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作者：吉燕徐麗敏單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生

變應(yīng)性皮膚血管炎是一種白細(xì)胞碎裂性血管炎，其主要侵犯真皮上部毛細(xì)血管及小血管。以下肢出血性丘疹、結(jié)節(jié)、壞死為主要臨床特征，可伴有發(fā)熱、乏力及關(guān)節(jié)痛。部分患者可伴有內(nèi)臟損害，特別是腎和肺，且成年患者比青少年患者更易出現(xiàn)腎臟損害并且預(yù)后差。中醫(yī)稱變應(yīng)性皮膚血管炎為“瘀血流注”，屬于中醫(yī)學(xué)的“瓜藤纏”、“梅核火丹”、“濕毒流注”等病證范疇，認(rèn)為其多由臟腑蘊(yùn)熱于內(nèi)，寒濕侵襲于外，熱與寒濕相互蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)痹阻或筋脈郁結(jié)致使沖脈失養(yǎng)，陽(yáng)氣不能下達(dá)，氣血凝滯所引起。

1辨證論治

中醫(yī)中藥通過(guò)辨證分型給予方藥治療變應(yīng)性皮膚血管炎，內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧，其療效較好，且復(fù)發(fā)率較低。根據(jù)其病因病機(jī)中醫(yī)總的治療原則是清熱解毒，利濕通絡(luò)，養(yǎng)陰清熱，溫經(jīng)散寒，行氣活血。

1.1因邪致瘀:奚九一提出“因邪致瘀，祛邪為先”的觀點(diǎn)，奚老認(rèn)為在血管炎的發(fā)病過(guò)程中，邪之為物，多為風(fēng)邪、寒邪、熱邪和濕邪，邪盛致瘀，最終導(dǎo)致血絡(luò)損傷，濕熱瘀毒。并指出了“因虛招邪，因邪致疲，因瘀致?lián)p”的病理演變規(guī)律。對(duì)該病的治療，奚老強(qiáng)調(diào)分期辨證的治療原則，將其分為3期。急性發(fā)作期治療以清除病之主邪為主，此期亦有虛證及瘀證的表現(xiàn)，治療時(shí)初虛不必驟補(bǔ)，活血化瘀更應(yīng)慎用。在好轉(zhuǎn)緩解期，證屬“邪去新生，正虛瘀留”，治療以扶正與化瘀相結(jié)合。恢復(fù)穩(wěn)定期，主辨“虛”的性質(zhì)，據(jù)氣血陰陽(yáng)之虛實(shí)而補(bǔ)之。

1.2熱毒致病:陳柏楠按該病的發(fā)展過(guò)程將其分為3期，認(rèn)為急性期為熱毒之邪郁于血分，致脈絡(luò)損傷，治宜清熱解毒、涼血活血為法，中藥以板藍(lán)根、忍冬藤、連翹、蒲公英等清解熱毒，配合牡丹皮、生地黃、赤芍涼血活血，當(dāng)歸、川芎活血祛瘀。遷延期為熱毒漸退，邪伏血分，瘀血阻絡(luò)，治宜解毒活血、祛瘀通絡(luò)為法，治療應(yīng)在使用解毒活血藥物的基礎(chǔ)上，重用桑枝、雞血藤、牛膝、當(dāng)歸等加強(qiáng)活血通絡(luò)之效。穩(wěn)定期則為邪退正虧，氣虛血滯，脈絡(luò)瘀結(jié)，治宜益氣活血、化瘀散結(jié)為主，瘀結(jié)型應(yīng)加夏枯草、皂角刺、穿山甲、連翹等活血散結(jié)藥物，氣虛型則重用黃芪、白術(shù)、桑寄生益氣扶正固本。此外陳柏楠教授在治療的全過(guò)程中應(yīng)用大量黃芪，急性期黃芪與大量清熱解毒、涼血活血藥物配用，以防傷正;遷延期多瘀血阻絡(luò)，重用黃芪補(bǔ)氣以行血，氣行則血行;穩(wěn)定期久病失養(yǎng)，正氣耗傷，重用黃芪以益元?dú)狻厝埂哑⑽浮?/p>

