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作者：羅婭紅孫麗華潘鐵肖偉趙巖柏和單位：遼寧省腫瘤醫(yī)院遼寧省腫瘤防治辦公室遼寧省抗癌協(xié)會(huì)

醫(yī)療服務(wù)趨向合理

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步完善，腫瘤的醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成發(fā)生了變化，并趨向合理。

（1）收治腫瘤患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)10年增長(zhǎng)47.62%。截止2010年12月31日，遼寧省收治惡性腫瘤病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源擁有量為310所，其中：A類(lèi)醫(yī)院（綜合醫(yī)院掛兩塊牌匾，包括省腫瘤醫(yī)院）8所、B類(lèi)醫(yī)院（設(shè)腫瘤科的綜合醫(yī)院）96所、C類(lèi)醫(yī)院（無(wú)腫瘤科，但收治腫瘤病人的綜合醫(yī)院）206所。2010年與2000年末比較，B類(lèi)醫(yī)院增加54所，C類(lèi)醫(yī)院增加48所。

（2）A、B類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床專(zhuān)科醫(yī)生10年增長(zhǎng)166.73%。A類(lèi)醫(yī)院腫瘤臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)生由2000年760人增加至1926人，增長(zhǎng)率為153.42%；B類(lèi)醫(yī)院腫瘤臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)生由313人增加到936人，增長(zhǎng)率為199.04%。

（3）A、B、C類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治腫瘤患者10年增長(zhǎng)幅度463.51%。A類(lèi)醫(yī)院收治腫瘤患者10年增長(zhǎng)565.39%，B類(lèi)醫(yī)院收治腫瘤患者10年增長(zhǎng)594.9%，C類(lèi)醫(yī)院收治腫瘤患者10年增長(zhǎng)179.15%。

采取部門(mén)合作，開(kāi)展一級(jí)預(yù)防

遼寧省“十一五”腫瘤防治規(guī)劃中要求，把腫瘤防治知識(shí)宣傳、提高人群的防癌意識(shí)放到腫瘤防治的戰(zhàn)略位置。充分利用腫瘤防治宣傳活動(dòng)周，開(kāi)展腫瘤防治宣傳。每年由遼寧省衛(wèi)生廳下發(fā)活動(dòng)方案，各級(jí)腫瘤防治辦公室主動(dòng)聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康教育、新聞媒體、各類(lèi)群體組織等相關(guān)部門(mén)，緊緊圍繞宣傳周主題，開(kāi)展多種形式、多種渠道、圖文并茂、聲像結(jié)合的宣傳活動(dòng)。開(kāi)展城鄉(xiāng)義診等活動(dòng)，豐富了腫瘤防治宣傳周活動(dòng)。

隨著全民健康教育與健康促進(jìn)工作的不斷深入，遼寧省健康教育中心將腫瘤防治宣傳納入“十一五”、“十二五”的《遼寧省健康教育與健康促進(jìn)工作規(guī)劃》和年度工作計(jì)劃中；同時(shí)，各級(jí)腫瘤防治辦公室的領(lǐng)導(dǎo)也是各級(jí)健康教育中心的健康講師團(tuán)成員，這些工作為腫瘤防治宣傳工作進(jìn)入常態(tài)化提供了平臺(tái)。因此，各市腫瘤防治辦公室充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)的職能作用與新聞媒體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科協(xié)、抗癌協(xié)會(huì)、癌癥康復(fù)協(xié)會(huì)等相關(guān)單位及社會(huì)團(tuán)體配合開(kāi)展常態(tài)化活動(dòng)。如：與新聞媒體聯(lián)合開(kāi)展“健康大講堂”、“健康教育宣傳欄”；參與科協(xié)健康部門(mén)組織“健康進(jìn)社區(qū)”、“健康萬(wàn)里行”活動(dòng)；開(kāi)展“健康一對(duì)一”，設(shè)立“健康櫥窗”等，使腫瘤防治知識(shí)宣傳更貼近百姓。

