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1方法

1．1護(hù)士培訓(xùn)以2008年美國重癥護(hù)理協(xié)會(huì)預(yù)防VAP循證護(hù)理實(shí)踐指南為培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，全面對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行預(yù)防VAP的循證護(hù)理培訓(xùn)，包括VAP的定義、病因?qū)W、流行病學(xué)、預(yù)防策略等相關(guān)知識(shí)，以及經(jīng)口氣管插管患者正確的口腔護(hù)理方法。

1．2口腔護(hù)理方法每次操作均由兩名護(hù)士一起完成。在操作前將氣管導(dǎo)管的氣囊注氣，測量氣囊壓大于4．67kPa（35mmHg），記錄氣管插管的深度，充分吸凈口腔內(nèi)分泌物。一名護(hù)士固定氣管導(dǎo)管，撕開固定膠帶，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，另一名護(hù)士采用兒童牙刷，A組患者用生理鹽水，B組患者用0．12％醋酸氯己定進(jìn)行刷牙，具體刷牙時(shí)必須刷到牙齒每個(gè)面，各部位重復(fù)刷10次，總刷牙時(shí)間不低于3min。刷牙過程中注意保護(hù)氣管導(dǎo)管，根據(jù)刷牙位置調(diào)整導(dǎo)管位置。刷牙后運(yùn)用注射器再次抽吸口腔護(hù)理溶液對(duì)患者口腔進(jìn)行沖洗，盡量讓沖洗液在口腔停留30s以上，并用吸引器吸引干凈。口腔護(hù)理結(jié)束后，妥善固定氣管導(dǎo)管，再次調(diào)整氣囊壓，使氣囊壓力在2．45～2．94kPa（25～30cmH2O）。

1．3樣本采集在口腔護(hù)理前、口腔護(hù)理后30min、2h、4h、6h、8h各采集1次口咽部標(biāo)本，采集時(shí)統(tǒng)一用前端直徑為4mm的棉拭子在患者上腭中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)1周。避免棉拭子接觸采集部位以外的任何部位。每例患者的采集人員固定，避免手法誤差。

1．4檢驗(yàn)方法采用咽拭子標(biāo)本采集管，標(biāo)本采集后30min內(nèi)送檢，除運(yùn)用醋酸氯己定口腔護(hù)理后的一次采集采用2mL生理鹽水稀釋外，其余標(biāo)本均采用4mL生理鹽水稀釋。漩渦震蕩混勻器震蕩1min，用1μL定量接種環(huán)轉(zhuǎn)種至9cm直徑5％羊血瓊脂平板，每次種平板時(shí)分四區(qū)劃線，每區(qū)20個(gè)來回，每次均交界充分將標(biāo)本鋪平。將平板置于35℃恒溫CO2孵育箱內(nèi)（CO2濃度為5％），培養(yǎng)48h后，檢查計(jì)算菌落數(shù)（cfu／μL）。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果先取對(duì)數(shù)值后再進(jìn)行方差分析、LSD檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者口咽部標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量的比較表2顯示，生理鹽水口腔護(hù)理對(duì)減少經(jīng)口氣管插管患者口咽部的細(xì)菌定植數(shù)量的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；在抑制細(xì)菌生長方面，口腔護(hù)理前與口腔護(hù)理后4h、6h、8h組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明口咽部的細(xì)菌繁殖超過氣管插管前水平，生理鹽水不能抑制細(xì)菌生長，醋酸氯己定口腔護(hù)理對(duì)減少經(jīng)口氣管插管患者口咽部的細(xì)菌定值數(shù)量的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氯己定可以顯著降低口咽部細(xì)菌數(shù)量，但口腔護(hù)理后2h、4h、6h、8h與操作前細(xì)菌數(shù)量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說明口咽部細(xì)菌數(shù)量已經(jīng)恢復(fù)至操作前水平，醋酸氯己定無持久抑菌作用。同時(shí)，A、B兩組在口腔護(hù)理后2h、4h菌落數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說明醋酸氯己定雖然不能抑制細(xì)菌的生長，但細(xì)菌生長速度B組較A組慢。

