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1診斷

1.1影像學(xué)診斷超聲診斷BOTs敏感性高達(dá)87％［4］，卵巢交界性腫瘤超聲具有特征［9］：①漿液性交界性卵巢：一般為單房或1～2個房隔、內(nèi)壁上有乳頭一個或多個，有時多個乳頭連成片狀似的實(shí)性區(qū)可達(dá)3～4cm，包膜完整；②黏液性交界性卵巢腫瘤：腫瘤一般較大，為多房隔，非純囊性，有房隔密集區(qū)、房隔增厚或有乳頭，包膜完整；③混合性交界性卵巢腫瘤：腫瘤大小不一，囊性或非純囊性，腫瘤中有實(shí)性部分，實(shí)性區(qū)不均質(zhì)可達(dá)3～5cm，包膜完整；④卵巢交界性腫瘤，一般無腹水或腹水量少，可有少量后穹隆液。后穹隆無結(jié)節(jié)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。如探測到分隔及乳頭上有動脈血供更有利于診斷，可同時聯(lián)合陰道超聲，其探頭更接近腫塊，可提高檢出率。若聯(lián)合多普勒血流頻譜檢測，阻力指數(shù)＜0．50更有助于診斷［9－10］。研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤無限制的生長依賴于其內(nèi)部新生血管的形成，超聲造影劑為血管內(nèi)造影劑，可良好顯示腫瘤內(nèi)循環(huán)分布，對卵巢腫瘤的診斷提供了新的思路［11］。CT或MRI診斷BOTs的敏感性及特異性并不優(yōu)于超聲，且費(fèi)用高。對于年輕患者術(shù)前行MRI檢查有助于評價(jià)腫瘤的分期及有無高危因素，可幫助判斷手術(shù)能否保留患者的生育功能或卵巢的生理功能。

1.2腫瘤標(biāo)記物目前臨床常用的血清標(biāo)記物與卵巢上皮癌相同，主要為CA125、CA199、CEA，但診斷卵巢交界性腫瘤的敏感性和特異性相對均較低。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CA125主要在SBT患者的血清中表達(dá)增高，而CA199、CEA在MBT中表達(dá)增高，且其水平與腫瘤的大小和分期成正相關(guān)。

1.3組織學(xué)診斷BOTs的術(shù)前診斷較困難，主要依靠組織病理學(xué)的診斷，術(shù)中需行快速冰凍切片檢查。2003年WHO明確了卵巢交界性腫瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：上皮增生呈復(fù)層、絲狀、篩孔裝和微乳頭狀；不典型性（常輕到中度）；分離的細(xì)胞簇；程度不等的（通常為較少的）核分裂；缺乏破壞性的間質(zhì)浸潤。有無破壞性間質(zhì)浸潤是區(qū)別交界瘤與浸潤癌的最重要標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，冰凍切片與石蠟包埋組織病理學(xué)診斷的符合率為56％～89％。根據(jù)當(dāng)前的診斷狀況，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查仍然是術(shù)中作出診斷及決定手術(shù)方式的重要方法。然而同時亦應(yīng)指出：快速冰凍切片也存在著相當(dāng)高的診斷不足或診斷過度，故術(shù)后應(yīng)常規(guī)行再評定及專家會診以提高其診斷率。

2治療

手術(shù)是治療卵巢交界性腫瘤最重要、最基本的治療方法。手術(shù)治療原則與卵巢癌相似。對于不要求保留生育功能的患者，手術(shù)范圍包括腹膜沖洗、子宮＋雙側(cè)附件切除術(shù)、以及卵巢外病灶的切除、大網(wǎng)膜切除術(shù)、腹膜探查多點(diǎn)活檢，對于黏液性腫瘤還應(yīng)行闌尾切除術(shù)，即行根治性手術(shù)。鑒于BOTs多發(fā)生于生育年齡婦女且年齡較輕，大多數(shù)要求保留生育功能，故近年來BOTs的手術(shù)治療傾向已由根治性轉(zhuǎn)為保守性，即保留生育功能。然而保守性手術(shù)的可行性、手術(shù)方式、手術(shù)范圍、以及患者預(yù)后情況及其妊娠結(jié)果仍存在爭議，采用何種手術(shù)方式需根據(jù)分期、患者年齡、有無存在不良預(yù)后因素及對生育的要求等進(jìn)行綜合考慮。

