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第1篇

一是還有多數(shù)居民沒(méi)有參加城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。人們對(duì)參保的必要性和重要性還認(rèn)識(shí)不足。很多人認(rèn)為身體現(xiàn)在還健康，因此不參保，打算在患病時(shí)再參保。這樣，一方面使醫(yī)保基金積累不足，難以體現(xiàn)醫(yī)保的互濟(jì)性、公平性，難以達(dá)到對(duì)參保者的資助需求。另一方面，患病一般是事先難以預(yù)料的，未參保者在出現(xiàn)疾病時(shí)難以得到醫(yī)療資金保障。

二是城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有“保基本，廣覆蓋”的特點(diǎn)，難以滿足患大病、重病者的需求。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)了較多的結(jié)余。2001年至2004年，吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結(jié)余12.46億元。應(yīng)該看到，這種結(jié)余資金所體現(xiàn)的是片面的成績(jī)，是在大量應(yīng)保未保情況下的結(jié)余，是在個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比預(yù)計(jì)明顯增高前題下的結(jié)余，表明我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施還欠完善。一方面是參保者醫(yī)療費(fèi)用明顯不足，另一方面是醫(yī)保基金大量沉淀。這是一種不合理現(xiàn)象。

四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保者的“保命錢(qián)”，但對(duì)其監(jiān)管尚缺乏強(qiáng)有力的法律保證，難以保證基金的安全。

五是缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資金保障，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮。

為了解決目前城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作存在的問(wèn)題，進(jìn)一步完善城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我省今后應(yīng)在以下幾個(gè)方面開(kāi)展工作：

――加強(qiáng)對(duì)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的立法，使之具有法律保障。

――加大宣傳力度，使全體市民對(duì)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動(dòng)自覺(jué)地參保。

――醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，為實(shí)施社會(huì)保障而建立起來(lái)的專項(xiàng)專用基金，是全體參保者的“保命錢(qián)”，是社會(huì)保障基金的重要組成部分。而目前對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)立法不健全、滯后，對(duì)危及醫(yī)保基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)針對(duì)性不強(qiáng)，處罰力度不夠，不能有效地達(dá)到懲戒目的。因此，基金管理應(yīng)規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，加大管理力度，通過(guò)立法，加以有效監(jiān)管。

――保證基金收支平衡。基金收入平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。基金收支不平衡，社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無(wú)法滿足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。因此，應(yīng)建立有效的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，使之達(dá)到收支平衡，略有結(jié)余。

――建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以滿足不同人群的醫(yī)療需求。應(yīng)該逐步建立大病保險(xiǎn)、重病保險(xiǎn)、大額保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要補(bǔ)充。

第2篇

【關(guān)鍵詞】 ICU患者；醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)管工作

隨著醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，加上人口老齡化、發(fā)病年輕化等因素，對(duì)醫(yī)保住院患者治療費(fèi)用，尤其是ICU患者發(fā)生高額費(fèi)用的監(jiān)管納入醫(yī)療保險(xiǎn)工作重點(diǎn)，這對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用、合理使用醫(yī)保基金、減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)將有著十分重要的意義，現(xiàn)就ICU治療單元的監(jiān)管問(wèn)題淺議如下：

1 ICU的功能介紹

ICU即重癥監(jiān)護(hù)病房。ICU分綜合性和專科性兩類(lèi)。綜合性ICU（即中心監(jiān)護(hù)室）是醫(yī)院內(nèi)跨科學(xué)對(duì)各科危重病人進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理的場(chǎng)所，而專科性ICU則只針對(duì)某一專科危重病人（如燒傷病房）。但無(wú)論是綜合性ICU還是專科性ICU，基本功能都是相同的，研究和治療危重病人。

由于建立ICU消耗巨大，很多醫(yī)院都是設(shè)有一個(gè)綜合性ICU，兼收治全院各科轉(zhuǎn)來(lái)的危重病人――通常為急性可逆轉(zhuǎn)性疾病、高危病人及慢性疾病的急性加重期。

