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【摘要】大體積自體脂肪移植隆乳及乳房重建是現(xiàn)今脂肪移植領(lǐng)域及乳房整形領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。自2012年RKKhouri等發(fā)表了采用負(fù)壓外擴(kuò)張裝置聯(lián)合自體脂肪移植隆乳的多中心前瞻性研究以來(lái)，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)Brava輔助自體脂肪移植在乳房整形中的應(yīng)用這一問(wèn)題進(jìn)行了理論及實(shí)踐的深入研究。特別是在乳房重建方面，Brava輔助自體脂肪移植可謂是一場(chǎng)革命。現(xiàn)就上述問(wèn)題作一綜述。

【關(guān)鍵詞】Brava；大體積自體脂肪移植；隆乳；乳房重建

1背景及歷史溯源

負(fù)壓外擴(kuò)張裝置（Brava）由一個(gè)半鋼性的圓蓋和一個(gè)與皮膚接口的硅凝膠邊緣墊組成。一個(gè)小的、隱蔽的由電池供電的泵，能保持內(nèi)部的低負(fù)壓，且在乳房表面給予一個(gè)穩(wěn)定柔和的均質(zhì)牽拉力。通過(guò)一定時(shí)間的穿戴，可以達(dá)到一個(gè)真正且持久的乳房增大效果。廣義上是指一種乳房體外擴(kuò)張技術(shù)裝置或體系，其實(shí)質(zhì)是利用了軟組織擴(kuò)張的原理，而這一原理在數(shù)個(gè)世紀(jì)前即被人們應(yīng)用，如非洲人加戴項(xiàng)圈來(lái)延長(zhǎng)頸部長(zhǎng)度。1991年,NYasui等在醫(yī)學(xué)中采用的肢體延長(zhǎng)牽引法亦是此原理的生動(dòng)實(shí)踐。自1957年CGNeumann首次報(bào)道軟組織擴(kuò)張器以來(lái)，現(xiàn)已成為整形外科常規(guī)的治療手段之一。而這一原理在乳房中的應(yīng)用可追溯至1895年由SearsRoebuckCatalogue介紹的乳房真空泵系統(tǒng)。

2Brava的工作原理

將組織外擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用于自體脂肪移植（autologousfatgrafting，AFG）隆乳受區(qū)預(yù)處理的方法，進(jìn)一步發(fā)展了行大體積AFG隆乳這一新理論。以往我們?yōu)榱颂岣咧境苫盥剩饕性谔崛『图兓炔襟E的優(yōu)化，然而這一預(yù)處理的理念，把我們從二維脂肪移植帶入了三維空間[1]。其原理：⑴應(yīng)用Brava進(jìn)行體外擴(kuò)張后，增加了乳房的體積，為脂肪的注射提供了更多的空間[2]。⑵Brava產(chǎn)生的周期性負(fù)壓可以提高組織含氧血流的供應(yīng)，減小氧分子擴(kuò)散進(jìn)入移植物中心的距離，加速了受區(qū)再血管化，增加了受區(qū)血管密度，為移植脂肪創(chuàng)造了一個(gè)有利的局部環(huán)境[1,3]。⑶體外負(fù)壓擴(kuò)張具有促脂肪生成的能力，可能是通過(guò)促進(jìn)脂肪來(lái)源干細(xì)胞和前脂肪細(xì)胞的招募、增殖、分化為脂肪細(xì)胞而實(shí)現(xiàn)[3]。Lujan-Hernandez等[4]對(duì)小鼠背部連接負(fù)壓裝置，將2h外擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)組與非擴(kuò)張對(duì)照組行組織學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)48h后，實(shí)驗(yàn)組中脂肪細(xì)胞數(shù)量是對(duì)照組的1.5倍。⑷移植容量比。有學(xué)者認(rèn)為[5],移植物體積與受區(qū)容量之比亦會(huì)對(duì)移植物成活產(chǎn)生影響。他們回顧性研究了30例患者的平均移植容量比為113∶100，平均移植物體積保持率為53％。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，移植容量比與移植物體積保持率之間呈負(fù)相關(guān)，隨著移植容量比的升高，移植物體積保持率隨之下降。移植容量比概念的提出，為大體積AFG提供了新的理論依據(jù)，提示臨床醫(yī)師要仔細(xì)評(píng)估受區(qū)的生物學(xué)性質(zhì)和容受能力。⑸間質(zhì)流體壓力。Khouri等[1]認(rèn)為，向受區(qū)注射脂肪時(shí)，最初受區(qū)會(huì)擴(kuò)大，以適應(yīng)體積增加。但是，當(dāng)超過(guò)一定的臨界注射量時(shí)，組織順應(yīng)性迅速下降，間質(zhì)流體壓力急劇上升，毛細(xì)血管循環(huán)急劇下降，從而抑制了氧氣運(yùn)輸及隨后的血管化及移植物的成活。其推薦的壓力應(yīng)小于9mmHg；同時(shí)提出，不同組織容量-壓力曲線的差異性，皮下組織的順應(yīng)性較高，而瘢痕或放療后皮膚組織的順應(yīng)性較低。

