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【摘要】移動性醫(yī)療出現(xiàn)及普及后，患者能夠便捷地查詢及了解自己的病情，這對我國廣為實行的保護(hù)性醫(yī)療模式帶來不小的沖擊和挑戰(zhàn)。本文就此問題進(jìn)行預(yù)測及分析，并提出具體的應(yīng)對措施，以期減少患者知曉病情后產(chǎn)生的嚴(yán)重心理問題及由此帶來的傷害。

【關(guān)鍵詞】保護(hù)性醫(yī)療；移動醫(yī)療；健康類App；醫(yī)患關(guān)系

保護(hù)性醫(yī)療是醫(yī)方為保護(hù)患者生命健康權(quán)益，在某種特殊情況下，對患者隱瞞病情、治療手段、治療風(fēng)險等信息，以避免對患者形成不良身心刺激，影響治療效果的醫(yī)療措施[1]。由于我國重生諱死的文化特點，保護(hù)性醫(yī)療是我國臨床實踐中長期存在的一種醫(yī)療措施[2]。伴隨著近代社會人權(quán)運動的不斷高漲，傳統(tǒng)醫(yī)事父權(quán)主義的醫(yī)療行為的正當(dāng)性不斷受到懷疑和沖擊，患者越來越多地強調(diào)自己的知情權(quán)及同意權(quán)。知情權(quán)是患者對與其疾病相關(guān)事項知曉了解的權(quán)利；同意權(quán)是患者在充分“知情—理解”的基礎(chǔ)上，通過分析比較后的自主決策權(quán)[3]。保護(hù)性醫(yī)療與知情同意權(quán)兩者間在是否告知病情問題上存在本質(zhì)的沖突及矛盾，一直以來未曾找到有效的解決方法[4]。移動醫(yī)療（mhealth）是通過使用移動通信技術(shù)——例如PDA、移動電話和衛(wèi)星通信來提供醫(yī)療服務(wù)和信息，具體到移動互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，則以基于安卓和iOS等移動終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類App應(yīng)用為主[5]。它為發(fā)展中國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了一種有效方法，為醫(yī)療短缺的情況提供了新的解決手段。目前，國內(nèi)的一些大型醫(yī)院已經(jīng)開始應(yīng)用移動醫(yī)療提供服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括院內(nèi)預(yù)約掛號、候診排隊、查詢檢查檢驗結(jié)果及慢性管理等[6]。其中查詢檢查檢驗結(jié)果的服務(wù)流程大多為患者做完檢查后可直接在手機(jī)上獲知自己的檢查結(jié)果而無須等取報告單，若需實物報告單時，可選擇到醫(yī)院自助打印機(jī)打印即可[7]。因此，患者僅需下載醫(yī)院App客服端便可獲知自己的檢查結(jié)果，從某些檢查結(jié)果便可大致推斷自己所患疾病，如超聲檢查結(jié)果示肝實質(zhì)性占位病變或肝癌可能性大，又或病理檢查結(jié)果示肝細(xì)胞癌，進(jìn)而推斷出所患疾病。雖然此服務(wù)大多開展于醫(yī)院門診及體檢服務(wù)[8]，但是我們相信隨著智能手機(jī)及4G網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展，不久的將來，醫(yī)院App業(yè)務(wù)范圍將覆蓋至所有的住院及門診患者。可以看出，移動App的應(yīng)用使病情隱瞞變得不再容易，當(dāng)保護(hù)性醫(yī)療這塊面紗不復(fù)存在時，醫(yī)務(wù)人員該如何直面患者，告知其血淋淋的事實，如何應(yīng)對患者失控的情緒及各種不理智的行為，如何幫助患者平穩(wěn)地度過這一急性應(yīng)激階段，這是我們亟需思考解決的問題。

1移動醫(yī)療帶來的沖擊及問題

1.1對醫(yī)患關(guān)系的沖擊

無數(shù)的事實表明，“紙是包不住火的”，隨著重病患者疾病的惡化，放療、化療的應(yīng)用都會讓患者逐步意識到自己病情的嚴(yán)重性，加之若移動醫(yī)療的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，會使年輕一代的患者輕而易舉就能獲知自己的病情，此時若沿用保護(hù)性醫(yī)療模式，醫(yī)務(wù)人員與患者家屬之間的相互演戲會讓患者有種受欺騙的感覺，讓患者感覺不到真正的關(guān)懷，甚至令他們痛不欲生。當(dāng)善意的謊言被揭穿時，醫(yī)護(hù)人員、重病患者和患者家屬三者之間的沖突爆發(fā)，有相當(dāng)部分的人將矛頭指向醫(yī)護(hù)人員，此時最難堪、最左右為難的往往是醫(yī)務(wù)人員，將獨自忍受患者憤怒、悲痛、否認(rèn)等歇斯底里的情緒和家屬的指責(zé)及抱怨，乃至暴力行為[9]。此時，如何重建良好的醫(yī)患關(guān)系，如何重新獲取患者的信任，如何說服患者及家屬配合治療及作出恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策，對醫(yī)務(wù)人員將是個嚴(yán)峻的考驗。