創(chuàng)新工作方法，開(kāi)展二級(jí)預(yù)防

多年來(lái)，我們將開(kāi)展乳腺癌普查、篩查工作作為腫瘤防治二級(jí)預(yù)防工作的重點(diǎn)，旨在探索適合遼寧省的腫瘤二級(jí)預(yù)防模式。

1推廣典型經(jīng)驗(yàn)，提倡“二合一”篩查方法

阜新市中醫(yī)院利用乳腺門(mén)診，在就診的患者中篩選乳腺癌高危人群，開(kāi)展良性病治療與監(jiān)測(cè)。阜新市婦幼保健醫(yī)院，利用“婦幼保健”的行業(yè)特殊性，開(kāi)展團(tuán)體乳腺疾病普查。遼寧省腫瘤防治辦公室重點(diǎn)扶持和推廣了兩所醫(yī)院兩種做法，為全省乳腺癌篩查提供了兩種做法合一篩查方法，即：門(mén)診因病就診與健康體檢相結(jié)合的乳腺癌高危人群篩查，并在全省推廣這種“二合一”的篩查方法。

2采取招標(biāo)方式，確定乳腺癌普查單位

2008年為了確保乳腺癌篩查工作的落實(shí)，重新修改并下發(fā)了《遼寧省乳腺癌篩查實(shí)施方案》，將“普查”改為“篩查”，同時(shí)，在全省采取了招標(biāo)方式確定篩查單位每個(gè)市限一個(gè)名額，自愿申請(qǐng)，市腫瘤防治辦公室認(rèn)證同意，報(bào)省腫瘤防治辦公室進(jìn)行資質(zhì)審核、備案。經(jīng)過(guò)招標(biāo)，全省共有16個(gè)乳腺癌篩查組獲得備案，作為省級(jí)乳腺癌篩查和高危人群監(jiān)測(cè)工作試點(diǎn)單位。同時(shí)，開(kāi)展了乳腺癌篩查數(shù)據(jù)庫(kù)的研發(fā)工作。阜新、丹東、鞍山市對(duì)競(jìng)標(biāo)成功的單位掛牌公示，吸引更多女職工參與普查。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2006~2011年遼寧省16個(gè)乳腺癌篩查組共篩查18.6萬(wàn)人次以上，確診乳腺癌321例，檢出率1.73‰，其中2011年度全省14個(gè)市16個(gè)篩查點(diǎn)，開(kāi)展乳腺癌篩查43860人，確診乳腺癌60例，檢出率1.34‰；疑似537人，高危8027人（占18.30%），隨訪人數(shù)956人，隨訪監(jiān)測(cè)率1.44％。

3建立責(zé)任制，抓好項(xiàng)目落實(shí)

2008年開(kāi)始陸續(xù)承擔(dān)了中央轉(zhuǎn)移支付癌癥早診早治項(xiàng)目———城市乳腺癌，農(nóng)村胃癌、宮頸癌、食管癌/賁門(mén)癌，衛(wèi)生部“中國(guó)女性乳腺癌篩查優(yōu)化方案的多中心研究”項(xiàng)目及國(guó)家醫(yī)改重大項(xiàng)目———農(nóng)村乳腺癌檢查。項(xiàng)目涉及3個(gè)城市、11個(gè)農(nóng)村點(diǎn)，截止2011年末，項(xiàng)目受益人數(shù)達(dá)84094人。在項(xiàng)目管理中，建立省、市、項(xiàng)目地區(qū)責(zé)任人的責(zé)任制，加強(qiáng)管理，建立考核制，較好地完成了任務(wù)。

城市乳腺癌、農(nóng)村胃癌、國(guó)家醫(yī)改重大項(xiàng)目———農(nóng)村乳腺癌檢查項(xiàng)目工作情況均在衛(wèi)生部的項(xiàng)目工作會(huì)議進(jìn)行大會(huì)經(jīng)驗(yàn)交流；農(nóng)村胃癌項(xiàng)目點(diǎn)獲國(guó)家疾病預(yù)防控制局批準(zhǔn)的全國(guó)第一個(gè)“胃癌早診早治示范基地”；在城市乳腺癌項(xiàng)目中，開(kāi)展了“基于人群的乳腺癌優(yōu)化篩查方案的建立與應(yīng)用”研究，并獲遼寧省科學(xué)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