3Brava輔助AFG乳房整形中的技術(shù)要點(diǎn)

3.1預(yù)擴(kuò)張階段Khouri等[6]提出此階段的技術(shù)要點(diǎn)：負(fù)壓為15.0～25.0mmHg，10h/d，持續(xù)4周，移植前48h不間斷佩戴Brava，直至進(jìn)入手術(shù)室；Kosowski等[7]使用的負(fù)壓為60.0～0mmHg；Khouri等[8]亦報(bào)道了80.0～60.0mmHg的負(fù)壓模式應(yīng)用。上述模式均報(bào)道了良好的預(yù)擴(kuò)張效果。DelVecchio[9]則認(rèn)為,負(fù)壓模式應(yīng)因人而異。他在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓模式選擇在25.4～76.2mmHg這一范圍波動(dòng)，并不影響效果；對(duì)于每天所需的佩戴時(shí)間，10～24h/d均有報(bào)道。對(duì)于其中幾個(gè)變量（負(fù)壓，循環(huán)或靜態(tài)壓力模式，每次持續(xù)的時(shí)間以及總擴(kuò)張時(shí)間）的研究現(xiàn)集中在一些臨床前實(shí)驗(yàn)中。MSChin等(2010年)發(fā)現(xiàn)，循環(huán)壓力模式較靜態(tài)展現(xiàn)了更好的皮膚增殖及血管形成能力。Lujan-Hernandez等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型背部連接外擴(kuò)張裝置，觀察單次2h與2h/d，持續(xù)5d,兩組未見(jiàn)成脂能力有區(qū)別。

3.2脂肪獲取及移植階段Khouri在密閉環(huán)境下采用Lin-pografer裝置來(lái)獲取、離心、移植脂肪，并遵循3M（多隧道、多平面、多點(diǎn)）原則。這一裝置減少了各個(gè)動(dòng)作轉(zhuǎn)換的時(shí)間，避免了脂肪不必要的空氣暴露，是高效的制備移植裝置。然而，國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道此裝置在Brava聯(lián)合脂肪移植中的應(yīng)用。付蘇等[10]報(bào)道了Brava聯(lián)合水動(dòng)力吸脂并結(jié)合叉形皮下注射脂肪針應(yīng)用于乳房重建，亦取得了良好的效果。

