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黃體功能不全(LutealPhaseDefect，LPD)是指排卵后黃體形成不全，分泌孕酮不足，黃體過早退化，或子宮內膜對孕酮反應性降低，以致子宮內膜分泌反應不良，而發生月經不調、妊娠早期流產，反復早期流產，不孕等病癥。近年來對LPD的研究較多，現將中西醫對LPD的相關理論探討如下。

1西醫理論

1.1卵泡發育不良正常的黃體功能首先取決于正常的卵泡發育,促卵泡生成激素(FSH)通過影響生長卵泡中顆粒細胞的發育和分化而間接調節黃體功能。次級卵泡的形成及分化完全依賴于FSH和促黃體生長激素(LH)。卵泡期FSH或FSH/LH比值降低，可引起LPD［1］。顧玲芬等［2］應用陰道B超研究顯示多囊卵巢(PCO)組、小卵泡組、卵泡不破裂黃素化綜合征(LUFS)組的LPD總發生率比正常卵泡組高，提示黃體功能與卵泡發育類型密切相關。

1.2黃體期黃體分泌不足

1.2.1黃體來自排卵后的卵泡壁細胞，A.來源于排卵前顆粒細胞的黃體細胞，完成孕激素的基礎分泌，是非依賴于LH性的，只對FSH有反應,增加E的合成。B.來源于卵泡膜細胞的黃體細胞，依賴于LH脈沖分泌孕激素［1］。丁菊紅等［3］認為是排卵前LH峰值降低和黃體期LH生物活性的降低導致黃體細胞功能下降。

1.2.2孕酮合成的主要來源是黃體細胞的低密度脂蛋白(LDL)。如果LDL缺少或血管發育不良，LDL不能進入或僅有少量LDL進入黃體顆粒細胞，孕酮的合成即減少。

1.3子宮內膜雌、孕激素受體(ER、PR)表達異常

1.3.1有研究認為子宮內膜的ER、PR水平下降是LPD的重要原因。夏陽等［4］研究結果示LPD患者血清孕酮在正常值水平以上，但子宮內膜分泌不良，同時伴有雌二醇(E2)、PR下降，ER/PR比值異常，認為子宮內膜PR含量下降致子宮內膜分泌不良，而卵巢雌激素水平分泌不足導致PR合成減少。但現在越來越多的研究者提出“假性LPD”理論即血清P水平正常時，ER、PR水平下降，內膜成熟異常。

1.3.2目前趨于一致的認識是:汪宏波等［5］研究LPD患者著床期子宮內膜腺上皮ER、PR和間質ER表達水平均較正常情況顯著增高，從而使子宮內膜細胞的膜轉換延遲，胞飲小泡發育滯后2d以上，故認為LPD患者子宮內膜組織學上的成熟延遲與內膜ER、PR降調失敗密切相關。延遲開放的著床窗和受損的內膜容受性影響了胚泡的著床，是導致LPD不孕的重要原因。另有研究［6］證明Bcl2基因家族在正常子宮內膜中的表達隨月經周期發生變化，并與雌、孕激素受體的變化有關。

1.4催乳素增高多數學者認為催乳素(PRL)增高，可作用于卵巢局部PRL受體，減弱或阻斷卵巢對促性腺激素的反應性，抑制卵泡發育與成熟，不能形成排卵前雌激素及LH高峰，并抑制FSH誘導的雌激素生成，LH誘導的孕酮生成，以致LPD。高催乳素血癥患者基礎體溫、經前子宮嫩膜活檢及黃體期孕酮測定，均提示黃體功能不全［7］。

1.5白細胞介素1β(IL1β)、腫瘤壞死因子α(TNFα)表達異常陸杉等［8］對21例LPD患者排卵期血清及宮頸黏液中IL1β和TNFα進行檢測及觀察卵泡發育顯示：宮頸黏液中細胞因子水平，高于其血清中細胞因子水平，提示這些細胞因子水平增高可能主要來源于生殖道局部分泌。LPD患者排卵期宮頸黏液中IL1β,TNFα水平明顯高于對照組，提示生殖道宮頸局部處于細胞免疫激活狀態，而該狀態可能是黃體功能不全患者不孕發病環節中的主要免疫因素之一，并可能間接影響黃體發育導致黃體功能不全。

1.6其它王紹海等［9］研究結果示LDP組子宮動脈阻力明顯增高，血流灌注少，子宮內膜增生程度低。黃體期不能受孕激素充分影響，使孕卵無法著床或著床后穩定性差，無法完成正常妊娠。武建國等［10］自人卵巢組織勻漿中提取得卵巢抗原(oAg)，發現與AoAg陰性患者比較，AoAg陽性患者呈黃體功能不全型者較多。李勇生［11］研究結果表明黃體功能不全患者血清Zn、Cu濃度顯著低于正常婦女，Cu/Zn比值則明顯高于正常婦女，故認為微量元素Zn、Cu的變化可能與黃體功能不全有關。