2.1保守性手術(shù)保守性手術(shù)即保留生育功能的手術(shù)，至少保留部分卵巢和子宮以維持月經(jīng)與生育功能。手術(shù)方式包括腫瘤剔除術(shù)、患側(cè)附件切除術(shù)、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查腹膜多點(diǎn)活檢以及結(jié)腸以下的大網(wǎng)膜切除，因可認(rèn)為其是完全分期手術(shù)。近年來普遍認(rèn)為對Ⅰ期無浸潤性種植的患者采用保守性手術(shù)治療是安全可行的。對于手術(shù)范圍是行單純囊腫剔除或是患側(cè)附件切除的早期BOTs者，Tzsai等［14］對61例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示單純囊腫切除組復(fù)發(fā)率明顯高于附件切除組，研究認(rèn)為手術(shù)方式首選單側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。單純腫瘤剝除術(shù)僅適用于下列情況：腫瘤為雙側(cè)性，或患者曾行單側(cè)附件切除術(shù)，但有相鄰的正常卵巢組織，瘤與卵巢關(guān)系疏松，可行囊腫剝出術(shù)者。隨著保守性手術(shù)的逐漸開展，患者復(fù)發(fā)率亦增加，這種手術(shù)方式是否影響生存率的問題受到關(guān)注。Lenhard等研究表明，保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率增加并不會影響患者的生存率，其依據(jù)為大部分復(fù)發(fā)的患者其病理仍然是交界性腫瘤，可再次行手術(shù)切除。但亦有報(bào)道BOTs復(fù)發(fā)為浸潤性卵巢癌（IOC），Taejong等［16］分析結(jié)果表明，早期BOTs復(fù)發(fā)為浸潤癌幾率很小，而晚期或腹膜種植者復(fù)發(fā)為浸潤癌的幾率則增高，但復(fù)發(fā)發(fā)生的較晚，故這類腫瘤術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，隨訪的理想方式為經(jīng)陰道超聲檢查，每次隨訪亦應(yīng)行體格檢查及檢測CA125、CA199等。2012年NCCN卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第二版）［17］指出，任何期別的交界性卵巢腫瘤患者都可在全面分期后接受保留生育功能的手術(shù)，術(shù)后病理檢查若未發(fā)現(xiàn)浸潤性種植者可予觀察；如果發(fā)現(xiàn)浸潤性種植可選擇觀察或參照上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。但考慮到有進(jìn)展為浸潤性種植或復(fù)發(fā)為浸潤性卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，所以對浸潤性腹膜種植的進(jìn)展期BOTs患者則不建議采用保守性手術(shù)，而對臨床分期II期或以上并在顯微鏡檢查中發(fā)現(xiàn)有浸潤性種植患者建議按卵巢癌處理，行腫瘤的外科減滅術(shù)。目前多數(shù)學(xué)者不主張對肉眼觀察正常的對側(cè)卵巢行組織活檢。此外活檢可增加術(shù)后黏連、引起剩余卵巢功能受損等，可能引起生育能力下降，造成不孕。對于是否行淋巴結(jié)清掃，目前尚無統(tǒng)一的定論。目前尚不能確定淋巴結(jié)受累是卵巢腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤的結(jié)果還是獨(dú)立的病變，僅認(rèn)為淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤組織直徑＞1mm轉(zhuǎn)移有意義，可認(rèn)為是侵襲性種植。且已有研究認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是進(jìn)展期BOTs的預(yù)后因素，不影響其復(fù)發(fā)及生存率［19］。因此建議在早期患者手術(shù)時不常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，即使是進(jìn)展期BOTs患者也不主張行淋巴結(jié)清掃。只有在漿液性有浸潤性種植的BOTs或發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)、及不良預(yù)后因素時才應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.2腹腔鏡下手術(shù)目前腹腔鏡廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中，且用于治療婦科腫瘤的技術(shù)也日趨完善。對經(jīng)腹腔鏡和剖腹兩種手術(shù)治療的BOTs患者進(jìn)行回顧性觀察，兩者相比，腹腔鏡更易發(fā)生囊腫破裂。雖然有研究明確表明卵巢囊腫破裂是影響Ⅰ期浸潤性卵巢癌患者無病生存期的主要因素，但在無確切研究前術(shù)中還是要避免發(fā)生囊腫破裂。腹腔鏡下治療BOTs患者值得關(guān)注的另一個問題就是腫瘤經(jīng)孔道發(fā)生轉(zhuǎn)移。然而關(guān)于這方面的研究卻很少。且腹腔鏡治療可能會出現(xiàn)分期不適當(dāng)導(dǎo)致治療不正確，增加復(fù)發(fā)的可能及產(chǎn)生不良預(yù)后。綜合考慮，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)更適用于早期BOTs患者，腫瘤以囊性為主，腫瘤體積不大；而對于腫瘤以實(shí)性成分為主、體積較大，多處腹膜播散或大面積腹膜種植（＞5mm或1cm），微浸潤、侵襲性種植的患者應(yīng)以開腹手術(shù)為宜。

2.3再分期手術(shù)BOTs患者進(jìn)行手術(shù)治療時常出現(xiàn)再分期手術(shù)的問題。有報(bào)告指出，術(shù)后診斷為BOT的患者，若初次手術(shù)未完成全面分期，如疑有殘留腫瘤或雖無可疑腫瘤殘留但患者不要求保留生育功能，則需再次行全面分期手術(shù)；反之，無可疑腫瘤且要求保留生育的患者可予嚴(yán)密隨訪觀察。