4Brava輔助AFG乳房整形中的應(yīng)用

4.1AFG隆乳在2012年以前，鮮有Brava輔助AFG隆乳的高質(zhì)量臨床研究。Khouri等[6]發(fā)表了1篇前瞻性、多中心研究的文章，有效樣本量71例（10例未按要求完成Brava預(yù)擴(kuò)張）；Brava+AFG1個(gè)療程(10h/d,持續(xù)4周)，平均單側(cè)乳房注射脂肪282ml；隨訪12個(gè)月，行MRI評(píng)估術(shù)后單側(cè)乳房體積平均增加233ml，體積保持率高達(dá)82.0%。作者對(duì)比了2008—2010年期間的5項(xiàng)研究，總樣本量335例，55例同時(shí)使用了AFG加脂肪干細(xì)胞移植；對(duì)照組術(shù)后單側(cè)乳房體積平均增加了134ml，體積保持率為55.0%。此外，作者將Brava預(yù)擴(kuò)張與隆乳術(shù)后效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)（強(qiáng)擬合）分析發(fā)現(xiàn)，兩者有顯著的線性關(guān)系（R2=0.87），此項(xiàng)研究除1例非典型分支桿菌感染，無(wú)其他并發(fā)癥報(bào)道。DAVecchio和SJVecchio[5]隨后發(fā)表了1項(xiàng)回顧性研究，樣本量24例，經(jīng)Brava+AFG1個(gè)療程(術(shù)前3周，每天佩戴時(shí)間未提及)，平均單側(cè)乳房單次注射脂肪高達(dá)610ml；隨訪12個(gè)月，行3D掃描評(píng)估術(shù)后，單側(cè)乳房體積平均增加了305ml,體積保持率為50.1%，取得了較好的大體積AFG隆乳的臨床效果。遺憾的是，此項(xiàng)研究未詳細(xì)說(shuō)明其并發(fā)癥的情況。Uda等[11]將Brava輔助AFG用于乳房重建術(shù)后的健側(cè)乳房隆乳，以增強(qiáng)雙側(cè)乳房的對(duì)稱性；樣本量12例（1個(gè)療程9例，2個(gè)療程3例），移植脂肪單次平均211ml；單側(cè)乳房總注射脂肪量平均263ml，其中10例患者行MRI評(píng)估移植后，脂肪平均體積保持率為59.0%；對(duì)稱評(píng)分為4.68（2.70～6.00），取得了較滿意的臨床效果；平均隨訪14個(gè)月，行MRI檢出2例小良性結(jié)節(jié)（16.7%）；行鉬靶檢查時(shí)，檢出1例小的鈣化灶，活檢確診為良性；無(wú)其他并發(fā)癥。穆大力等[12]將Brava+AFG隆乳用于26例患者，其中16例每側(cè)注射100～150ml，有8例注射量＞200ml(30.8％)；注射次數(shù)：2次8例，3次13例，4次以上5例。單次單側(cè)脂肪注射量平均為147.5ml。術(shù)后3個(gè)月行3D掃描評(píng)估發(fā)現(xiàn)，乳房體積平均增加76.0ml。術(shù)后6個(gè)月，對(duì)注射效果表示滿意者有25例(96.2％)，未發(fā)現(xiàn)脂肪液化、硬結(jié)、囊腫及鈣化等脂肪移植相關(guān)并發(fā)癥。可見(jiàn)，與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)學(xué)者更趨向少量多次注射脂肪，雖然在術(shù)后乳房體積的變化上不及國(guó)外的研究，但仍取得了極高的滿意度。這就提示我們，隆乳術(shù)后不能單純將乳房體積的變化作為衡量指標(biāo)，要兼顧國(guó)人對(duì)乳房美學(xué)的審美。

