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【摘要】［目的］探討應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療臀肌攣縮癥的方法。［方法］本組共16例雙側(cè)臀肌攣縮癥患者，通過(guò)攣縮筋膜的前、后緣處小的皮膚切口，分離攣縮筋膜深、淺層組織，并植入自制組織保護(hù)器，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將攣縮筋膜用電灼鉤切斷，同時(shí)松解臀部肌肉內(nèi)的攣縮帶。［結(jié)果］全組隨訪4~65年，優(yōu)良率100%，切口瘢痕增生3例；切口皮下積液1例，無(wú)其他并發(fā)癥。［結(jié)論］關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療臀肌攣縮癥療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡切口治療臀肌攣縮

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療臀肌攣縮癥療效可靠已得到共識(shí)，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、皮下積液發(fā)生率和切口瘢痕增生發(fā)生率高等缺點(diǎn)。本院2000年5月~2002年5月，設(shè)計(jì)并應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)、自制組織保護(hù)器和電灼鉤等小切口治療雙側(cè)臀肌攣縮癥，獲滿意效果。報(bào)道如下。

1材料和方法

11一般資料

本組16例，男9例，女7例;年齡13~18歲，平均156歲。均為雙側(cè)臀肌攣縮癥，符合盧浩浩等臀肌攣縮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，輕型2例，中型6例，重型8例。均有臀部反復(fù)肌肉注射史。主要臨床表現(xiàn)：均有步態(tài)異常，表現(xiàn)為外“八”字步態(tài)或跑步時(shí)雙下肢外旋、外展，呈“跳步征”；均有坐位時(shí)雙膝不能并攏，不能并膝下蹲或并膝下蹲困難，下蹲時(shí)雙髖外展、外旋，雙膝分開(kāi)，呈“蛙腿征”，“二郎腿”試驗(yàn)陽(yáng)性；“尖臀畸形”10例；彈響髖8例。X線片示“假性雙髖外翻”、股骨小粗隆明顯可見(jiàn)12例；頸干角＞130°6例；腰椎生理前突消失9例。臀部均可觸及攣縮帶，且前后緣明顯。

12設(shè)備和器材

關(guān)節(jié)鏡：美國(guó)史賽克（stryker）膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng),內(nèi)窺鏡頭30°角、直徑4mm；自制組織保護(hù)器：半管型，直徑15cm，兩端呈半圓、光滑、圓鈍，避免了置入時(shí)可能對(duì)周圍組織的損傷（圖1）；電灼鉤、電凝棒：美國(guó)史賽克（stryker）腹腔鏡系統(tǒng)中的配套器械。

13手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全麻，取側(cè)臥位，在大粗隆頂點(diǎn)上25cm，觸及臀肌筋膜攣縮帶的前緣、后緣，在前后緣各作一15~2cm的橫行或縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下至攣縮筋膜表面，沿?cái)伩s筋膜表面以骨膜剝離器潛行分離，使兩切口貫通，同樣在攣縮筋膜下分離貫通，于攣縮筋膜深、淺層，各放置一自制組織保護(hù)器，開(kāi)口相對(duì)，淺層保護(hù)器內(nèi)放置關(guān)節(jié)鏡，深層保護(hù)器內(nèi)放置電灼鉤，電灼鉤朝向皮膚，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將攣縮筋膜用電灼鉤切斷，取出深層的保護(hù)器，松解臀肌內(nèi)的攣縮帶，電凝棒止血后取出淺層保護(hù)器。檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到屈曲130°、內(nèi)收20°、內(nèi)旋30°，沖洗切口，自后側(cè)切口放置引流管，縫合并包扎切口。翻身，以同樣方法治療對(duì)側(cè)。圖1攣縮帶兩側(cè)的小切口，深、淺層，各放置一自制開(kāi)口相對(duì)的組織保護(hù)器，淺層保護(hù)器內(nèi)置關(guān)節(jié)鏡（右上方），深層保護(hù)器內(nèi)置電灼鉤（左下方）

14術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后以腹帶加壓包扎，雙下肢并膝固定，24h后并膝屈髖屈膝位，48h拔引流管，開(kāi)始行床上功能鍛煉，主要?jiǎng)幼饔衅脚P雙髖略外展同時(shí)反復(fù)盡力做髖內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)，平臥伸膝伸髖盡力交腿后屈膝屈髖，兩腿交替進(jìn)行，并膝屈膝屈髖同時(shí)雙手抱膝。術(shù)后4d加床下鍛煉，平地走“貓步”；坐位伸膝交腿屈膝成“二郎腿”，兩側(cè)交替進(jìn)行；雙手抓扶手并膝伸腰屈膝屈髖，反復(fù)進(jìn)行；直線上下樓梯。12~14d拆線。功能鍛煉持續(xù)6~8周。

15療效評(píng)定

根據(jù)臀肌攣縮癥術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和步態(tài)、并膝下蹲情況評(píng)定療效。術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲（矢狀面）＞130°、104°~129°、78°~103°、＜78°分別計(jì)分4、3、2、1分；內(nèi)收（微屈）＞20°、16°~19°、12°~15°、＜12°分別計(jì)分4、3、2、1分；內(nèi)旋（仰臥）＞30°、24°~29°、18°~23°、＜18°分別計(jì)分4、3、2、1分；步態(tài)正常、明顯改善（平路正常上樓梯稍異常）、改善、無(wú)改善分別計(jì)分4、3、2、1分；并膝下蹲正常、明顯改善、改善、無(wú)改善分別計(jì)分4、3、2、1分；五者相加，20分為優(yōu)，15~19分為良，10~14分為可，10分以下為差。

