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《中國(guó)修復(fù)重建外科雜志》2016年第一期

【摘要】

目的探討前足嚴(yán)重損傷修復(fù)重建的方法及臨床療效。方法2006年2月－2013年2月，收治57例前足嚴(yán)重?fù)p傷患者。男41例，女16例；年齡19～68歲，平均38.9歲。致傷原因：機(jī)動(dòng)車碾壓傷28例，重物砸傷17例，機(jī)器擠壓傷12例。左足25例，右足32例。傷后至入院時(shí)間為0.5～75.0h，平均4.7h。第1跖骨缺損9例，第5跖骨缺損8例，第1、2跖骨缺損16例，第4、5跖骨缺損11例，多個(gè)跖骨及前足缺損13例；骨缺損范圍2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。皮膚軟組織缺損范圍12.4mm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。采用自體髂骨或游離帶血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣修復(fù)骨缺損重建足弓，游離皮瓣或組合組織移植修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)直接縫合或游離植皮修復(fù)。結(jié)果術(shù)后3例皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，2例皮瓣邊緣部分壞死，均經(jīng)對(duì)癥處理后愈合。其余皮瓣及供區(qū)皮片均順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。51例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外觀滿意，術(shù)后1.5年皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，感覺恢復(fù)至S26例，S318例，S427例。患者開始負(fù)重時(shí)間為術(shù)后2～6個(gè)月，平均3.9個(gè)月；植骨均愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.2個(gè)月。根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分，獲優(yōu)19例、良24例、中7例、差1例，優(yōu)良率達(dá)84.3%。結(jié)論采用自體髂骨或游離帶血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游離皮瓣或組合組織移植修復(fù)前足嚴(yán)重毀損傷可獲得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】

前足；毀損傷；骨缺損；創(chuàng)面修復(fù)

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展及農(nóng)業(yè)大機(jī)器的廣泛使用，足部外傷發(fā)生率逐漸增加，其中前足嚴(yán)重?fù)p傷常見，既往多采用短縮縫合或截肢治療，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。隨著解剖研究的深入及手外科顯微技術(shù)的發(fā)展，目前對(duì)于足部損傷的治療除保存其負(fù)重功能外，還需最大程度恢復(fù)外形及行走功能。2006年2月－2013年2月，我中心收治57例前足嚴(yán)重?fù)p傷患者，采用自體髂骨或游離帶血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游離皮瓣或組合組織移植修復(fù)創(chuàng)面，取得良好療效。報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男41例，女16例；年齡19～68歲，平均38.9歲。身高157～184cm，平均171.4cm；體質(zhì)量55～93kg，平均74.2kg。致傷原因：機(jī)動(dòng)車碾壓傷28例，重物砸傷17例，機(jī)器擠壓傷12例。左足25例，右足32例。傷后至入院時(shí)間為0.5～75.0h，平均4.7h。入院檢查：第1跖骨缺損9例，第5跖骨缺損8例，第1、2跖骨缺損16例，第4、5跖骨缺損11例，多個(gè)跖骨及前足缺損13例；骨缺損范圍2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。創(chuàng)面均存在不同程度污染，其中31例創(chuàng)面嚴(yán)重污染且14例伴軟組織壞死；清創(chuàng)后皮膚軟組織缺損范圍12.4cm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。