4.2乳房重建在2015年以前，應(yīng)用Brava+AFG重建乳房?jī)H局限于對(duì)個(gè)案或病例系列的報(bào)道[13-15]，缺乏大樣本及高質(zhì)量的臨床研究。2015年，Khouri等[8]發(fā)表了其應(yīng)用Brava+AFG對(duì)87例即刻乳房重建和430例延遲乳房重建的文章；預(yù)擴(kuò)張后，乳房體積增加了100%～300%；經(jīng)過(guò)平均4.5次治療，每側(cè)乳房平均每次注入225ml脂肪，末次治療6個(gè)月后，重建乳房體積每側(cè)平均為375ml；平均隨訪2.5年，臨床效果較滿意，重建乳房自然、柔軟，并且感覺(jué)幾乎正常，相比以往平均需要6.5～6.6次脂肪移植才有可能完成的乳房重建，組織外擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用大大縮減了手術(shù)次數(shù)[16]。遺憾的是，其沒(méi)有遠(yuǎn)期隨訪及有關(guān)體積保持率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，僅通過(guò)患者滿意度這一主觀指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)臨床效果。2017年，Mirzabeigi等[17]在1項(xiàng)回顧性研究中，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了20例患者經(jīng)29次脂肪移植行乳房重建的效果（9次為Brava輔助）發(fā)現(xiàn)，在Brava輔助下首次移植的脂肪體積較單純脂肪移植顯著增加(219ml/51ml；P=0.0017)，而兩者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有學(xué)者質(zhì)疑其結(jié)論[18-19]，認(rèn)為其樣本量過(guò)少，且為回顧性研究，難以保證兩組患者的同質(zhì)性。付蘇等[10]自2013年1月至2016年11月，完成了28例組織外擴(kuò)張輔助AFG乳房再造，注射脂肪1～6次，平均3.4次；單側(cè)乳房脂肪注射總量200～1000ml，平均583.7ml；單側(cè)乳房單次手術(shù)脂肪注射量92.5～243.7ml，平均173.8ml；平均隨訪31.6個(gè)月（12～58個(gè)月），術(shù)后因脂肪壞死而形成可觸及結(jié)節(jié)5例(17.2％)，病理診斷均為脂肪壞死伴液化組織。患者對(duì)術(shù)后效果的滿意率為82.8％，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的滿意率為75.9％。對(duì)于乳腺癌術(shù)后放療的患者能否耐受長(zhǎng)時(shí)間的Brava擴(kuò)張，尚存在一定爭(zhēng)議[14,17]，因放療后可增加皮膚的并發(fā)癥而導(dǎo)致皮膚變薄，影響真皮層的血液循環(huán)，皮膚附件(皮脂腺，汗腺)也明顯減少，從而抑制了皮膚再生能力[14]。另外，與未經(jīng)放療的乳房潰瘍發(fā)生率（1.4%）相比[7]，放療后乳房的潰瘍率顯著增高（6.5%）。Uda等[14]發(fā)現(xiàn)，因放療后組織順應(yīng)性極差，難以取得良好的美學(xué)效果，故不建議乳腺癌患者放療后使用Brava。然而，Khouri等[8]認(rèn)為，放療后乳房重建仍可嘗試使用Brava，且因其治療周期相比未放療乳房需延長(zhǎng)2.1周期（未放療平均周期2.7/放療后平均周期4.8），認(rèn)為多出的周期可以用于逆轉(zhuǎn)放療后對(duì)組織的損害，而對(duì)于重建后乳房的體積變大意義不大。

5結(jié)果評(píng)價(jià)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、指標(biāo)及影響因素

5.1評(píng)價(jià)時(shí)間節(jié)點(diǎn)是指可用于評(píng)價(jià)移植后脂肪體積保持率趨于穩(wěn)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇。節(jié)點(diǎn)的選擇應(yīng)是移植后脂肪體積保持率趨于穩(wěn)定的時(shí)間。Khouri在其多中心前瞻性研究中，對(duì)24例受試者于術(shù)后3個(gè)月時(shí)額外行MRI測(cè)量乳房體積，與術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行比較，其差異不明顯[6]。王祎蓉等[20]對(duì)2例患者行多次3D掃描（術(shù)后1周和術(shù)后1、2、3、4、5、6個(gè)月）后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)乳房體積基本穩(wěn)定。

5.2評(píng)價(jià)指標(biāo)及影響因素脂肪移植中一個(gè)最大的誤區(qū)在于用脂肪成活率來(lái)評(píng)價(jià)脂肪移植后乳房的體積變化。通常，我們使用體積保持率作為初始移植體積結(jié)局的功能指標(biāo)[2]。DelVecchio和Bucky[2]報(bào)道了1項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)25例患者使用Brava+AFG隆乳，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，分別應(yīng)用3D成像及（或）MRI，對(duì)乳房體積進(jìn)行定量研究發(fā)現(xiàn)，所有受試者乳房體積的增加均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0000003）。王祎蓉等[20]對(duì)Brava+AFG隆乳術(shù)后體積保持率進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Brava可提高6.2%體積保持率，且多因素線性回顧分析中大腿較腰腹部吸脂可提高6.0%體積保持率。并比較了首次注射脂肪及第2次注射脂肪后體積的保持率，發(fā)現(xiàn)第2次注射脂肪術(shù)后體積的保持率有顯著提高（第2次0.32+0.06/首次0.26+0.06）。