1.2對醫(yī)務(wù)人員告知技巧與告知技術(shù)的考驗

移動醫(yī)療的逐步出現(xiàn)及普及，將使重病的告知問題由“是否告知”的“原則性”問題逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭绾胃嬷钡摹凹夹g(shù)性”問題。且由于癌癥等重病的治愈困難和預(yù)后差，艾滋病等疾病的敏感性，病情告知不能像普通感冒那樣簡單明了和直截了當(dāng)?shù)倪M(jìn)行，需要較多的藝術(shù)及技巧[10]。此外，我國的醫(yī)務(wù)人員長期身處保護(hù)性醫(yī)療模式的背景下，對重病大多采取的是不告知、部分告知或從輕告知，自身較少主動地思考及學(xué)習(xí)重病告知技巧及技能。一旦完全性告知模式到來，醫(yī)務(wù)人員能否跨越重病告知的障礙，真誠地與重病患者溝通和交流，能否在“告訴事實”和“避免傷害”的沖突中取得最大的平衡，達(dá)到實事求是原則和人性化原則的完美結(jié)合，將是其面臨的另一個難題。

1.3對重病患者后續(xù)的心理支持的考驗

研究表明，剛剛獲知癌癥診斷結(jié)果時，63.6%的患者會存在懷疑與否認(rèn)、悲痛、恐懼、憤怒等不良情緒[11]。如果這些不良情緒未被及時疏導(dǎo)及處理，就會貫穿于患者的整個治療與護(hù)理中，而持續(xù)不良的情緒會抑制患者自身免疫系統(tǒng)的正常功能，促使病情進(jìn)一步惡化[12]。不但不能緩解焦慮、抑郁等情緒，還會增加患者自殺的風(fēng)險。移動醫(yī)療出現(xiàn)后，患者可在第一時間獲悉自己的病情，這就對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，要求醫(yī)務(wù)人員在制定患者治療方案的同時還要充分關(guān)注患者及家屬的情緒反應(yīng)，提供必要的心理支持、實施及時的心理干預(yù)，滿足他們的情感需求，有效地幫助他們度過這一急性應(yīng)激期。而目前，臨床工作如此的繁忙，醫(yī)護(hù)人員疲于應(yīng)付基本的治療和護(hù)理，難有時間與患者及家屬進(jìn)行深層次的溝通及交流[13]，且由于國內(nèi)大多數(shù)臨終病房缺乏志愿者、心理醫(yī)生、牧師等輔助人員的參與，重病患者及家屬缺乏足夠的關(guān)懷及照護(hù)，心理需求難以得到充分滿足，心理問題難以及時被發(fā)現(xiàn)及得到妥善的處理，這將是移動醫(yī)療普及后帶來的又一考驗。

2移動醫(yī)療帶來的機(jī)遇

2.1維護(hù)患者知情同意權(quán)，利于衛(wèi)生資源的合理分配

醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性、技術(shù)性極強的學(xué)科，患者在信息不對等、對自己患病情況不了解的情況下，很難作出正確的醫(yī)療處置決定，更難以取得最佳的治療效果[14]。患者生病就醫(yī)，本該對自己的疾病享有絕對的知情權(quán)，并有權(quán)參與任何醫(yī)療治療方案的制定及選擇。移動醫(yī)療的出現(xiàn)，有利于患者全面、準(zhǔn)確地了解自己的病情，發(fā)揮患者的主觀能動性，積極參與到疾病治療中來，主動配合醫(yī)療和護(hù)理工作，真正做到自己的身體自己做主。倘若患者時日不多，移動醫(yī)療能讓患者在為數(shù)不多的時間內(nèi)達(dá)到一種相對較高質(zhì)量的生存狀態(tài)，讓患者有計劃地安排自己有限的生命，去完成一些未竟心愿。此外，移動醫(yī)療出現(xiàn)后，也能減少隱瞞式告知所帶來的不遺余力救治的情況，讓有限的衛(wèi)生資源得到合理的分配及使用，有利于社會公眾的利益。

2.2有利于維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益，保護(hù)醫(yī)方利益

我國的《民法通則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等多部法律法規(guī)對患者的知情同意權(quán)均有詳細(xì)規(guī)定，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第六十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中，應(yīng)當(dāng)對患者實行保護(hù)性醫(yī)療措施，并取得患者家屬和有關(guān)人員的配合。”《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對患者產(chǎn)生的不利后果。”但對保護(hù)性醫(yī)療的概念、適用的范圍、實施途徑等沒有作出明確的立法解釋，只有《病歷書寫基本規(guī)范》第十條第二款和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第六十一條、第六十二條中提到:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知家屬。”保護(hù)性醫(yī)療由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的判斷依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員在是否告知的問題上總是處于難以操作的尷尬境地，且在立法存在缺陷的情況下醫(yī)方還可能承擔(dān)不利的法律后果。而移動醫(yī)療出現(xiàn)后，患者可以主動獲取個人疾病的信息，促使選擇性或全部式告知模式成為我國主流的告知模式，減少了保護(hù)性醫(yī)療的發(fā)生，降低了醫(yī)方在知情同意與保護(hù)性醫(yī)療的問題選擇上的矛盾境地，有利于保護(hù)醫(yī)方的權(quán)利。

