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肝臟外科是一個(gè)歷史悠久又充滿生機(jī)的臨床學(xué)科。早在1886年Lius就實(shí)施了世界上首例肝臟切除術(shù)，但患者術(shù)后6h死于出血。1888年德國(guó)外科醫(yī)師Langenbuch成功實(shí)施了世界上第一例肝臟切除術(shù),其后肝切除術(shù)得以逐步開展[1]。從此，肝臟外科不斷發(fā)展，逐步完善，始終充滿活力。特別是近20年來，新理念、新技術(shù)、新方法層出不窮，明顯推動(dòng)了肝臟外科的迅速發(fā)展。其中，加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念的提出和應(yīng)用對(duì)目前的肝臟外科快速發(fā)展也產(chǎn)生了重要影響，使現(xiàn)代肝臟外科進(jìn)入了ERAS時(shí)代。

一、ERAS概念

1997年丹麥外科醫(yī)師Kehlet教授首次提出ERAS概念，即通過優(yōu)化多模式圍手術(shù)期路徑，采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的措施，減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，以加速恢復(fù)術(shù)后機(jī)體與器官功能，達(dá)到早期康復(fù)目的。實(shí)際上，ERAS所包含的許多理念，早在20世紀(jì)60年代，我國(guó)醫(yī)師已經(jīng)在臨床上應(yīng)用，并取得了很好的效果[2]。當(dāng)時(shí)強(qiáng)調(diào)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能地減少患者痛苦、減輕患者和國(guó)家負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)稱“二減一保”。2005年歐洲營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)提出圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)[3]。2012～2014年ERAS協(xié)會(huì)在《世界外科雜志》和《臨床營(yíng)養(yǎng)》了關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)和胃切除術(shù)的5個(gè)ERAS指南[4]。現(xiàn)今，大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)和Meta分析均進(jìn)一步證實(shí)了ERAS的優(yōu)勢(shì)，目前ERAS已經(jīng)成功應(yīng)用在普通外科、泌尿外科、心胸外科、骨科和婦科等多個(gè)手術(shù)領(lǐng)域[5]。

二、ERAS在肝臟外科中的應(yīng)用

國(guó)際上ERAS在肝臟外科中的應(yīng)用研究起步較晚，2008年vanDam等[6]開展了開腹肝切除術(shù)ERAS的臨床研究。2009年Stoot等[7]首次將ERAS理念應(yīng)用在腹腔鏡肝切除圍手術(shù)期中。目前，肝臟外科逐步走向精準(zhǔn)，而精準(zhǔn)肝切除追求是以最小創(chuàng)傷和最大肝臟功能保護(hù)獲取最佳康復(fù)效果，這與ERAS所倡導(dǎo)的理念不謀而合，精準(zhǔn)外科在肝臟外科ERAS系統(tǒng)框架中具有極為重要的地位。肝臟外科ERAS是一系列圍手術(shù)期措施的優(yōu)化整合與綜合應(yīng)用[8-10]。主要措施包括術(shù)前宣教，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估／優(yōu)化，禁食及營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防性抗生素使用，預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)中麻醉，精準(zhǔn)肝切除手術(shù)操作，液體管理，體溫調(diào)控；術(shù)后鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)飲食，早期去除引流，早期活動(dòng)，預(yù)防血栓發(fā)生，防治惡心嘔吐等。整個(gè)過程涉及多個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，需要包括肝臟外科在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、康復(fù)治療師、患者及家屬的共同參與。

三、肝臟外科ERAS具體內(nèi)容

在整個(gè)肝臟外科ERAS實(shí)施過程中，精準(zhǔn)肝切除可謂重中之重。精準(zhǔn)肝切除術(shù)遵循微創(chuàng)及整體治療原則，盡量減少創(chuàng)傷，爭(zhēng)取讓患者達(dá)到生理、心理全面快速康復(fù)的最終目標(biāo)[11-13]。其具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。

1.術(shù)前精確評(píng)估與手術(shù)規(guī)劃：肝儲(chǔ)備功能的精確評(píng)估、病灶解剖影像學(xué)評(píng)估以及肝臟手術(shù)路徑規(guī)劃與虛擬肝切除等。肝切除術(shù)后肝衰竭依然是圍手術(shù)期患者特別是合并肝硬化患者死亡的重要原因，術(shù)前聯(lián)合多種方法精確及定量化評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，對(duì)選擇合理的治療方法，確定合理的肝切除范圍，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率具有重要意義。術(shù)前超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于確定病灶及其周邊脈管的毗鄰關(guān)系，以便術(shù)中避免重要結(jié)構(gòu)損傷。另外，在計(jì)算機(jī)輔助下可以將三維肝臟的測(cè)量細(xì)化到每個(gè)肝段，通過數(shù)字化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，可在3D全肝模型上精確評(píng)估虛擬肝切除術(shù)后保留肝臟的功能體積[14-15]。