強(qiáng)化管理意識(shí)，抓好三級(jí)預(yù)防

盡管癌癥診斷技術(shù)不斷發(fā)展，但目前在日常臨床工作中，醫(yī)院還是以治療中晚期癌癥患者為主。如何提高全省惡性腫瘤診治的整體水平，已成為腫瘤三級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)重要工作。為了有的放矢的抓好這項(xiàng)工作，必須堅(jiān)持四個(gè)原則，即：行政管理與發(fā)揮專(zhuān)家作用相結(jié)合，省與市腫瘤防治辦公室聯(lián)合管理相結(jié)合，課題研究與技術(shù)培訓(xùn)推廣相結(jié)合，培訓(xùn)推廣實(shí)施與探索質(zhì)量控制方法相結(jié)合的原則，有計(jì)劃、有組織、有考核地開(kāi)展工作。

1開(kāi)展抽樣調(diào)查，掌握治療現(xiàn)狀

“十五”、“十一五”期間均開(kāi)展了“遼寧省常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范執(zhí)行情況抽樣調(diào)查”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“抽樣調(diào)查”）。抽樣調(diào)查顯示：2009年診治規(guī)范率由2000年的32.46%增長(zhǎng)到41.14%。手術(shù)病歷有TNM分期的占55.5%；化療病歷有TNM分期的占49.5%；放療病歷有TNM分期的占41.8%。化學(xué)治療入院有KPS評(píng)分記錄占31.77%，出院病歷有KPS評(píng)分記錄占23.99%；放射治療結(jié)束效果評(píng)價(jià)有記錄占44.96%。

2規(guī)范化培訓(xùn)、考核，保證診治規(guī)范實(shí)施

遼寧省腫瘤防治辦公室與省抗癌協(xié)會(huì)聯(lián)合，組織專(zhuān)家編寫(xiě)了25萬(wàn)字《常見(jiàn)腫瘤規(guī)范病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及書(shū)寫(xiě)指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），于2006年7月出版，作為省、市兩級(jí)診治規(guī)范培訓(xùn)教材。其次，2007年遼寧省腫瘤防治辦公室與遼寧省抗癌協(xié)會(huì)聯(lián)合共同制訂了《遼寧省常見(jiàn)腫瘤診治規(guī)范培訓(xùn)規(guī)劃（2007~2010）年》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《培訓(xùn)規(guī)劃》）。省腫瘤防治辦公室指導(dǎo)各市的培訓(xùn)工作，省抗癌協(xié)會(huì)將培訓(xùn)內(nèi)容納入各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的學(xué)術(shù)活動(dòng)中，做到齊抓共管，提高了培訓(xùn)的可操作性，收到了較好的效果。2006年10月至2011年8月省、各市共舉辦《指南》培訓(xùn)班41次，專(zhuān)題學(xué)術(shù)研討會(huì)28次。

隨著醫(yī)改工作的深入，病案書(shū)寫(xiě)要求更加完善。在遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、科教處、疾病預(yù)防控制處的支持下，2011年2月召開(kāi)了“遼寧省常見(jiàn)惡性腫瘤模式病歷討論及論證會(huì)議”。對(duì)常見(jiàn)的11種癌癥（肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、食管癌、乳腺癌、婦科腫瘤、喉癌、宮頸癌、卵巢癌、甲狀腺癌）的腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療的病歷在《指南》的基礎(chǔ)上，請(qǐng)省、市相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論與論證，最終形成模式病歷樣稿，并舉辦“遼寧省常見(jiàn)腫瘤診治規(guī)范及模式病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)師資培訓(xùn)班”。2010年1月至2011年5月省、市兩級(jí)培訓(xùn)累計(jì)2860人次。