1.2手術(shù)方法入院后26例創(chuàng)面污染較輕，一期修復(fù)創(chuàng)面及骨缺損并重建足弓；31例創(chuàng)面嚴(yán)重污染，先行封閉式負(fù)壓引流覆蓋創(chuàng)面，待5～7d創(chuàng)面清潔、肉芽組織爬行良好后，再行修復(fù)重建術(shù)。持續(xù)硬膜外麻醉下，根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)需要選擇患者體位。首先徹底清創(chuàng)，切除失活組織以及游離碎骨片，骨折復(fù)位，注意最大程度保留足弓結(jié)構(gòu)。骨折復(fù)位后，均存在足弓骨缺損，根據(jù)骨缺損大小及軟組織條件選擇不同方式修復(fù)骨缺損，重建足弓。本組17例為單個(gè)跖骨缺損，所需骨塊小并且軟組織條件相對(duì)較好，采用單純自體髂骨移植修復(fù)，髂骨切取范圍為2.5cm×1.9cm×1.5cm～ 2.9cm×2.4cm×1.9cm，鋼針交叉內(nèi)固定；其中12例為跖骨頭缺損，并且軟組織條件欠佳，采用游離帶血管蒂腓骨塊修復(fù)，骨塊切取范圍為2.7cm×2.5cm×1.5cm～3.7cm×3.5cm×2.7cm，鋼針交叉內(nèi)固定。27例為2個(gè)跖骨缺損，且軟組織條件較差，采用自體帶血管蒂髂骨瓣（19例）或腓骨瓣（8例）移植，骨瓣切取范圍為3.1cm×2.8cm×1.5cm～4.3cm×4.1cm×2.7cm，鋼針內(nèi)固定。13例為多個(gè)跖骨缺損，采用帶血管蒂髂骨瓣修復(fù)并鋼板固定，其中5例跖骨完全缺損者采用雙鋼板固定；骨塊切取范圍為6.7cm×6.5cm×2.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。骨瓣血管蒂與脛后動(dòng)脈及其伴行靜脈吻合。本組皮膚缺損范圍較大，無法直接縫合，均采用游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，其中游離胸臍皮瓣3例、背闊肌皮瓣9例、股前外側(cè)皮瓣49例；其中4例軟組織缺損面積大，缺損范圍達(dá)25.3cm×16.2cm以上，單一皮瓣不能完全覆蓋創(chuàng)面，選擇股前外側(cè)皮瓣及胸臍皮瓣（1例）或脊闊肌皮瓣（3例）皮瓣組合修復(fù)。以股前外側(cè)皮瓣作為組合母體，將皮瓣攜帶的旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈降支與脛前動(dòng)脈及其伴行靜脈吻合，胸臍皮瓣或脊闊肌皮瓣血管蒂與旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈降支粗大分支吻合。本組皮瓣切取范圍13cm×7cm～ 24cm×14cm。皮瓣血管蒂與脛前動(dòng)、靜脈吻合；3例脛前動(dòng)、靜脈損傷或缺如，選擇與鄰近血管束吻合。31例游離皮瓣攜帶神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)縫合，以恢復(fù)負(fù)重區(qū)感覺。皮瓣供區(qū)直接縫合29例；游離植皮32例，其中腹部全層皮片26例、股前外側(cè)皮片6例。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療，局部持續(xù)烤燈照射；密切觀察皮瓣顏色、張力、質(zhì)地、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)。皮瓣完全成活后，開始踝泵訓(xùn)練。術(shù)后患肢石膏托外固定6～8周，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，確定拆除石膏托時(shí)間。

2結(jié)果

術(shù)后3例皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，給予止痛、擴(kuò)血管等藥物，局部烤燈照射后癥狀緩解；2例皮瓣邊緣部分壞死，給予定期換藥后愈合。其余皮瓣均順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。皮瓣供區(qū)切口均Ⅰ期愈合，皮片順利成活。51例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外觀滿意，感覺均有不同程度恢復(fù)，術(shù)后1.5年皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照，感覺恢復(fù)至S26例，S318例，S427例。患者開始負(fù)重時(shí)間為術(shù)后2～6個(gè)月，平均3.9個(gè)月；X線片示植骨均愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.2個(gè)月。術(shù)后1.5年，根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，獲優(yōu)19例、良24例、中7例、差1例，優(yōu)良率達(dá)84.3%。

3典型病例

患者男，28歲。重物砸傷致右前足毀損缺如4h入院。患者身高177cm，體質(zhì)量73kg。前足軟組織挫傷嚴(yán)重，第1～5跖骨及足趾毀損。清創(chuàng)后皮膚軟組織缺損面積為22cm×12cm。采用游離帶旋髂深血管蒂髂骨瓣修復(fù)骨缺損重建足弓，髂骨瓣大小為12.0cm×10.0cm×2.5cm；雙鋼板內(nèi)外側(cè)固定髂骨瓣，近端與跗骨嵌合，髂嵴端用于重建前足支點(diǎn)，髂骨瓣血管蒂分別與脛后動(dòng)脈及其伴行靜脈吻合。然后采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損，皮瓣切取面積為23cm×13cm，旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈分別與脛前動(dòng)脈及伴行靜脈吻合。皮瓣供區(qū)采用腹部全層皮片修復(fù)。術(shù)后皮瓣及供區(qū)皮片均順利成活，切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪1.5年，皮瓣外觀無臃腫，兩點(diǎn)辨別覺為11mm，感覺恢復(fù)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定為S3，根據(jù)AOFAS評(píng)分為良；患者術(shù)后3個(gè)月開始負(fù)重，5個(gè)月植骨愈合。見圖1。