1.3氣滯血瘀:崔公讓認(rèn)為，該病常由氣滯而致血瘀，日久化火，瘀熱互結(jié)而發(fā)。臨床上血瘀和氣滯往往同時(shí)存在，在涼血化瘀消斑的同時(shí)加用少許疏肝理氣藥物，如木香、香附之類。臨床用柴胡、黃芩、葛根、浮萍、蟬蛻、白茅根、水牛角、薏苡仁、香附、甘草為基本方，在辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，治療該病取得較好的療效，且復(fù)發(fā)率明顯減低。

1.4氣虛血瘀:侯茹接診2例難治性的變應(yīng)性皮膚血管炎患者，辨證為氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，以益氣活血法治療，選方補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用:黃芪、黨參、當(dāng)歸、陳皮、炒白術(shù)、升麻、柴胡、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、地龍、赤芍、川芎、苦參、薏苡仁、牛膝、甘草。每日1劑，水煎服。藥渣煎水溫洗，取得良好療效，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

1.5辨證分型:馬紹堯?qū)⒃摬》譃?種證型，進(jìn)行辨證施治。(1)血熱妄行，瘀血阻絡(luò)證:治宜涼血清熱解毒，散瘀化濕通絡(luò)，方用犀角地黃湯加減;(2)濕熱火毒，瘀血阻絡(luò)證:治宜清熱解毒，燥濕利尿，活血通絡(luò)，方用黃連解毒湯合二妙丸加減;(3)氣郁濕熱，血瘀阻絡(luò)證:治宜疏肝理氣，清熱利濕，活血通絡(luò)，方用柴胡疏肝散加減;(4)氣滯血瘀，濕熱阻絡(luò):治宜活血化瘀，清熱解毒，利濕通絡(luò)，方用《外科全生集》奪命丹加減;(5)濕熱下注，氣血凝結(jié)證:治宜清熱燥濕，理氣活血，方用《丹溪心法》二妙散加味。

2西醫(yī)治療

2.1避免誘因:變應(yīng)性皮膚血管炎病因較為復(fù)雜，44.1%的患者沒(méi)有明顯誘因，而在有誘因的患者中常見(jiàn)的主要是藥物反應(yīng)和感染。感染因素包括病毒、細(xì)菌、白色念珠菌、支原體、衣原體等。常見(jiàn)藥物有丙基硫尿嘧啶、大侖丁、奎尼丁、磺胺、青霉素、別嘌呤醇等，藥物誘導(dǎo)的患者組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞較多，而血管纖維素樣壞死沒(méi)有顯著差異。故避免誘因?yàn)槠涫滓缤Ｓ每梢烧T發(fā)致敏性藥物。

2.2防止血管擴(kuò)張:該病的發(fā)病機(jī)理已被證明是免疫復(fù)合物沉積。故消除變應(yīng)原是預(yù)防免疫復(fù)合物沉積的最好方法。防止血管擴(kuò)張能抑制免疫復(fù)合物的沉積，抬高患肢，穿彈力絲襪等均可預(yù)防免疫復(fù)合物沿下肢擴(kuò)張的血管進(jìn)一步沉淀。

2.3糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素為治療變應(yīng)性皮膚血管炎的常用藥物。其抑制局部血管擴(kuò)張，降低血管的通透性，減少血漿滲出和白細(xì)胞浸潤(rùn)，從而達(dá)到抗炎作用。劑量為潑尼松20～40mg，每日頓服，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，小劑量激素(10mg/d左右)應(yīng)維持于整個(gè)療程配合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑鞏固誘導(dǎo)的緩解期治療。

