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吞咽障礙（Dysphagia）是指不能夠將食物由口腔送入胃內，多由下頜、雙唇、舌、軟腭、食管括約肌功能障礙導致，占據腦卒中并發癥的45%左右，嚴重影響腦卒中患者的飲食恢復及構音、發聲[1]。本文對我們在康復工作中采用吞咽肌功能人工訓練、低頻電刺激及針灸刺激結合的方法對43例腦卒中并發吞咽功能障礙的患者進行吞咽功能訓練治療進行總結，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2014.11至2015.11在我科康復訓練、資料完整的43例腦卒中伴吞咽功能障礙患者。所有患者符合1996年全國腦血管病會議診斷標準[2]。男性28例，女性15例；年齡44~78歲，平均（61±4.28）歲；腦卒中發病距離開始康復訓練時間間隔為0.5-2個月，平均0.8±0.5個月；合并高血壓29例，房顫9例，2型糖尿病11例，腦血管畸形9例。

1.2分級標準。吞咽障礙分級標準采用以洼田飲水試驗為吞咽障礙的評判標準[3]，依據吞咽功能分級依次為每位患者在4周內進行二次評估。

2治療方法

2.1吞咽肌功能訓練：訓練前須做好口腔衛生，清潔口腔。對患者行語言、眼神鼓勵，樹立戰勝吞咽困難的信心。①舌體運動：主動運動：患者舌體伸出，向上、下、左、右方向運動；被動運動：護士用紗布包住患者舌頭，向各方向牽拉。方位標準分別為上牙齦、下牙齦及雙側內頰粘膜。②唇功能運動：依次進行閉唇、圓唇、鼓腮吹氣訓練，恢復唇肌動力平衡。③閉鎖聲門練習：根據患者身體實際情況采取雙手壓在桌子或軟面墻壁體位。首先捏鼻吹氣，控制氣流的方向及強度，感受軟腭及腭咽閉合。松開鼻腔后深吸氣，閉氣、收腹、發聲。初為單字音或輔音（b、p、f等），好轉后轉為音節、詞組、短句訓練。反復鼓勵大聲發音，樹立信心。達到閉合聲帶，防止誤咽的治療效用；④聲門上吞咽訓練：康復早期時囑患者充分吸氣、憋氣，進行咽下運動，隨后呼氣、咳嗽[4]。用棉簽、壓舌板刺激面頰、舌體，囑病人吸吮放入口腔內的代吮物（棉棒、小膠輥等），訓練吸吮力量。后期進行少量流質攝食訓練，指導患者空咽、側咽動作并交替進行。訓練每次20min，每日3次，30d為1個療程。

2.2吞咽肌低頻電刺激刺激治療。我們采用美國Vitalstim5900低頻電刺激治療儀。電極刺激選用采用雙通道的雙相脈沖波（波寬700ms、頻率80Hz、波幅0~25MA）。電極粘貼前先用清潔巾清潔會厭部皮膚，去除皮膚表面污垢。皮膚表面干燥后30秒進行電極粘貼。通道1的電極水平置于雙側甲狀舌骨上方，通道2的電極置于雙側甲狀軟骨切跡處。開通電源后分別刺激舌骨上下肌群，根據患者的感覺以0.5MA調節不同的頻率，直至患者自覺適宜。30min／次，5次/周，連續4周。2.3針灸治療。以中國傳統針灸進行穴位刺激。取穴：內關（雙側）、水溝、三陰交（患側）、極泉（患側）、委中（患側）、尺澤（患側）、風池（雙側）、完骨（雙側）、翳風（雙側）、廉泉、金津、玉液。每周治療6次，休息1天，6次為1個療程，連續4周。

3討論

腦卒中患者腦部病損遺留的假性延髓麻痹是吞咽障礙的主要原因[5]。吞咽中樞損傷可以引起吞咽時的猶豫或啟動無力，其雙側損傷可導致吞咽反射消失，單側損傷則會出現同側咽肌、聲帶、軟腭麻痹，構音、吞咽活動困難[6]。通過規范適當的康復訓練，刺激吞咽中樞建立起新的運動投射區，使相關吞咽肌重新獲得運動的能力，修復受損的神經細胞，改善吞咽、構音功能。我們結合臨床進行的吞咽肌功能訓練，通過對雙唇、舌體、頰肌、咀嚼肌的按摩及運動，提高吞咽反射的靈活性，防止咽下肌群廢用性萎縮。通過閉鎖聲帶內收訓練增加屏氣時聲帶閉鎖力量；聲門上吞咽訓練則有助于排痰和清除異物，且可防止食物誤入氣道。低頻電刺激治療儀可以增加吞咽反射的反饋性及時序性，改善吞咽肌肉或肌群功能，重建新的中樞至咽喉運動傳導通路，促進吞咽功能恢復。針灸刺激產生微粒子流、電磁及多種內源性藥物因子促使人體內細胞的代謝增強，改善咽喉和腦部的供血，使咽喉部位肌肉的癱瘓狀態得以改善[7]。我們所取穴位，位于頸項部可以直接或間接地聯系到腦部及咽喉，針刺這個部位的穴位可以達到通經活絡、利咽開竅等功效?？梢娡萄始」δ苋斯び柧?、低頻電刺激及針灸刺激結合的方法可以提高腦卒中并發吞咽功能障礙患者的吞咽治療效果。

參考文獻

[1]周惠嫦,張盤德,張薇平，等.易化技術治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志,2005,20（3）:96.

[2]全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29（6）:379．

[3]王擁軍.神經病學臨床評定量表[M].北京：中國友誼出版公司，2005：216-217

[4]南登昆,繆鴻石.康復醫學[M].北京:人民衛生出版社,2001:208

[5]賈子善，張淸麗.腦卒中吞咽功能障礙的康復［J］.中國康復醫學雜志，1995，10（6）:278.

[6]馬素萍，納娜，王海艷，等.康復訓練對腦卒中患者吞咽功能恢復的影響[J].護理學雜志，2007，22（19）:68-69.

[7]李菡.針刺配合康復訓練治療中風后吞咽障礙臨床觀察.[J].中國實用醫藥,2013,8（11）:235-236.

作者：高原 景尤兵 劉聲平 單位：貴州六盤水市鐘山區水礦總醫院