由于各級(jí)腫瘤防治辦公室加強(qiáng)了診治規(guī)范培訓(xùn)工作的組織與管理，“十一五”期間，采取多種方式持續(xù)開(kāi)展診治規(guī)范的培訓(xùn)，加速擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋面。在三級(jí)預(yù)防工作實(shí)施中，堅(jiān)持以培訓(xùn)、推廣《指南》與“模式病歷”為契機(jī)，以考核病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量為手段，探索適合遼寧省常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范質(zhì)量控制的方法，使診治規(guī)范培訓(xùn)收到了顯著效果。2009年抽樣調(diào)查結(jié)果顯示常見(jiàn)惡性腫瘤規(guī)范診治率由2000年的32.46%提升為41.14%。

管理措施到位，實(shí)行目標(biāo)考核制度

自1996年開(kāi)始，我們建立了工作目標(biāo)管理考核制度，實(shí)行《遼寧省腫瘤防治工作目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，考核標(biāo)準(zhǔn)共分3個(gè)方面工作（組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、腫瘤三級(jí)預(yù)防、管理培訓(xùn)）8項(xiàng)目標(biāo)要求、12~14項(xiàng)考核指標(biāo)及12~14項(xiàng)扣分標(biāo)準(zhǔn)，使考核指標(biāo)細(xì)化、量化。為了保證《目標(biāo)考核》的實(shí)施，遼寧省腫瘤防治辦公室做到年初下達(dá)工作要點(diǎn)、考核百分表、年度腫瘤防治工作匯總表，年末深入各市進(jìn)行檢查，考核評(píng)分。每年《目標(biāo)考核》結(jié)束后，將考核結(jié)果通報(bào)。目前，全省已有78%的市將省腫瘤防治目標(biāo)管理考核內(nèi)容納入市CDC“慢性病防治工作戰(zhàn)線計(jì)劃及績(jī)效考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”中；做到同計(jì)劃、同部署、同檢查；22%納入其他相應(yīng)的考核中。由于堅(jiān)持實(shí)行目標(biāo)考核制度，保證了計(jì)劃和規(guī)劃的落實(shí)。

遼寧省腫瘤防治工作的思考

1加強(qiáng)各級(jí)政府對(duì)腫瘤防治的領(lǐng)導(dǎo)，確保防治機(jī)構(gòu)健全

癌癥的防控是一種社會(huì)責(zé)任，政府是主導(dǎo)者，也是最大的受益者。政府主管部門(mén)要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，組織、協(xié)調(diào)相關(guān)單位及部門(mén)，在政府領(lǐng)導(dǎo)下分工、合作共同推動(dòng)腫瘤防控工作的開(kāi)展；始終將各級(jí)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)作為工作保障條件納入慢性病工作目標(biāo)管理考核中。加強(qiáng)各級(jí)（省、市、縣/區(qū)）政府對(duì)腫瘤防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立、健全辦事機(jī)構(gòu)，構(gòu)建一個(gè)良性循環(huán)的防控組織體系是開(kāi)展工作的組織保證。腫瘤防治辦公室建立、健全，辦公室人員相對(duì)穩(wěn)定，是腫瘤防治工作順利開(kāi)展和規(guī)劃、計(jì)劃較好落實(shí)的根本保障。

2真正落實(shí)“預(yù)防為主”的工作方針，完善一級(jí)預(yù)防工作

2008年，世界衛(wèi)生組織啟動(dòng)了慢性病行動(dòng)計(jì)劃，癌癥行動(dòng)計(jì)劃也在制定之中。在癌癥預(yù)防方面，不能忽視研究有效的行為干預(yù)方法，即從腫瘤的危險(xiǎn)因素信息開(kāi)始，最后采取干預(yù)行動(dòng)。如何讓人們采取科學(xué)的干預(yù)行動(dòng)是政府、學(xué)術(shù)界和個(gè)人共同關(guān)心和操作問(wèn)題，是健康促進(jìn)的必需過(guò)程。

