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1循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變
按照著名流行病學(xué)家DavidSackett的論述,循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵是“自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”;[1]也就是說,各項(xiàng)醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù),無(wú)論是醫(yī)生開具處方,制定治療方案,還是各級(jí)政府機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門實(shí)施組織管理過程,都應(yīng)以現(xiàn)有的最好的研究結(jié)果為根據(jù),作出合乎客觀實(shí)際的科學(xué)決策,實(shí)施最佳方案。
按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神,為了保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性,要求醫(yī)生在臨床處理病人的過程中必須將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái),并遵循以下幾個(gè)基本程序:(1)通過對(duì)病人的各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出和確立問題;(2)按照解決問題的需要搜集相關(guān)證據(jù)(這種證據(jù)來(lái)自世界范圍內(nèi)的各種文獻(xiàn)資料以及所有能夠獲取的來(lái)自各方面的醫(yī)療信息)并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià);(3)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)現(xiàn)行臨床診療決策和措施進(jìn)行調(diào)整;(4)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新的臨床診療原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新生事物,它的最直接的影響作用在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,并由此影響醫(yī)學(xué)教育。
因?yàn)獒t(yī)療模式規(guī)定著醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革臨床醫(yī)療模式,是順應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)深化醫(yī)學(xué)教育改革的前提和首要環(huán)節(jié)。在長(zhǎng)期形成的根深蒂固的傳統(tǒng)醫(yī)療模式面前,要實(shí)現(xiàn)向循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,必須從提高認(rèn)識(shí)、改善管理和加強(qiáng)有關(guān)基本建設(shè)等方面作出不懈的努力。為加深對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),必須在加大宣傳力度的基礎(chǔ)上,首先在臨床醫(yī)生中進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的師資培訓(xùn)。這種培訓(xùn)至少包括以下幾方面的內(nèi)容:一是認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性;二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序;三是掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力,如提出和捕捉臨床問題的能力,計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力,運(yùn)用各種手段如期刊、網(wǎng)絡(luò)和各種媒體廣泛收集資料的能力,對(duì)各種文獻(xiàn)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析,作出確切評(píng)價(jià)并據(jù)此進(jìn)行科學(xué)決策解決實(shí)際問題的能力。為適應(yīng)新的醫(yī)療模式的運(yùn)作,必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,制訂出相應(yīng)的醫(yī)療管理規(guī)章制度。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中有著不同的運(yùn)作模式。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為主,它的運(yùn)作過程實(shí)際上是個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)(包括直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn))在解決臨床問題中的應(yīng)用過程。循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療運(yùn)作過程雖然也離不開知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用,但它強(qiáng)調(diào)客觀證據(jù),臨床醫(yī)生的每一項(xiàng)醫(yī)療決策,每一項(xiàng)診治手段,都必須有據(jù)可循。它的基本程序是提出問題,搜集資料,分析資料,找出證據(jù),作出診療決策。顯然,它的運(yùn)作過程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有許多不同之處,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的那些規(guī)章制度及相應(yīng)的管理措施已不能適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要,因而必須從改善管理入手,制訂出新的章程,規(guī)范臨床工作,以利于循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)作實(shí)施。為保證循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要,必須有充分的條件和良好的基本建設(shè)。就目前的情況來(lái)看,即使是條件較好的三甲醫(yī)院,在這方面也存在明顯的差距。因此,必須按照循證醫(yī)學(xué)的要求,加強(qiáng)各種支撐條件和相應(yīng)的硬件建設(shè)。
如圖書信息管理系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)以及醫(yī)學(xué)資源庫(kù)等方面的建設(shè),都必須加強(qiáng)。對(duì)現(xiàn)有的各種設(shè)備條件,也有一個(gè)加工改造、改善管理、充分利用以適應(yīng)需要的問題。要實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,還必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,面向未來(lái),把握趨勢(shì),切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作。醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變不僅僅在于形式的轉(zhuǎn)變,更在于豐富它的內(nèi)涵。循證醫(yī)學(xué)是注重證據(jù)的醫(yī)學(xué)。我們實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),不但要從世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料寶庫(kù)中獲取證據(jù),還要以人類醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為己任,為世界醫(yī)學(xué)寶庫(kù)充實(shí)證據(jù),提供資料,立足于用最新科研成果去開發(fā)新的診治手段。事實(shí)上,臨床研究的開展不僅是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必然,也是其中的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中常常會(huì)遇到一些不易解決且無(wú)據(jù)可查的實(shí)際問題,以這些問題為選題進(jìn)行研究,是臨床醫(yī)生醫(yī)療活動(dòng)的一項(xiàng)重要和必要的工作。
