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急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是臨床上常見的急腹癥。其治療一直是醫學領域的一大難題。有15%～20%的急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)病人可能惡化并出現器官功能衰竭或局部并發癥(膿腫或胰腺假性囊腫)轉成為SAP,其臨床表現兇險,病死率可達20%～30%。雖然近年來在本病治療方面已取得很大進展,但仍然存在療程長、費用高、病死率高等亟待解決的問題。我院外科自2003～2008年共收治AP46例，采用自擬清胰湯治療取得較好的療效，現將本組的臨床資料和診治體會報道如下。

1資料與方法

1.1診斷標準參照1993年《中藥新藥治療急性胰腺炎的臨床研究指導原則》制定①突發的上腹部疼痛，持續性、陣發性加劇,可向腰背部放射或伴有腹脹、惡心、嘔吐、發熱、黃疸等;②可有慢性膽道疾病病史或近期膽石癥、膽囊炎、膽道蛔蟲癥發作史,多由過量飲酒、飽食、油膩飲食誘發;③血淀粉酶超過115U/L(發病后24～48h內測定),尿淀粉酶超過830U/L(發病后24～48h內測定),可有膽紅素增高,白細胞總數及中性粒細胞比例增高,B超或CT檢查有胰腺及周圍炎癥改變,可有膽囊或膽管結石、膽道梗阻,必要時可行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以確診;④排除消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、心肌梗死、宮外孕等疾病。

1.2病例選擇我院2003年1月～2008年10月收住的AP患者46例,治療時隨機分組,其中治療組23例，男13例,女10例,平均年齡47.1±9.3歲,治療時在常規治療基礎上加用自擬清胰湯治療;對照組23例,男14例,女9例,平均年齡46.6±10.2歲,治療時僅予常規治療。所有患者均以急性上腹或左上腹痛入院伴腹脹、惡心,部分有嘔吐、發熱，所有病例均符合急性胰腺炎治療診斷。

1.3治療方法常規治療：患者入院后給予禁食、持續胃腸減壓、吸氧、抗休克、解痙止痛、抑制胃酸、胰液的分泌、抗感染、糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡。TNA支持包括葡萄糖、脂肪乳、維生素、人體白蛋白及其他對癥治療。中藥治療：治療組常規治療的基礎上,給予清胰湯:柴胡、白芍、生大黃(后下)各15g,黃芩、胡黃連、木香、延胡索、芒硝(沖服)各9g,煎液250ml,然后以50ml每4h1次胃管內注入,注藥后閉管1h,療程7d，用藥后保持大便每日3～4次,若大便次數過多,則將注藥數適當減少。

1.4監測指標監測兩組患者血、尿淀粉酶降至正常水平時間、白細胞計數恢復正常時間、腹痛消失時間、平均住院日等相關指標。

2結果

病情緩解情況治療組血、尿淀粉酶降至正常水平時間、白細胞計數恢復正常時間、腹痛消失時間、平均住院日與對照組相比差異具有顯著性

3討論

急性胰腺炎除了胰腺局部病理變化外,尚有明顯的全身病理生理改變,一般均經早期的血管活性物質中毒期和后期的感染并發癥期,不同病因、不同病期有不同的治療要求，由于目前對其發病機制及病理演變過程的深入實驗和臨床研究,影像學診斷技術的進步,抗生素及新的抑酶劑的不斷發展,治療水平和重癥監護技術的提高,中醫藥得到認知及廣泛應用,使AP的治愈率有了明顯的提高，急性胰腺炎時胰酶的激活除引起胰腺自身消化的局部炎癥外,尚可激活人體網狀內皮細胞系統,引起巨噬細胞和中性粒細胞釋放大量炎癥遞質,主要為腫瘤壞死因子和各種白介素,這些炎癥遞質之間又可互相激發,互相促進,引起過度的全身炎癥反應,目前稱之為全身炎癥反應綜合征(SIRS)，適度的炎癥反應對人體是有利的,可以調動機體的抗病能力和促進組織修復,但是過度的炎癥反應,達到失控的狀態,則會造成廣泛的自身組織破壞,引起多臟器功能不全綜合征(MODS),甚至死亡。另一引起SIRS及MODS的重要因素為感染,感染是重癥胰腺炎的常見并發癥。經過多年實驗與臨床研究,目前已基本確定致病菌來源于胃腸道[1],主要是由于急性胰腺炎時胃腸黏膜低灌注,缺血缺氧,加上禁食導致慢性腸黏膜營養匱乏等造成黏膜屏障損害,導致腸道細菌移位,細菌通過腸壁進入血液和淋巴循環引起內毒素血癥、腹腔及胰腺感染,因此如何防治感染，SIRS和MODS成為目前治療SAP必不可少的措施。

急性胰腺炎病人約15%可能惡化并出現器官衰竭或局部并發癥(包括壞死和膿腫)成為重癥急性胰腺炎。對已確診的SAP病人應采用手術治療還是非手術治療,何時進行手術以及采用何種手術方式一直是人們爭論的焦點。70～80年代,多數學者主張早期手術。手術方式亦日趨擴大,甚至全胰切除。但這種積極手術并未帶來預期滿意的療效,相反在手術后會產生外源性感染,且手術本身也加重對機體的損傷。由于目前的手術方法只能清除部分壞死病灶,并不能阻止胰腺的自身消化和并發癥的發生,也不能防止術后殘余胰腺的繼續壞死和繼發感染。因此,在手術指征上主張根據壞死灶有無感染分別行手術治療或非手術治療。在非手術療法中,單純西醫治療AP的方法與手段,如機械通氣、抗休克、抗感染等措施也十分必要,但這些治療仍有其不足之處,如ARDS時,雖然機械通氣能改善機體缺氧狀態,但對其存在的基礎性病理改變(如肺廣泛充血水腫,透明膜形成,毛細血管擴張充血,微血栓形成,肺泡內出血和白細胞聚集等因素)不可能有直接作用,而中醫中藥在這方面恰可發揮其優勢作用。

按中醫理論,胰腺炎系由肝膽失疏、濕熱蘊結之病機,進一步演變為熱毒熾盛,瘀熱內阻,或上迫于肺,或內陷心包,或熱傷血絡所致。其病機之關鍵是“實熱血瘀”。因此,我們以通腑泄熱、活血化瘀為治療大法,采用的中藥清胰湯能針對胰腺炎“熱實血瘀”的病機特點,有效地消除這些病理因素對機體的危害。清胰湯的基本藥物組成為柴胡、黃芩、白芍、元胡、木香、大黃等，具有清熱解毒、瀉腑通便、滌濁化濕之功效。其中柴胡、白芍疏肝理氣，黃芩清熱解毒，木香行氣化滯，元胡活血化瘍，大黃通腑瀉下，諸藥相伍，使臟腑氣機得以疏利，瘀血得逆，實熱之邪得解。單味藥研究也表明，大黃對促炎性細胞子，如TNF,IL-1，IL-6的表達、產生和釋放均有抑制作用，對金黃色葡萄球菌，大腸桿菌和變形桿菌有殺滅作用，并可增強腸道蠕動和機體免疫功能，黃芩、黃酮類具有抗胰蛋白酶的作用[2]，柴胡皂戒類具有杭炎和免疫調節作用[3]。這些結果均表明該方不失為急性胰腺炎中醫治療的有效方劑之一。