型肺癌CT值范圍大［6］，所以密度不均勻不一定提示惡性，密度均勻也非一定良性，需要進(jìn)行綜合分析判斷。根據(jù)文獻(xiàn)［16］報(bào)道，惡性病變中80％可出現(xiàn)空泡征和細(xì)支氣管充氣征，在周圍型肺腺癌中，空泡征和細(xì)支氣管充氣征特別常見；毛刺征或分葉征在肺癌中出現(xiàn)率在33％～100％，同時(shí)尚有50％的周圍型肺癌無分葉，所以只能在一定程度上提示惡性，分葉征、短細(xì)毛刺對(duì)于良惡性的鑒別診斷意義有限［6］；胸膜凹陷征（PI）對(duì)肺內(nèi)孤立病灶定性診斷有價(jià)值的征象［11，17］，典型的完整PI容易識(shí)別，避免誤診應(yīng)正確認(rèn)識(shí)PI的病理成因和完整PI與非完整PI的CT影像表現(xiàn)特點(diǎn)［10］。本組研究中，上述各征象在惡性組中出現(xiàn)率較高，肺內(nèi)SPN征象多樣，但至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人理解有差異。影像征象顯示MSCT5mm層厚時(shí)病灶細(xì)節(jié)顯示欠清，甚至NGGO也可能漏診，需要進(jìn)行薄層靶重建后清晰顯示征像，準(zhǔn)確反映病灶病理特點(diǎn)；CT后處理技術(shù)可顯示厚層時(shí)難以發(fā)現(xiàn)空泡征、短細(xì)毛刺、細(xì)支氣管充氣征、完整PI等征像，從而降低征象的假陰性率［18］。本組研究中15例空泡征中13例出現(xiàn)于肺腺癌中，由此可推斷MSCT及其薄層重建圖像上的該征象可高度提示肺癌，與文獻(xiàn)［5，16］報(bào)道一致。另2例空泡征病例證實(shí)為炎性假瘤，1例病灶周圍為長條索影，而不是細(xì)小毛刺，另一例病灶內(nèi)合并點(diǎn)狀鈣化有鑒別意義。本組周圍型肺癌與炎性結(jié)節(jié)影像對(duì)照研究中，MSCT征象中的空泡征、細(xì)支氣管充氣征、棘狀突起和完整PI在周圍型肺癌中的出現(xiàn)率高于炎性結(jié)節(jié)，其中分葉征和空泡征意義最大，也是肺腺癌常見的征象；暈征對(duì)隱球菌感染有重要意義。應(yīng)用薄層靶重建清晰顯示并正確認(rèn)識(shí)這些征象是規(guī)避誤診的關(guān)鍵。影像診斷也不能依據(jù)病灶部位或某一CT征象進(jìn)行定性診斷，只有綜合全面的MSCT征象分析，結(jié)合臨床資料才能減少誤診。此外，今后影像診斷發(fā)展方向應(yīng)該發(fā)揮計(jì)算機(jī)輔助診斷（computer-aideddiagnosis，CAD）的優(yōu)勢［6］，如應(yīng)用肺結(jié)節(jié)處理軟件或計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)［19］等，不斷改進(jìn)技術(shù)，對(duì)病灶進(jìn)行比較客觀的評(píng)價(jià)，盡量減少對(duì)征象的認(rèn)識(shí)差異，進(jìn)一步減少誤診。

作者：詹孔才 鄒艷 龔飛中 周偉強(qiáng) 賀友才 單位：四川省自貢市第五人民醫(yī)院放射科