2.術(shù)中精準(zhǔn)肝臟手術(shù)：首先是對(duì)肝門的精細(xì)解剖及處理，從而達(dá)到以下目的：（1）個(gè)體化、選擇性肝血流的阻斷。（2）有效保護(hù)剩余肝臟功能，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率。（3）避免腫瘤醫(yī)源性播散，提高肝切除治療肝腫瘤的療效。第一肝門解剖需注意脈管變異，肝膽管在肝門處的解剖變異較多，且術(shù)前較難發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)解剖不清，則術(shù)中不要急于在肝外離斷膽管，必須在精細(xì)解剖辨清走向后進(jìn)行切斷，以免造成膽管損傷。第二肝門的解剖包括：肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈。術(shù)中切斷肝靜脈韌帶后，即可在肝外較為安全地分離解剖肝左靜脈。肝中靜脈肝外分離困難，且容易損傷血管導(dǎo)致大出血和氣體栓塞，可在斷肝過程中逐步顯露處理。肝右靜脈可采用肝外阻斷、肝內(nèi)處理的方法，必要時(shí)也可以在肝外預(yù)先離斷。第三肝門的解剖包括肝短靜脈解剖和肝臟懸吊技術(shù)。我們中心的經(jīng)驗(yàn)表明陳孝平教授首創(chuàng)的陳氏懸吊法在降低損傷肝后下腔及肝短靜脈引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于Belghiti懸吊法[16-17]。在具體操作技術(shù)方面?zhèn)鹘y(tǒng)肝臟離斷方法的缺點(diǎn)是肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)難以精細(xì)解剖，不能精確保護(hù)脈管，易出現(xiàn)術(shù)后肝斷面出血和膽漏。為減少并發(fā)癥常需要進(jìn)行肝斷面對(duì)攏縫合，容易導(dǎo)致術(shù)后肝斷面較多肝組織缺血壞死，引發(fā)患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱及肝功能不良。近年來，新的肝臟離斷技術(shù)和器械不斷出現(xiàn)，在快速離斷肝臟的同時(shí)，可以精細(xì)解剖顯露肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)，減少肝斷面出血和膽漏的發(fā)生。離斷肝臟技術(shù)的具體使用取決于病肝狀態(tài)、肝硬化的程度、病灶與肝內(nèi)脈管的毗鄰關(guān)系等。合理掌握和使用這些技術(shù)和器械可以有效保護(hù)剩余肝臟組織脈管結(jié)構(gòu)的完整性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。另外，精準(zhǔn)腹腔鏡及機(jī)器人肝臟外科手術(shù)在逐步開展之中，在掌握好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，這些微創(chuàng)手術(shù)方式能夠最大限度地保護(hù)完整的腹壁結(jié)構(gòu)及門腔靜脈系統(tǒng)交通支，從而有助于避免手術(shù)所致的靜脈系統(tǒng)壓力升高，同時(shí)手術(shù)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后恢復(fù)快。有臨床研究表明這類手術(shù)在術(shù)中出血量、患者住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面優(yōu)于開腹手術(shù)[18-21]。采用腹腔鏡超聲刀等現(xiàn)代化切肝器械術(shù)中可以實(shí)現(xiàn)解剖性肝段切除，符合現(xiàn)代肝臟外科精準(zhǔn)肝切除的手術(shù)理念，是真正意義上的微創(chuàng)治療。

3.術(shù)后管理：ERAS在精準(zhǔn)肝切除理念領(lǐng)域中的具體表現(xiàn)，其核心是預(yù)防肝衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。由于影響肝臟功能的因素復(fù)雜，術(shù)后肝衰竭的發(fā)生除了與肝臟本身的儲(chǔ)備功能相關(guān)，也與手術(shù)技術(shù)、術(shù)中出血量、肝臟血流阻斷時(shí)間與方法、肝斷面處理技術(shù)以及圍手術(shù)期管理水平等密切相關(guān)。另外在術(shù)后處理方面更強(qiáng)調(diào)“早”，即早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并盡早干預(yù)；情況允許時(shí)盡早拔除引流管及導(dǎo)尿管；早期進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉；盡早下床活動(dòng)；盡早進(jìn)食。這些有選擇和針對(duì)性的措施有利于達(dá)到快速康復(fù)目的。總之，精準(zhǔn)肝切除就是要做到嚴(yán)、精、勤，即嚴(yán)于術(shù)前，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)；精于術(shù)中，具備精湛的手術(shù)技能；勤于術(shù)后，勤觀察、勤處理（包括鎮(zhèn)痛），勤與患者或患者家屬溝通和說明病情。只有這樣，才可能最大限度地保證每例手術(shù)成功。ERAS理念自提出到現(xiàn)在僅有20年的歷史，其發(fā)展速度之快超乎人們的想象，ERAS給臨床帶來的益處不僅僅是縮短住院時(shí)間，同時(shí)降低并發(fā)癥與再入院率。在ERAS時(shí)代的肝臟外科治療的最佳模式還存在諸多問題需要去研究，建立適合不同手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的方案、跨學(xué)科合作診療與精準(zhǔn)肝切除術(shù)的有機(jī)結(jié)合是肝臟外科發(fā)展的大趨勢(shì)，具有廣闊的應(yīng)用前景。

作者：肖震宇