當(dāng)然,這種臨床研究應(yīng)該摒棄過去那種僅憑小樣本觀察做出結(jié)論的觀念和方法,按照循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的以國(guó)際公認(rèn)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic,SR)結(jié)果作為評(píng)價(jià)某種治療的有效依據(jù)的原則[2],嚴(yán)格按照大樣本觀察、設(shè)立對(duì)照、隨機(jī)分組、雙盲試驗(yàn)的要求進(jìn)行臨床研究,以獲取客觀、可靠的研究結(jié)果。為了保證這種大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究順利進(jìn)行,必須借助各方面的力量,加強(qiáng)科室之間、醫(yī)院之間、各學(xué)科和部門之間乃至國(guó)際間的協(xié)作攻關(guān)。與此同時(shí),必須高度重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的促進(jìn)作用。由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)始終是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石,臨床醫(yī)學(xué)的每一項(xiàng)重大突破都來(lái)自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果[3]。而且由于基礎(chǔ)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施更加嚴(yán)密規(guī)范,更符合或接近大樣本隨機(jī)對(duì)照和雙盲的要求,因此,盡可能地將基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用于臨床,是促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的重要措施。
2循證醫(yī)學(xué)與教育觀念更新
在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域,教育觀念的更新強(qiáng)調(diào)多年,但實(shí)際上傳統(tǒng)的教育觀念在人們的頭腦中仍然根深蒂固并左右著教學(xué)過程。究其原因,很大程度上是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的醫(yī)療模式的運(yùn)作過程是醫(yī)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用的過程,以傳授知識(shí)、獲得經(jīng)驗(yàn)為目的,以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)的各種傳統(tǒng)教育觀念與此高度一致并且完全適應(yīng),而以發(fā)展能力、培養(yǎng)創(chuàng)新精神為主旨的各種現(xiàn)代教育觀念反而成了無(wú)本之木,無(wú)的之矢,無(wú)皮之毛,教育實(shí)踐中自然難以實(shí)現(xiàn)真正意義上觀念更新。按照循證醫(yī)學(xué)理念建立起來(lái)的新的醫(yī)療模式,猶如為新的教育觀念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使觀念更新成為必然。面對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)和新的醫(yī)療模式的客觀要求,醫(yī)學(xué)教育至少要從以下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn)觀念更新:
(1)變知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。近百年來(lái),臨床醫(yī)學(xué)雖然有了很大發(fā)展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范疇,是一種以教科書和期刊上零散的文獻(xiàn)資料為依據(jù),在高年資醫(yī)生指導(dǎo)下,以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為主決定處理病人方式的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)做出決策,因此醫(yī)生不但要有知識(shí)經(jīng)驗(yàn),而且要全方位地搜集證據(jù),分析證據(jù),運(yùn)用證據(jù),還必須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。毋庸置疑,創(chuàng)新開拓精神是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的客觀需要。
(2)變傳授知識(shí)為教會(huì)學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)教育重在知識(shí)灌輸,而循證醫(yī)學(xué)要求我們的醫(yī)學(xué)教育必須注重能力培養(yǎng),著眼于教會(huì)學(xué)習(xí)。因?yàn)閷?shí)踐循證醫(yī)學(xué),運(yùn)用新的醫(yī)療模式處理每一個(gè)病人的過程,實(shí)際上就是一個(gè)從世界范圍內(nèi)收集資料、吸收信息、消化知識(shí)、運(yùn)用知識(shí)的學(xué)習(xí)過程。因此,我們的醫(yī)學(xué)教育不能僅僅立足于讓學(xué)生學(xué)會(huì),更重要的是讓他們會(huì)學(xué),特別要注意培養(yǎng)他們運(yùn)用各種現(xiàn)代化手段獲取知識(shí)解決問題的能力。
(3)變死學(xué)為巧學(xué)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生學(xué)習(xí)的過程在很大程度上表現(xiàn)為記憶過程,學(xué)生總是希望盡可能多地吸收知識(shí)。然而醫(yī)學(xué)知識(shí)具有無(wú)限性,我們不可能“通曉一切”,而循證醫(yī)學(xué)又要求我們運(yùn)用盡可能多的信息資料去做出科學(xué)決策,解決臨床問題。面對(duì)有限的時(shí)間與無(wú)限的知識(shí)的矛盾,必須變死學(xué)為巧學(xué)。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)在有限的時(shí)間內(nèi)掌握那些最有用最迫切的知識(shí),以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化。
(4)變被動(dòng)接受為主動(dòng)求索。傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學(xué)決定了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動(dòng)地位。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不僅要求醫(yī)生主動(dòng)地獲取知識(shí),而且要進(jìn)行研究探索,臨床科研成為新的醫(yī)療模式的一個(gè)環(huán)節(jié)和內(nèi)容。與此相適應(yīng),醫(yī)學(xué)教育必須讓學(xué)生改變僅僅接受現(xiàn)成知識(shí),處處被動(dòng)服從的學(xué)習(xí)習(xí)慣,充分發(fā)揮他們求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性,由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索,由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)。