2結(jié)果

16例全部獲隨訪，隨訪4~65年，平均55年，11例20分，5例15~19分，優(yōu)良率100%。切口瘢痕增生3例（3/16）。并發(fā)癥：局部皮下積液1例（1/16）；無(wú)坐骨神經(jīng)損傷、切口感染和裂開(kāi)等。

典型病例：患者，男，16歲，有臀部反復(fù)肌肉注射史，臨床表現(xiàn)：外“八”字步態(tài)，坐位時(shí)雙膝不能并攏，不能并膝下蹲（圖2），下蹲時(shí)雙髖外展、外旋，雙膝分開(kāi)，呈“蛙腿征”，“二郎腿”試驗(yàn)陽(yáng)性；“尖臀畸形”；彈響髖。臀部可觸及攣縮帶，前后緣明顯。診斷雙側(cè)臀肌攣縮癥，行關(guān)節(jié)鏡下小切口臀肌攣縮松解術(shù)，術(shù)中髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到屈曲130°、內(nèi)收20°、內(nèi)旋30°，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練6周，1年后隨訪髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍保持屈曲130°、內(nèi)收20°、內(nèi)旋30°，步態(tài)正常，并膝下蹲正常（圖3）。無(wú)并發(fā)癥。

圖2術(shù)前下蹲情況圖3術(shù)后8周下蹲情況

3討論

31關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療臀肌攣縮癥的療效

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療臀肌攣縮癥療效肯定，但手術(shù)切口長(zhǎng)8~10cm以上，切口正在皮膚張力大的部位，且剝離范圍廣，創(chuàng)傷大。主要并發(fā)癥有坐骨神經(jīng)損傷、血腫、切口感染、切口滲出等〔2〕；術(shù)后切口瘢痕增生發(fā)生率較高。單純小切口手術(shù)暴露不充分，松解不徹底，影響手術(shù)療效，且易發(fā)生坐骨神經(jīng)的損傷。關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療臀肌攣縮癥，避免了坐骨神經(jīng)等神經(jīng)血管損傷的可能，又能徹松解攣縮筋膜及臀肌內(nèi)的攣縮帶。切口在攣縮帶前后緣皮膚張力較低的部位，張力高的部位皮膚完整和創(chuàng)傷較小的小切口，保證了早期功能鍛煉，因此關(guān)節(jié)鏡下小切口治療臀肌攣縮癥，效果好，并發(fā)癥少，切口瘢痕增生發(fā)生率低。本組優(yōu)良率100%，皮

下積液1例，無(wú)神經(jīng)血管損傷及切口感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥。瘢痕增生3例（3/16），低于文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)手術(shù)治療該病切口瘢痕增生發(fā)生率5640%的結(jié)果〔3〕。

32自制組織保護(hù)器的作用

本組采用自制的組織保護(hù)器，簡(jiǎn)單有效。有報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下松解臀肌攣縮，為保證能見(jiàn)度需用生理鹽水充盈〔2〕，組織保護(hù)器的使用為關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視建立了通道，開(kāi)闊了視野，不需用大量生理鹽水沖洗即能保證組織清晰可辨，減少了刀口污染機(jī)會(huì)；同時(shí)使用電灼鉤電切攣縮帶和用電凝棒止血更方便、安全，避免了對(duì)包括神經(jīng)、肌肉、皮膚等組織的灼傷，術(shù)中松解、止血徹底，出血少。

33療效評(píng)定

本組療效評(píng)定根據(jù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲（矢狀面）、內(nèi)收（微屈）、內(nèi)旋（仰臥）度數(shù)和步態(tài)、并膝下蹲情況確定分值，20分為優(yōu)即達(dá)到或接近正常髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋度數(shù)，步態(tài)和并膝下蹲正常；15~19分為良，10~14分為可，10分以下為差。本評(píng)定辦法是髖關(guān)節(jié)客觀活動(dòng)范圍和自我感覺(jué)相結(jié)合的一種量化評(píng)定法，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

34注意事項(xiàng)

341正確選擇適應(yīng)證本組為輕、中型及部分重型患者，重型患者臀部可觸及明顯的攣縮帶，且攣縮帶的前后緣明顯。對(duì)肌肉攣縮明顯，筋膜與皮膚、肌肉粘連較重、攣縮帶前后緣不明顯的重型患者或特重型患者應(yīng)慎用本法。

342術(shù)后認(rèn)真止血，放置引流管并保持其通暢，加壓包扎。

343早期進(jìn)行功能鍛煉。

【參考文獻(xiàn)】

〔1〕盧浩浩，劉國(guó)輝臀肌攣縮癥病因及診斷的研究發(fā)展［J］中國(guó)矯形外科雜志，2007，1：207-209

〔2〕劉國(guó)輝臀肌攣縮癥臨床治療的研究進(jìn)展［J］中國(guó)矯形外科雜志，2007，15：1161-1163

〔3〕王炳臣，黃抗美，王志海，等手術(shù)治療雙側(cè)臀肌攣縮癥172例療效分析［J］山東醫(yī)藥雜志，2003，6：52-53新晨