4討論

4.1創(chuàng)面修復(fù)本組26例一期修復(fù)創(chuàng)面及骨缺損者多為重物砸傷和機(jī)器擠壓傷，創(chuàng)面污染程度相對(duì)較輕，傷后至入院手術(shù)時(shí)間在6h以內(nèi)，急診一期修復(fù)創(chuàng)面可充分利用殘留的健康組織，縮小修復(fù)范圍，提高修復(fù)效果，最大限度保留肢體功能，并且明顯降低骨不連和骨髓炎的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。另31例創(chuàng)面污染嚴(yán)重者多為機(jī)動(dòng)車碾壓致傷，入院時(shí)間超過6h；此類患者多為全身多發(fā)傷、全身?xiàng)l件差，組織污損重、軟組織挫傷較重，組織存活能力無法判斷，早期以封閉式負(fù)壓引流覆蓋創(chuàng)面[3-4]，待患者全身狀況好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后再手術(shù)[5]。單純前足皮膚缺損修復(fù)方法較多，根據(jù)缺損范圍及部位可選擇足內(nèi)側(cè)皮瓣[6]、逆行足背動(dòng)脈蒂跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣[7]、足背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[8]、趾底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮穿支血管蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣[9]等。但前足嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，上述皮瓣供區(qū)也可能損傷。闞利民等[10]報(bào)道采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)前足缺損，最大切取面積達(dá)19cm×16cm，但旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇位于外踝上3～4cm，難以修復(fù)前足足底皮膚缺損。所以，對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷常需游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，包括股前外側(cè)皮瓣[11]、胸臍皮瓣[12]、背闊肌皮瓣[13]等。宜優(yōu)先選擇股前外側(cè)皮瓣，該皮瓣供區(qū)位置隱蔽，分支多且穿支血管位置相對(duì)恒定，特別對(duì)于合并前足底皮膚缺損者，該皮瓣可游離較厚的脂肪組織，有一定抗壓、耐磨性，此外該皮瓣可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，重建感覺功能[14]。對(duì)于前足毀損傷，因軟組織損傷范圍大，可供吻合血管有限，單一游離皮瓣修復(fù)困難，此時(shí)可采用組合組織移植修復(fù)，即通過血管吻合技術(shù)將2個(gè)或多個(gè)具有獨(dú)立血管蒂的游離皮瓣，以組合母體為核心，通過血管組合橋接成具有共同血管蒂的組合體移植至受區(qū)。組合母體即參與移植組織中具有較恒定且粗大的分支，或終末支可供其他參與移植組織進(jìn)行串聯(lián)、并聯(lián)吻合組合的組織[15]，類似于“Flow-through”皮瓣理念[16]。該修復(fù)方法可以解決近端血供有限的難題，完成大面積皮膚缺損的修復(fù)。本組4例軟組織缺損面積大，單一游離皮瓣不能完全覆蓋創(chuàng)面，選擇股前外側(cè)皮瓣作為組合母體，將子皮瓣血管蒂吻合至組合母體粗大分支血管上，通過組合組織順利修復(fù)創(chuàng)面。

4.2足弓重建足靜態(tài)站立位時(shí)，第1、2跖骨頭及第4、5跖骨為前足主要負(fù)重部。前足嚴(yán)重?fù)p傷后，足弓結(jié)構(gòu)破壞，足外形及負(fù)重功能也受到影響。所以在前足修復(fù)時(shí)需保留和重建足弓結(jié)構(gòu)，以恢復(fù)足部行走、負(fù)重功能[17-18]。對(duì)于前足骨缺損修復(fù)方法的選擇，我們參照以下原則：若為單個(gè)跖骨缺損，所需骨塊小，可直接采用髂骨塊或采用帶血管蒂骨塊修復(fù)重建；若為多個(gè)跖骨缺損，所需骨塊較大，可采用帶血管蒂髂骨瓣或腓骨瓣移植。通常第1跖骨頭重建時(shí)，可采用吻合血管蒂的腓骨小頭，因腓骨小頭更符合跖骨頭外形，并且血管蒂管徑匹配[19]。若前足完全毀損，重建足弓彈性困難，可模擬足弓結(jié)構(gòu)通過帶血管蒂腓骨瓣或髂骨瓣重建骨支架，以保護(hù)足底血管神經(jīng)。術(shù)中骨瓣固定時(shí)需要有足夠強(qiáng)度，因負(fù)重后自身重力成為縱向剪切力，如固定不牢靠易發(fā)生移位。為了獲得足夠穩(wěn)定性，可選擇雙側(cè)鋼板固定，并且適當(dāng)延緩患者下地負(fù)重時(shí)間。此外，應(yīng)注意打磨骨塊負(fù)重處，以免刺傷皮瓣形成潰瘍。綜上述，本研究結(jié)果表明，對(duì)于前足損傷患者，可根據(jù)軟組織及骨缺損范圍、部位，選擇游離皮瓣或組合組織以及骨塊或帶血管蒂骨瓣修復(fù)重建，可獲得較好療效。但足部外形功能恢復(fù)程度與患者年齡、致傷原因、軟組織及骨缺損程度、皮瓣及骨瓣等多種因素有關(guān)，本研究觀察例數(shù)較少，上述各因素對(duì)療效的影響有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析研究。

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作者：王志浩 丁英杰 余志平 王曉科 邢國(guó)飛 叢海波 單位：威海市中心醫(yī)院骨外科