3完善腫瘤登記報(bào)告信息系統(tǒng)，建立績(jī)效動(dòng)態(tài)評(píng)估體系

目前，遼寧省在6市5縣開(kāi)展腫瘤發(fā)病報(bào)告（城市1984年啟動(dòng)，農(nóng)村2009年啟動(dòng)）；在7市10縣開(kāi)展腫瘤死亡報(bào)告（城市1982年啟動(dòng)，農(nóng)村2004年啟動(dòng)）；2006年開(kāi)展21種癌種生存回顧調(diào)查。沈陽(yáng)、大連、鞍山、本溪4個(gè)市2003~2007年數(shù)據(jù)納入《五大洲癌癥發(fā)病率第10卷（CIFC-10）》，5個(gè)市(沈陽(yáng)、大連、鞍山、本溪及丹東)數(shù)據(jù)納入全國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)。由于條塊分割和投入不足，腫瘤發(fā)病監(jiān)測(cè)和診療績(jī)效動(dòng)態(tài)評(píng)估體系還沒(méi)有建立起來(lái)，導(dǎo)致腫瘤預(yù)防與治療處于宏觀情況不明、微觀績(jī)效不清的局面。雖然近年來(lái)醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)迅速發(fā)展，但海量腫瘤信息并沒(méi)有得到有效地整合利用，農(nóng)村信息缺乏、質(zhì)量低下，這項(xiàng)工作有待進(jìn)一步改進(jìn)和提高。

4切實(shí)提高早期診斷技術(shù)和方法，確保二級(jí)預(yù)防有新突破

腫瘤的二級(jí)預(yù)防，即為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。如何理解“預(yù)防為主”和腫瘤的預(yù)防觀，對(duì)腫瘤疾病而言，應(yīng)理解為“防治結(jié)合”。而目前仍嚴(yán)重存在重治療輕預(yù)防的傾向，大量衛(wèi)生資源用于中晚期患者的治療，消耗大而收效小，資源利用率極低。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)人員的常見(jiàn)癌癥早期診斷的專(zhuān)業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)、優(yōu)化診斷設(shè)備儀器配置，推廣成熟的癌癥早期診斷技術(shù)和方法，顯得尤為重要。我國(guó)正處于由發(fā)展中國(guó)家高發(fā)癌譜向發(fā)達(dá)國(guó)家高發(fā)癌譜過(guò)渡的時(shí)期，可能形成二者共存的局面，增加了癌癥防治的難度。腫瘤診治的“關(guān)口”急需前移，在提高早期診斷率上制定對(duì)策和措施。例如：認(rèn)真、保質(zhì)保量地完成中央轉(zhuǎn)移支付癌癥早診早治項(xiàng)目，積極尋求篩查的優(yōu)化方案和方法；在癌癥高發(fā)區(qū)開(kāi)展在“因病就診”的患者和“健康體檢”中，篩查高危人群并定期隨訪；開(kāi)展癌前病變及良性病的治療，阻斷和延緩癌癥的發(fā)生，提高癌癥的早期診斷率、有效治愈率和生存率。

5建立健全腫瘤診治準(zhǔn)入制度，不斷提高三級(jí)預(yù)防水平

A類(lèi)醫(yī)院是以治療腫瘤為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要時(shí)刻關(guān)注國(guó)內(nèi)外腫瘤診治技術(shù)新進(jìn)展，在進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范治療的基礎(chǔ)上提高高端技術(shù)水平，開(kāi)展新技術(shù)，并在綜合治療上不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造特色治療技術(shù)。B、C類(lèi)醫(yī)院應(yīng)提高早期診斷和綜合治療水平是當(dāng)務(wù)之急，滿足腫瘤患者最基本的醫(yī)療服務(wù)。為了適應(yīng)患者就醫(yī)可及性的需求，提高早診率、提高患者的生存期和生存質(zhì)量，制定符合國(guó)情、省情腫瘤診治指南，遵照衛(wèi)生行政部門(mén)的醫(yī)師資格考核方法，逐步建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診治準(zhǔn)入制度與監(jiān)管機(jī)制。在“遼寧省城鄉(xiāng)居民腫瘤發(fā)病監(jiān)測(cè)與診療績(jī)效綜合評(píng)價(jià)研究”項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，積極籌備“遼寧省癌癥中心”，協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)建立各種診斷、治療不同領(lǐng)域的質(zhì)量控制中心，在全省形成腫瘤“三級(jí)預(yù)防”的立體、全方位的質(zhì)量控制管理體系。