2 ICU的適應(yīng)癥

①各種復(fù)雜術(shù)后的危重病人（尤其是術(shù)前有合并癥如冠心病、呼吸功能不全、電解質(zhì)紊亂，或術(shù)中經(jīng)過(guò)不平穩(wěn)、出血量大者）；②急性呼吸窘迫綜合癥等需要呼吸支持者；③有多器官功能不全綜合癥者；④心肺腦復(fù)蘇后的病人，急性心肌梗塞心功能不全合并有嚴(yán)重心律紊亂者；⑤嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷和各種嚴(yán)重休克者；⑥急性藥物、毒物中毒，蟲(chóng)蛇叮咬者、淹溺、中暑、電擊傷者；⑦嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；⑧各種原因所致的急性腎小管壞死病人；⑨器管移植病人；⑩其他短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的急性衰竭病人等。

3 ICU必配的設(shè)備

病床有防褥瘡床墊；配備功能設(shè)備架；有便攜式監(jiān)護(hù)儀，床旁配備呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸器；2套或2套以上微量注射泵，此外，ICU配有心電圖機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)、體外起搏器和纖維支氣管鏡等。

4 對(duì)ICU醫(yī)療費(fèi)用較高原因的分析

4.1 因患者病情危重輔助檢查項(xiàng)目較多、檢查次數(shù)較頻。

4.2 診療中一次性醫(yī)療用材料的使用量較大。

4.3 使用高檔藥品較多，尤其高檔抗菌素的使用未遵循階梯用藥原則。

4.4 醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用較多。

通過(guò)我們對(duì)日常監(jiān)管情況分析，ICU醫(yī)療費(fèi)用較高固然有患者病情危重和近年來(lái)新技術(shù)使用的客觀情況，但顯然也存在著過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療和高檔用藥等過(guò)度服務(wù)行為，如：過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用并非必要的心電監(jiān)護(hù)、吸氧；并非必要的呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間留置；并非必要的大型設(shè)備重復(fù)檢查等。

5 關(guān)于患者在ICU病房的滯留問(wèn)題

由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付是按照人次定額，醫(yī)院把控制費(fèi)用的任務(wù)規(guī)范到科室，科室不愿意接收從ICU轉(zhuǎn)出的病人，導(dǎo)致患者在ICU占床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而加大費(fèi)用支出。

病人在ICU時(shí)間的長(zhǎng)短與其醫(yī)療費(fèi)用成正比，即在ICU時(shí)間越長(zhǎng)費(fèi)用越高。

具體措施如下：

5.1 醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法的進(jìn)程，讓監(jiān)管在法制的前提下進(jìn)行，才能從源頭上有法可依，這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。需要進(jìn)入ICU的病人由專門(mén)的搶救組負(fù)責(zé)人決定。對(duì)ICU的轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出制度必須有明確的規(guī)定，確保ICU有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理使用。

5.2 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性大，因此，在監(jiān)管過(guò)程中應(yīng)該抓住工作的重點(diǎn)，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，有必要建立一個(gè)專門(mén)的監(jiān)管組織和機(jī)構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)管理、綜合分析和處理問(wèn)題能力的培訓(xùn)；制訂切實(shí)可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標(biāo)明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)還要關(guān)口前移，對(duì)有疑點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，經(jīng)審核分析后，有針對(duì)性地去核實(shí)情況，核減不合理收費(fèi)，細(xì)化監(jiān)督工作。

5.3 建立一套科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng) 充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個(gè)平臺(tái)應(yīng)面向醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對(duì)性、實(shí)時(shí)性的跟蹤監(jiān)督，達(dá)到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。

第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度設(shè)計(jì)；政府責(zé)任

 