2中醫理論

現代中醫婦科學根據其臨床表現將“無子”“月經不調”“崩漏”“胎漏”“滑胎”等，歸屬于LPD范疇。中醫學認為其病機與情志因素，淫邪因素，生活與體質因素等引起腎、肝、脾功能失常、氣血失調、沖任失調有關，其病因主要有腎虛(腎陽虛、腎陰虛、腎氣虛)、肝郁、血虛、氣血俱虛、脾虛、沖任氣虛。

近年研究多認為腎虛是導致“腎氣—天癸—沖任—胞官”生殖軸功能紊亂，是本病發生的重要原因，或兼肝郁、脾虛。《內經》云：腎主蟄。封藏之本，精之處也。”腎藏精氣，主生殖，元氣之根，腎氣旺盛，天癸至，才能保證沖脈之血盛、任脈之氣通，促使月經正常來潮；若兩精相搏，自能攝精成孕。“女子以肝為先天”，肝藏血，腎藏精，“精血同源”，精血互生，肝主疏泄與腎主封藏之間存在著相互制約、相反相成的關系。“女子以血為本”、“血足子宮易于容物”，脾為氣血生化之源而統血，脾之健運、化生精微，須借助于腎陽的推動，故有“脾陽根于腎”之說。腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和補養，才能不斷充盈和成熟。脾為后天之本,腎為先天之本。兩者相互資助，相互促進。故治療LDP不孕患者應以益腎為主，結合疏肝健脾，臨床辨證加減，以取得較好的效果［12］。金蘭等［13］研究加味逍遙散補腎疏肝健脾、養血清熱，能有效地消除相關臨床癥狀，調節卵巢功能，促進黃體功能，進而提高受孕率。另有研究認為月經四期(經后期、經間期、經前期、經期)的變化是腎陰、腎陽轉化的結果,腎陰腎陽平衡協調，月經四期才能逐期正常轉化。經間期至經期(黃體期)是陰充陽長、腎陽漸旺、胞宮溫暖待孕之時，依賴于其它時期的正常。故現有研究序貫周期療法，結合月經周期的陰陽消長變化規律辨證治療。胡洪瑞［14］運用溫腎疏肝序貫療法，分3個階段治療。第1階段于卵泡發育期至排卵前期，治以溫腎暖宮，填精養血,方用四物湯合五子衍宗丸。第2階段于黃體形成期，治以疏肝解郁，理氣通絡，方用逍遙散加味。第3階段即早孕期間內,治以補腎益氣安胎。黃邦萍等［15］在腎陰虛(知柏地黃湯)，脾腎陽虛證(右歸丸、歸脾丸)，肝郁氣滯證(丹梔逍遙散)采用序貫周期治療LPD，分4期，月經后期填精養血；排卵前后期行氣活血通絡；黃體期溫補腎陽，滋補腎陰，此為關鍵；行經期行氣活血，取得較滿意的療效。

因月經及孕育與腎肝脾等臟腑經絡有關，而沖任督三脈一源三歧，相互流注，對月經及排卵起重要作用。有研究認為針灸療法既可以調經又可誘發排卵，行之有效，是一種獨特的調經種子方法。

重視心理治療，夏教授［16］所做研究發現LPD患者的人格特征具有神經質傾向。呂春英［17］采用16PF問卷對50例腎虛肝郁型LDP不孕癥患者人格結構進行分析，表明此類患者有不合群，情緒不穩定、憂郁、焦慮的人格傾向，提出對不孕癥的治療要從生物—心理—社會醫學模式中進行綜合治療。有眾多相關研究顯示在對LPD患者使用助孕方治療的同時，對有明顯神經質個性特點的腎虛肝郁證者，進行針對性的行為矯正和心理疏導，可使神經內分泌調節趨于正常。

3結語

西醫認為下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸功能失調是黃體功能不全不孕的主要原因，中醫認為腎—天癸—沖任—胞宮功能失調為黃體功能不全不孕癥的主要原因，兩者是有相關吻合處的。現代藥理研究及實驗分析補充了中醫傳統的邏輯推理，如補腎中藥有促性腺激素樣作用，能改善黃體功能。隨著分子生物學、分子遺傳學等學科的發展以及學科之間的相互滲透，關于LPD的許多尚未明確的機理如黃體退化機制(涉及細胞凋亡［18］和體內諸多因子)，及中醫學治療LPD的現代藥理機制仍需繼續探求，以求中西醫更好的指導臨床診治。

【摘要】黃體功能不全是女性不孕的主要原因之一。其病因較多，可由卵泡發育不良、黃體期黃體分泌不足、黃體過早退化、子宮內膜雌、孕激素受體(ER、PR)表達異常致子宮內膜成熟延遲等多方面因素引起;中醫認為黃體功能不全由腎虛所致或兼肝郁、脾虛。

【關鍵詞】黃體功能不全不孕不孕中醫病機益腎肝郁