2.4化療目前尚無任何前瞻性隨機(jī)研究支持術(shù)后放化療有益，大多更傾向于否定。Li等的臨床研究分析表明給予輔助性化療并不能提高生存率，也不能改變交界性腫瘤患者的預(yù)后，過度化療還可引起并發(fā)癥增加患者死亡率。但是亦有研究認(rèn)為對晚期；腫瘤巨大并種植廣泛；腫瘤有外生乳頭；病理提示有復(fù)發(fā)的高危因素（包括浸潤種植、多倍體及多核異型等）；腹腔積液；血清CA125有明顯升高的患者行輔助化療可能有益，化療方式上腹腔化療更優(yōu)于靜脈化療。化療對行保守性手術(shù)患者以后的生育功能有無影響目前也存在不少爭論。用于BOTs化療的鉑類、紫杉醇、烷化劑等抗腫瘤藥物是具有細(xì)胞毒性的藥物，通過卵巢組織學(xué)改變、黃體期長短、免疫組化、內(nèi)分泌功能測定等可證實(shí)化療對卵巢功能有抑制［24］。對于BOTs患者采用相對較溫和的化療方案，其抑制作用絕大部分是暫時并可逆的。化療結(jié)束后月經(jīng)恢復(fù)的年輕婦女，可妊娠并達(dá)足月，但化療對胎兒的影響報(bào)道很少，初步結(jié)果提示化療對妊娠結(jié)果無影響，且在可追蹤的出生嬰兒中未見先天畸形。

2.5復(fù)發(fā)的治療保留生育功能復(fù)發(fā)的BOTs患者再次手術(shù)是否還可以繼續(xù)保留生育功能也是有爭議的。保守性手術(shù)最常見的復(fù)發(fā)形式即保留下來的卵巢原位復(fù)發(fā)，而盆腔或腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率很低。此臨床特點(diǎn)提示我們當(dāng)保守性治療后發(fā)生復(fù)發(fā)仍為交界性伴非浸潤性種植、愿意長期隨訪、且仍要求保留生育功能可再次考慮行保守性手術(shù)；當(dāng)復(fù)發(fā)為浸潤性種植時治療應(yīng)行廣泛的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。有報(bào)道指出，二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留腫瘤大小是影響預(yù)后的重要因素。

3生育功能與疾病進(jìn)展

大樣本研究觀察，早期BOTs術(shù)后妊娠率很高，Nam等報(bào)道BOTs病人治療后的妊娠率為62．5％，自然受孕率高，復(fù)發(fā)率不受妊娠影響。目前尚無證據(jù)說明妊娠會加速BOTs的發(fā)展。孕期諸如宮外孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒畸形等并發(fā)癥發(fā)生并未增加。BOTs患者手術(shù)本身造成的黏連及切除了全部或部分卵巢和或輸卵管也會影響生育功能。因此術(shù)后是否采用輔助生育治療及其安全性亦成為討論的焦點(diǎn)。最近一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)［26］，對30例Ⅰ－Ⅲb期、非浸潤性種植患者施行保守性手術(shù)后，3例予促排卵藥物，27例予體外受精（IVF），結(jié)果13例通過輔助生殖技術(shù)（ART）妊娠，4例復(fù)發(fā)（初次手術(shù)均為早期），無1例發(fā)展為IOC，復(fù)發(fā)原因多為保守性手術(shù)本身引起非助孕藥物引起。因此，對早期BOTs行保守性手術(shù)術(shù)后的不孕的患者ART是可行的，并未顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但進(jìn)展期BOTs患者應(yīng)用需謹(jǐn)慎。有報(bào)道認(rèn)為［22］卵巢過度刺激或IVF是誘發(fā)卵巢癌的因素，通過對體外細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)雌激素及卵泡刺激素并不會促進(jìn)細(xì)胞增殖，人絨毛膜促性腺激素可以抑制細(xì)胞的增殖。但有關(guān)患者術(shù)后ART使用臨床資料尚少，有待進(jìn)一步研究。

4預(yù)后因素

與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的因素有期別、初次手術(shù)類型、及殘余灶大小；與生存相關(guān)的預(yù)后因素有復(fù)發(fā)、組織學(xué)類型和手術(shù)類型。腹膜種植是BOTs最主要的獨(dú)立預(yù)后因素。因BOTs具有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能性，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并給予相應(yīng)治療提高總生存率。雖然卵巢交界性腫瘤預(yù)后較好，但少數(shù)仍有惡性行為，因此標(biāo)準(zhǔn)的完全分期手術(shù)是正確治療BOTs的基礎(chǔ)，必須仔細(xì)檢查腹膜并切除肉眼可疑病灶做多處腹膜活檢和大網(wǎng)膜切除。正確治療BOTs方式［22］：經(jīng)腹正中線作切口及針對卵巢外種植做全腹腔探查然后再考慮行保守性手術(shù)。對于Ⅰ期患者可行保留生育功能手術(shù)，對于有卵巢外非浸潤性種植灶但可以完全切除進(jìn)展期BOTs也可適用。對于晚期患者建議行包括腹膜沖洗、經(jīng)腹全子宮切除＋雙側(cè)輸卵管卵巢切除、大網(wǎng)膜切除、腹膜活組織檢查在內(nèi)的根治性手術(shù)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪積極合理地指導(dǎo)生育。

作者：陳慧 王晶 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦三科