一、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景

改革開(kāi)放特別是1990年以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會(huì)政策議程的核心議題 [1]。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《中國(guó)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》報(bào)告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會(huì)反響，醫(yī)療體制改革問(wèn)題引發(fā)整個(gè)體制改革與發(fā)展模式的爭(zhēng)論。令人欣慰的是，社會(huì)各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問(wèn)題已有廣泛的社會(huì)認(rèn)同。

1．國(guó)際背景。當(dāng)前，全球化發(fā)展進(jìn)程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢(shì)，探索世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國(guó)家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn)，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀(jì)末期，德國(guó)俾斯麥政府率先在世界上建立社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國(guó)家”體制形成，英國(guó)為代表的國(guó)民健康服務(wù)制度（nhs），德國(guó)為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加拿大為代表的全民健康保險(xiǎn)制度，北歐各國(guó)為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國(guó)為代表的分散化管理和市場(chǎng)取向的健康保險(xiǎn)制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國(guó)民健康保險(xiǎn)制度框架，并于1958年頒布國(guó)民健康法，經(jīng)過(guò)四年國(guó)民健康保險(xiǎn)普及運(yùn)動(dòng)，1961年日本建立覆蓋全國(guó)100%全民健康保險(xiǎn)制度 [3]。1989年，韓國(guó)政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幾乎100%的公民都享受不同類(lèi)型的保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，韓國(guó)政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會(huì)福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會(huì)保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會(huì)福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，為全體國(guó)民提供強(qiáng)制性、儲(chǔ)蓄性健康保險(xiǎn)計(jì)劃，全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺(tái)灣全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證明，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機(jī)的泰國(guó)政府實(shí)施著名的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，又稱“30銖計(jì)劃”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo)，標(biāo)志泰國(guó)進(jìn)入全民健康保障制度時(shí)期 [7]。實(shí)踐證明：全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保障制度是人類(lèi)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國(guó)，建立全民醫(yī)療保障制度是中國(guó)社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。

2．國(guó)內(nèi)背景。改革開(kāi)放以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國(guó)政府建立公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國(guó)人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，中國(guó)社會(huì)正處于由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，社會(huì)現(xiàn)代化、經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會(huì)矛盾沖突加劇，當(dāng)代中國(guó)社會(huì)最主要的社會(huì)矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺(jué)醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會(huì)現(xiàn)代化風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革、社會(huì)利益關(guān)系調(diào)整、價(jià)值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢(shì) [10]。

目前，在中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用的構(gòu)成來(lái)源和籌資渠道之中，來(lái)自家庭和個(gè)人自費(fèi)的比例過(guò)高，嚴(yán)重抑制個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi)，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況。總之，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因?yàn)闊o(wú)論是改變疾病性質(zhì)、及時(shí)回應(yīng)變遷的社會(huì)需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與

健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國(guó)策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考

1．政府定位和責(zé)任。首先做一個(gè)比較，印度政府對(duì)醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國(guó)政府投入雖然并不少，但是并沒(méi)有平衡地區(qū)差異。近年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療支出持續(xù)增長(zhǎng)，總醫(yī)療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國(guó)的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國(guó)的下降趨勢(shì)要大一些。在個(gè)人醫(yī)療支出方面，中國(guó)的個(gè)人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢(shì)比印度明顯。

中國(guó)政府在醫(yī)療方面的投入相對(duì)印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績(jī)效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是貧困及弱勢(shì)群體。而中國(guó)的政府投入和社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民，沒(méi)有像印度那樣的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)。中國(guó)政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

筆者認(rèn)為，建立中國(guó)全民醫(yī)保的同時(shí)，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門(mén)的合理介入，使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任；政府還可以委托社會(huì)自治機(jī)構(gòu)進(jìn)行合法化管理，政府依法進(jìn)行監(jiān)督與管理。這些都是我們?cè)诶硇苑治鰢?guó)情和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計(jì)中十分必要的參考依據(jù)。