3討論

3．1經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性VAP的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，除患者的防御功能發(fā)生障礙，自身防御機(jī)制遭到破壞等原因外，大多數(shù)VAP的發(fā)生與病原菌侵入和定植到呼吸道密切相關(guān)。重癥患者因受基礎(chǔ)疾病的影響，缺乏正常的口腔攝入、體液失衡、機(jī)械通氣過程中各類藥物的使用、經(jīng)口氣管插管等，使口腔處于開放的狀態(tài)，這些都將導(dǎo)致口腔黏膜失去正常的生理功能，唾液分泌減少，發(fā)生口干癥［4］。口干癥極易導(dǎo)致口腔黏膜炎以及革蘭氏陰性菌的定植，并且還可導(dǎo)致牙菌斑的生成，以及唾液中的免疫球蛋白A和乳鐵蛋白的減少［4］。唾液中的免疫球蛋白A可以殺滅呼吸道的致病菌，而乳鐵蛋白則可以殺滅包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌以及嗜血桿菌等眾多病原菌。

人工氣道的建立，可以損害呼吸系統(tǒng)的正常防疫功能，含有大量細(xì)菌的口咽部分泌物順延吸氣流沿氣管插管進(jìn)入到下呼吸道引起VAP。EomJS等［5］研究表明，運(yùn)用包括口腔護(hù)理在內(nèi)的VAP的集束化管理，可以使VAP的發(fā)病率從每1000個(gè)機(jī)械通氣日平均4．08例的發(fā)病率下降至1．16例。因此，良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防VAP的重要措施。

3．2口腔護(hù)理溶液及方法的選擇醋酸氯己定是一種廣譜抗菌藥液，對(duì)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌及一些親脂病毒均有抑制及殺滅作用，局部刺激及過敏反應(yīng)都很少見［6］。CutlerLR等的研究表明，1％的醋酸氯己定可以將528名機(jī)械通氣超過48h的患者每1000個(gè)機(jī)械通氣日平均13．6例的發(fā)病率下降至6．9例。筆者之前的研究顯示，醋酸氯己定可以顯著降低經(jīng)口氣管插管患者的口咽部細(xì)菌總數(shù)，并且可以減少革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陰性雙球菌的數(shù)量，抑制革蘭氏陰性桿菌生長。

目前，牙刷已經(jīng)常運(yùn)用于經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理中。何茹等［9］的研究表明，刷牙式口腔護(hù)理結(jié)合氯己定擦拭，可增加口腔護(hù)理效果，有利于降低外科手術(shù)后機(jī)械通氣患者早期VAP的發(fā)生率。但也有研究報(bào)道，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的危重患者，刷牙并不能顯著地降低VAP的發(fā)病率［10］。本研究運(yùn)用刷牙結(jié)合醋酸氯己定沖洗為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果顯示其可以顯著降低口咽部的細(xì)菌數(shù)量。

3．3口腔護(hù)理的合理頻次經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者一般采取的口腔護(hù)理頻次多為每天2～3次。GarciaR等［11］的研究顯示，為經(jīng)口氣管插管的危重患者進(jìn)行深部吸引每6h一次，口腔護(hù)理每4h一次、刷牙每天2次，可以將VAP的發(fā)病率從每1000個(gè)機(jī)械通氣天數(shù)平均12．0例的發(fā)病率下降至8．0例。本研究的結(jié)果提示，每2h就應(yīng)該對(duì)該類患者進(jìn)行一次口腔護(hù)理，但實(shí)際工作中，因護(hù)士工作量較大，執(zhí)行較為困難。故在臨床工作中，間隔越短時(shí)間進(jìn)行口腔護(hù)理，越有利于控制口咽部的細(xì)菌總量。

作者：盧玉林李莉郭鳳麗殷婕楊艷秦亞輝單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科