(5)變一次性教育為終身教育。按照傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的要求,醫(yī)生主要靠原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)處理病人,循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生每天都要學(xué)習(xí)新的知識(shí),依據(jù)新的證據(jù)資料做出醫(yī)療決策。因此,如果說傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是“充電”式的,循證醫(yī)學(xué)所要求的則是終身教育。學(xué)習(xí)者必須養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力[4]。
3循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革
我國(guó)的高等教育長(zhǎng)期以來(lái)存在教學(xué)內(nèi)容陳舊,教學(xué)方法過死,人才培養(yǎng)模式單一的問題[5]。按照循證醫(yī)學(xué)的要求來(lái)看,這些問題在醫(yī)學(xué)教育中也表現(xiàn)得十分突出。比如,循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療實(shí)踐中從世界范圍內(nèi)搜集最新信息資料,這一要求與我們的教科書幾年甚至十幾年一貫制,教學(xué)內(nèi)容陳舊落后的狀況形成鮮明的反差。循證醫(yī)學(xué)的整個(gè)實(shí)踐過程貫穿著嚴(yán)肅認(rèn)真實(shí)事求是的科學(xué)作風(fēng),而我們的教科書多沿用過時(shí)的經(jīng)典,各種“原則”多來(lái)自以往的臨床經(jīng)驗(yàn)及邏輯推理,缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究作驗(yàn)證,概念不嚴(yán)密,結(jié)論不準(zhǔn)確,錯(cuò)誤成份也在所難免。如教科書上記載的鈣通道阻塞劑治療心肌梗塞的理論和實(shí)踐,多少年來(lái)一直被奉為經(jīng)典,然而近年來(lái)的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究卻提示鈣通道的應(yīng)用實(shí)際上增加了病人的死亡率[6]。
類似這種情況在教科書中不勝枚舉。我們的高等醫(yī)學(xué)教育毫無(wú)疑問應(yīng)該緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的節(jié)拍,縮短教材周期,及時(shí)剔除錯(cuò)誤的東西,更新教學(xué)內(nèi)容,并建立規(guī)范化、經(jīng)常化的教材更新制度,切實(shí)保證教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化。面對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),我們還應(yīng)該認(rèn)真檢討醫(yī)學(xué)教學(xué)過程的創(chuàng)新教育問題。我國(guó)高教界權(quán)威人士指出,我們培養(yǎng)的大學(xué)生包括醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能的訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力提出更高的要求。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法,提倡啟發(fā)性教學(xué)、學(xué)導(dǎo)式教學(xué)和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)教學(xué),加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的訓(xùn)練培養(yǎng),強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的主體意識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神,理所當(dāng)然地成為醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容和迫切要求。此外,優(yōu)化醫(yī)學(xué)生能力結(jié)構(gòu),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生廣泛收集資料,分析運(yùn)用資料進(jìn)行科學(xué)決策以及按照大樣本大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的原則進(jìn)行臨床觀察研究的能力,也是循證醫(yī)學(xué)所特別要求并且是以往的傳統(tǒng)教育比較欠缺的訓(xùn)練,我們的醫(yī)學(xué)教育改革必須充分注意這一點(diǎn)。
4循證醫(yī)學(xué)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革
在西方發(fā)達(dá)國(guó)家,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育受到高度重視,臨床醫(yī)生定期的進(jìn)修學(xué)習(xí)成為制度,而在我國(guó)卻一直是醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。面對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革更顯其必要性、重要性和迫切性。這一方面是因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)療模式,大多數(shù)臨床醫(yī)生缺乏對(duì)它的深刻了解,有的甚至對(duì)此一無(wú)所知。必須通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,讓臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)和理解循證醫(yī)學(xué),熟悉和掌握相關(guān)的知識(shí)技能,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性。另一方面是循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師必須不斷地實(shí)現(xiàn)知識(shí)更新,從世界范圍內(nèi)的最新信息資料中獲取可靠證據(jù),并立足于用最新科研成果指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)使臨床醫(yī)生現(xiàn)有的知識(shí)和技能隨著時(shí)間的飛逝而逐漸過時(shí)。
Ransey等發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[7];加拿大的一項(xiàng)專門研究還發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限,而不是患者靶器官損害的嚴(yán)重程度,善于運(yùn)用新證據(jù)的年輕醫(yī)生往往比主要憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床治療決策的高年資醫(yī)生更能合理地選用高血壓藥物[8]。可見,對(duì)于每一位實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生來(lái)說,“太陽(yáng)每天都是新的”,因?yàn)樗刻幚硪晃徊∪?都要接收新信息,學(xué)習(xí)新知識(shí),運(yùn)用新證據(jù)。因此,定期地不間斷地對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,以更新知識(shí),不斷提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力,也是醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容。