2．各主管部門(mén)權(quán)限。目前，中國(guó)衛(wèi)生、勞動(dòng)保障等幾個(gè)部門(mén)對(duì)醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問(wèn)題普遍存在，給群眾生活帶來(lái)了很多不便。特別是參保者在看病和報(bào)銷(xiāo)時(shí)，會(huì)遇到相關(guān)部門(mén)中間扯皮現(xiàn)象，讓一個(gè)部門(mén)來(lái)管理，問(wèn)題就會(huì)得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門(mén)、勞動(dòng)保障部門(mén)就不會(huì)出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機(jī)制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

以加拿大為例，加拿大國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生行政部門(mén)主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔(dān)的費(fèi)用并不通過(guò)中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個(gè)人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)各省衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行調(diào)控與管理，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級(jí)部門(mén)每年都與省醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類(lèi)型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨(dú)列為一類(lèi)[15]。針對(duì)中國(guó)的實(shí)際，界定各主管部門(mén)的權(quán)限對(duì)發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大。

3．制度設(shè)計(jì)公平性。公平就是講個(gè)人和團(tuán)體之間的差異盡可能地小，對(duì)每個(gè)人一視同仁，對(duì)待人們是無(wú)歧視和無(wú)差異的，這是筆者對(duì)公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績(jī)效》，全球191個(gè)成員國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后，對(duì)這些國(guó)家的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排名，中國(guó)在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國(guó)一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國(guó)家之一。不管這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)時(shí)，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴(kuò)面，絕大多數(shù)人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)的有效實(shí)施。對(duì)于公平性而言，這里說(shuō)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，不是繳費(fèi)水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個(gè)人責(zé)任的公平。

筆者認(rèn)為，全民醫(yī)保制度的公平性問(wèn)題至少包括兩個(gè)層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀

念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀

況；反過(guò)來(lái)，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會(huì)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展奠定社會(huì)基礎(chǔ)。

4．全民醫(yī)保保險(xiǎn)對(duì)象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個(gè)群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。

第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認(rèn)為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對(duì)于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費(fèi)的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補(bǔ)貼。對(duì)城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項(xiàng)支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財(cái)政補(bǔ)貼等措施予以解決。

第二，城鎮(zhèn)居民。中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動(dòng)者。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無(wú)工作單位、無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強(qiáng)烈，但個(gè)人繳費(fèi)能力有限。可喜的是，勞動(dòng)保障部已在2006年出臺(tái)了有關(guān)繼續(xù)推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國(guó)有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)省市在貫徹此項(xiàng)政策的同時(shí)，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大至更多社會(huì)群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對(duì)城鎮(zhèn)無(wú)繳費(fèi)單位的老人和個(gè)人無(wú)支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財(cái)政另行安排資金。

第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。從制度本身來(lái)看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于中國(guó)現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財(cái)政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認(rèn)為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國(guó)情因素的情況下，筆者認(rèn)為，盡快建立起“全民醫(yī)保”的基本構(gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補(bǔ)助—補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）”四個(gè)層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病時(shí)有制度保障，尤其是身患重病時(shí)有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國(guó)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問(wèn)題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位；而對(duì)于超出基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目與開(kāi)支，由參保人員自行承擔(dān)，或者通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認(rèn)為，國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)“全民醫(yī)保”方案進(jìn)行研究和論證，盡早出臺(tái)，加快實(shí)施。當(dāng)“全民醫(yī)保”成功實(shí)施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現(xiàn)，這無(wú)疑將有利于盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧社會(huì)的最終目標(biāo)。

三、結(jié)論

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低公民的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定的“社會(huì)安全閥”重要作用，這對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出巨大歷史貢獻(xiàn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會(huì)管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國(guó)策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國(guó)家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為構(gòu)建和諧社會(huì)和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是：在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會(huì)公平，滿足國(guó)民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣化，切實(shí)提高國(guó)民的健康水平，建立公平、普惠的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度[18]。

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