2.4秋水仙堿:黏附分子在血管內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和外周血白細(xì)胞表達(dá)的異常參與了發(fā)病過(guò)程。李玲等在對(duì)可溶性CD146的研究中發(fā)現(xiàn)，可溶性的黏附分子可以作為膜結(jié)合形式的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，從而抑制細(xì)胞黏附，發(fā)揮抗炎作用;又可以作為促炎癥介質(zhì)，促血管生成。血管炎患者中Scd146水平最高，較正常人有顯著性差異。蔣建華等對(duì)20例變應(yīng)性皮膚血管炎患者抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)AECA陽(yáng)性率高達(dá)95%，證實(shí)AE-CA存在異質(zhì)型抗體的觀點(diǎn)，表明AECA可能直接參與了該病的發(fā)病過(guò)程，在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，AECA促進(jìn)了中性粒細(xì)胞在血管壁的聚集。當(dāng)該病變成慢性或呈復(fù)發(fā)性時(shí)可選用秋水仙堿治療，秋水仙堿可抑制中性粒細(xì)胞脫顆粒和減輕內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，從而達(dá)到抑制中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)的目的。

2.5免疫抑制劑:免疫抑制劑治療變應(yīng)性皮膚血管炎療效顯著。甲氨蝶呤成人每周5～20mg，分3次服用，其抑制參與免疫或炎癥反應(yīng)的細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡，抑制單核和淋巴細(xì)胞因子的功能;靜脈注射環(huán)磷酰胺已成為全身疾病活動(dòng)性患者誘導(dǎo)緩解治療中常用的給藥方案，環(huán)磷酰胺通過(guò)抑制T和B淋巴細(xì)胞增殖，抑制淋巴母細(xì)胞對(duì)抗原刺激的反應(yīng)及降低血清免疫球蛋白水平等作用發(fā)揮其細(xì)胞毒作用、免疫抑制作用和抗炎作用;嚴(yán)重和極為頑固的白細(xì)胞碎裂性血管炎患者，可推薦使用硫唑嘌呤4～6周。使用免疫抑制劑時(shí)，應(yīng)注意骨髓抑制、繼發(fā)感染和肝腎功能等重要臟器功能損害。

2.6物理療法:物理療法可增強(qiáng)局部療效及防止復(fù)發(fā)。高壓氧療可調(diào)節(jié)全身各系統(tǒng)，使皮膚血管收縮，氧供改善，糾正病灶組織的氧供，增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，使炎癥得到控制，加速皮膚損傷的修復(fù)，防止并發(fā)癥。通過(guò)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，高壓氧預(yù)處理可縮短療程，降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。王莊斐等通過(guò)超聲霧化藥物透入治療該病，在予以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶，用生理鹽水稀釋后，通過(guò)超聲霧化設(shè)備將藥物霧化后產(chǎn)生霧滴，直接與黏膜接觸，很快被黏膜吸收，使局部藥物濃度增高，從而提高局部治療效果。

3中西醫(yī)結(jié)合治療

目前，多數(shù)醫(yī)家選擇中西醫(yī)結(jié)合的方法治療變應(yīng)性皮膚血管炎。如β－七葉皂苷鈉與皮質(zhì)類固醇合用;雷公藤多苷片聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素;適量用少量的糖皮質(zhì)激素或雷公藤多苷的同時(shí)使用四妙湯和五根湯加減;服用活血化瘀，清熱解毒，益氣利濕的中藥(黃芪、蒼術(shù)、黃柏、金銀花、苦參、丹參、雞血藤等)，同時(shí)配以小劑量糖皮質(zhì)激素及消炎藥，療效顯著，且減少了皮質(zhì)類固醇激素等藥物用量及藥物的副作用，同時(shí)減少了該病的復(fù)發(fā)。

4小結(jié)

變應(yīng)性皮膚血管炎反復(fù)發(fā)作，較難治愈。皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑等藥物對(duì)該病雖有一定療效，但長(zhǎng)期服用其副作用較大，且停藥后易于復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療用藥?kù)`活，方法多樣，療效顯著，副作用小，復(fù)發(fā)率較低，具有較大優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，有不少醫(yī)家選擇以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔的方法治療，療效顯著提高，且減少了西藥用量及藥物的副作用。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療該病可為臨床尋找療效佳、毒副作用小的藥物提供新的方法和思路。