6腫瘤安全性

脂肪移植用于乳腺癌術(shù)后重建是否會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)，其致瘤性及安全性一直備受爭(zhēng)議及關(guān)注。Waked等[21]對(duì)近年來(lái)有關(guān)應(yīng)用脂肪移植進(jìn)行乳腺癌術(shù)后乳房重建的18項(xiàng)研究進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，脂肪移植組乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率為0～3.9％，對(duì)照組乳腺癌局部復(fù)發(fā)率為1.0％～2.0％。其中，Kronowitz等[22]的1項(xiàng)回顧性臨床研究是迄今對(duì)此最大樣本量的研究。其對(duì)比了719例乳腺癌術(shù)后采用脂肪移植行乳房重建和670例乳腺癌術(shù)后未采用脂肪移植行乳房重建的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組局部或全身乳腺癌復(fù)發(fā)率無(wú)差異。然而，由于上述各臨床研究間的差異性，如隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一（1.0～7.7年），乳腺腫瘤的臨床資料存在較大差異（腫瘤大小、淋巴轉(zhuǎn)移、放化療）等等，Waked等未能進(jìn)一步比較各臨床研究的結(jié)果并行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因此，以后尚需通過(guò)更高證據(jù)等級(jí)的臨床研究來(lái)進(jìn)一步闡明這一問(wèn)題。

7并發(fā)癥

Oranges等[23]對(duì)2008—2016年間的14項(xiàng)關(guān)于Bra-va+AFG用于乳房重建或隆乳研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)（4項(xiàng)個(gè)案報(bào)道，6項(xiàng)回顧性研究和4項(xiàng)前瞻性研究），共計(jì)1274例患者。包括兩種預(yù)擴(kuò)張裝置Brava系統(tǒng)和KiwiVAC，常見(jiàn)的并發(fā)癥為局部水腫（14.2%）、暫時(shí)性瘀傷和淺表皮膚水皰（11.3%）、脂肪壞死（8.2%）；較嚴(yán)重的是氣胸（0.5%），其中1例需放置胸腔閉式引流管。目前，我國(guó)報(bào)道較多的還是脂肪壞死導(dǎo)致的可觸性結(jié)節(jié)[10,24]。

8展望

Brava+AFG在隆乳及乳房重建中的應(yīng)用尚未在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，仍處于理論及實(shí)踐的探索階段。目前，假體隆乳術(shù)仍是主要和較普遍的隆乳手術(shù)方式[25]，假體置入和自體組織皮瓣乳房重建仍是乳腺癌術(shù)后乳房重建較成熟及普遍的手術(shù)方式[26]。但Brava+AFG相較于上述方法有不可比擬的優(yōu)勢(shì)：⑴無(wú)外源性異物的置入，可避免發(fā)生與假體相關(guān)的并發(fā)癥（包膜攣縮、假體破裂、移位等）。⑵可避免因皮瓣移植乳房重建而造成的二次創(chuàng)傷和瘢痕。⑶為乳房整形的患者提供了另外一種選擇。但此方法仍有諸多局限性，如治療周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間佩戴會(huì)給生活帶來(lái)一定的不便，而且對(duì)預(yù)擴(kuò)張的受區(qū)組織條件要求高，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)體積保持率浮動(dòng)較大等。未來(lái)我們需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)比較不同隆乳或乳房重建技術(shù)的臨床療效。單就Brava聯(lián)合自體脂肪移植而言，預(yù)擴(kuò)張過(guò)程更為標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)性的體系構(gòu)建，脂肪獲取及注射在每項(xiàng)研究中更為詳盡的描述與記錄，術(shù)后構(gòu)建更為客觀的評(píng)價(jià)體系，如通過(guò)3D掃描、MRI來(lái)評(píng)估乳房術(shù)后體積的保持率，并通過(guò)BreastQ量表來(lái)評(píng)估隆乳手術(shù)患者的滿意度等，上述方面均需要進(jìn)一步完善；此外，需要更大樣本量及更長(zhǎng)隨訪期的研究，以進(jìn)一步證實(shí)該技術(shù)的安全性；最后，Brava+AFG在乳房整形中的應(yīng)用，無(wú)疑是繼自體干細(xì)胞輔助脂肪移植后，大體積脂肪移植領(lǐng)域理論及技術(shù)的又一重大突破[27]。

作者：侯崇超；周傳德