3移動醫(yī)療對我國保護(hù)性醫(yī)療的思考

信息時代的來臨，移動醫(yī)療的出現(xiàn)，一方面使我們享受了便捷的醫(yī)院服務(wù)，同時也給我們傳統(tǒng)的理念及思考方式帶來了不小的挑戰(zhàn)。若要正確應(yīng)對這些問題的出現(xiàn)，我們還需注意以下問題。

3.1構(gòu)建病情告知的環(huán)境

基礎(chǔ)研究表明[11]，一個人的死亡態(tài)度與重病告知態(tài)度有著緊密的關(guān)系,有什么樣的信仰和死亡態(tài)度，就會用什么樣的精神狀態(tài)對待重病告知。因此，要減少選擇性或全部性告知所致的影響，大眾需要正確的死亡觀，社會需要利于重病告知的環(huán)境。要做到這點，開展普適性的死亡教育是必不可少的。通過學(xué)校教育、媒體雜志、科普讀本等進(jìn)行宣傳，教育內(nèi)容包括[14]死亡的概念及過程，哲學(xué)、宗教的死亡觀，各年齡對死亡的態(tài)度，死亡教育的概念及意義，失落及悲傷的處理等。通過死亡教育，改變?nèi)藗儗λ劳龅目謶郑瑯?gòu)建適合重病告知的環(huán)境，減少移動醫(yī)療出現(xiàn)及普及后，患者得知重病后所產(chǎn)生的不良身心反應(yīng)，減少各種意外的發(fā)生。

3.2實現(xiàn)告知制度化、規(guī)范化管理

國內(nèi)研究表明，醫(yī)務(wù)人員對癌癥病情告知所持的態(tài)度較慎重，不十分贊同將實情完全告知患者[11]。與此相反，近年來，越來越多的研究表明，醫(yī)療壞消息的告知是可行的[15]。但是，如何在“告訴事實”和“避免傷害”的沖突中取得最大的平衡，這就需要制度化、規(guī)范化管理[16]。首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)擯棄重病不告知的傳統(tǒng)認(rèn)識，充分尊重患者知情同意權(quán)，增強病情告知意識，樹立良好的法律意識，培養(yǎng)其重病告知的責(zé)任感；其次，應(yīng)自覺加強與醫(yī)療有關(guān)的心理學(xué)、社會學(xué)以及人際交往等方面知識的學(xué)習(xí)與實踐，探討重病的告知人員選擇、最佳的告知時間、告知內(nèi)容的多少、程度及步驟等，并將這些重病的告知策略規(guī)范化、制度化，形成醫(yī)務(wù)人員易于掌握及學(xué)習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)化的溝通流程，讓大家有章可循，有條可依，從而讓重病告知更溫情、更人道、更科學(xué)、更理性。

3.3促進(jìn)臨終關(guān)懷學(xué)科發(fā)展保護(hù)性

醫(yī)療之所以得以長時間存在，是患者家屬或醫(yī)務(wù)人員在預(yù)測患者知曉病情后可能出現(xiàn)的強烈心理反應(yīng)及各種不良情緒會嚴(yán)重影響患者后續(xù)的治療效果，或者不愿在親人身體受到疾病摧殘時，使其再經(jīng)受重病所致的心理打擊[17]作出的保護(hù)性選擇。因此，若要應(yīng)對移動醫(yī)療出現(xiàn)后，患者可能出現(xiàn)的一系列心理、生理問題，需要大力推進(jìn)我國臨終關(guān)懷學(xué)科的發(fā)展，以提高臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到最佳的生活狀態(tài)[18]。針對患者獲悉病情后出現(xiàn)的“否認(rèn)－憤怒－交涉－抑郁－接受”等各種心理變化開展針對性的心理疏導(dǎo)，學(xué)會評估及發(fā)現(xiàn)臨終患者的各種異常情緒問題，給予及時的處理及幫助，以減少各種意外事件的發(fā)生。通過臨終關(guān)懷的開展，消除臨終患者內(nèi)心的恐懼，幫助患者以理智安詳、有尊嚴(yán)、無痛苦的狀態(tài)走完人生的最后旅程。我們可以肯定，當(dāng)移動醫(yī)療廣泛出現(xiàn)及普及后，保護(hù)性醫(yī)療將會不復(fù)存在，因此，我們需要對大眾進(jìn)行死亡教育，樹立豁達(dá)的死亡觀，積極學(xué)習(xí)正確的告知技巧，并加強對重病患者的心理護(hù)理，減少患者知曉疾病后的各種嚴(yán)重心理問題，減低由此帶來的各項傷害，以求達(dá)到“生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美”的生死兩無憾的人生境界。

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作者：張婷1；鄭國燕2；程文玉3；傅靜4 單位：1四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院，2自貢市第一人民醫(yī)院，3四川醫(yī)事衛(wèi)生法制研究中心，4西南醫(yī)科大學(xué)