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1防御性醫(yī)療

防御性醫(yī)療(defensivemedi-cine)也稱自衛(wèi)性醫(yī)療或防衛(wèi)性醫(yī)療，1978年由美國Tancredi等最早提出，國內有學者將其定義為醫(yī)生在診治疾病過程中為避免醫(yī)療風險和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施。防御性醫(yī)療作為一種診療程序，有時并不是嚴格按照醫(yī)學本身需要來執(zhí)行的，而是構造一個完整的防御體系，以應付可能的醫(yī)療事故訴訟。換句話說，這是醫(yī)生為防止自己被訴訟、適應法律而設置的一項額外程序，它忽視了醫(yī)療本身的要求。防御性醫(yī)療和目前的醫(yī)療舉證責任倒置制度有關，前者造成了醫(yī)務人員謹小慎微，不敢與患者隨意及深入交談。為了減少麻煩，醫(yī)生們更愿意花時間去講述治療的副作用，告知患者最壞的治療結果，讓他們作出最壞的打算。同時，為了保證在醫(yī)療訴訟中有據(jù)可查，醫(yī)務人員盡量把與患者之間的交談內容和信息用書面形式記錄下來。這就會在一定程度上限制了醫(yī)生的思維，影響其創(chuàng)造性的發(fā)揮，使診療工作變得機械、刻板，并失去應有的人文關懷，以致把患者作為潛在的訴訟人而加以戒備。防御性醫(yī)療的產生除了和醫(yī)學科學技術的發(fā)展有關外，更重要的是由于我國還缺少醫(yī)療風險保障機制，醫(yī)生在診斷病情的時候，出于自我保護的需要，有時候開一些不必要的化驗或檢查，回避收治高危病人，回避高危病人手術及難度較大的特殊處置，進行帶有推脫責任性質的轉診及會診，這些都會導致醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關系。

1．1醫(yī)療質量問題醫(yī)療質量不是導致醫(yī)療糾紛的主要原因，但是也確實存在。導致醫(yī)療質量問題的原因一方面是醫(yī)學本身的復雜性，至今還沒能明確有些罕見疾病的發(fā)病原因、發(fā)病機理及診治方法，導致漏診、誤診;另一方面是醫(yī)務人員責任心不強造成的誤診誤治，這必然會導致醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關系。

1．2醫(yī)療服務態(tài)度醫(yī)務人員服務態(tài)度直接影響醫(yī)患關系，有研究顯示在緊張的醫(yī)患關系中，67.87%的患者認為是醫(yī)生的服務態(tài)度差引起的。導致醫(yī)生服務態(tài)度較差的原因大致有以下兩個方面的原因。一是醫(yī)生工作壓力大。北京大學精神衛(wèi)生所的一項調查表明，醫(yī)務人員的軀體癥狀和焦慮抑郁評分均明顯高于其他人員。特別是在三級醫(yī)院，由于上班工作時間長，接診患者過多，醫(yī)生焦慮、煩躁而失去耐心，影響了醫(yī)患之間的交流。二是醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠。在云南有62.3%的醫(yī)務人員出現(xiàn)職業(yè)倦怠和職業(yè)倦怠傾向，工作消極，對患者態(tài)度冷漠。另外職業(yè)倦怠還可導致患者對醫(yī)生的信任度及依從性降低，這必然會加據(jù)醫(yī)患矛盾，影響醫(yī)患關系的和諧。

1．3醫(yī)患溝通從醫(yī)生方面來看醫(yī)患溝通存在的主要問題有兩種。一種是溝通不充分。在2005年2月6日衛(wèi)生部首次公布了對一批國家級大型醫(yī)療機構服務、費用狀況和綜合管理情況的調查結果，醫(yī)院職工認為導致醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%，醫(yī)療費用過高占49.72%，服務態(tài)度不佳占33.61%，技術水平欠缺占17.56%。醫(yī)患溝通不足跟醫(yī)生工作繁忙、負擔過重有關，但更多的是醫(yī)生的服務意識欠缺。二是醫(yī)務人員語言使用不當，有研究顯示有84.1%醫(yī)方、68.6%的患方把“醫(yī)務人員的語言不當”作為影響醫(yī)患關系醫(yī)方因素中的首位因素。

2解決對策

2．1改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，提高醫(yī)療勞務價值補償一方面要求政府加大投入，提高醫(yī)療勞務價值補償并取消藥品加成的政策，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。目前我國實行醫(yī)藥合一的體制，藥品收入成為醫(yī)療機構收入的主要來源。解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制帶來的弊端，就要從根本上切斷醫(yī)生的處方行為和其經(jīng)濟利益之間的聯(lián)系，將醫(yī)藥分開，實行“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，最終形成醫(yī)藥分業(yè)制度。另一方面還要調整財政補助對象與方式。將財政補助的對象，從目前的補助供方———醫(yī)療機構為主，轉向補助需方—患者為主;補助的方式上，從提供服務轉向購買服務。這樣一來，患者在就醫(yī)時將有更大的選擇權和自主權，在一定程度上可以限制誘導需求。

2．2改革供方的付費方式，實施按病種付費按服務項目付費加快了醫(yī)療費用的增長，加重了患者的醫(yī)療負擔。而按項目付費制度通過制定預付標準來控制醫(yī)療服務提供者的總支出，并以此來強迫其承擔經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。它在控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療效率和醫(yī)療管理水平方面都有明顯的作用。美國實施按病種付費后，醫(yī)療費用的增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%;Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%。國內目前也有很多這方面的實踐。

2．3建立醫(yī)療風險保障基金醫(yī)療風險保障基金的建立將醫(yī)療風險轉移到保險公司，醫(yī)生有了醫(yī)療責任保險以后，即便是醫(yī)生存在醫(yī)療過錯，有醫(yī)療保險公司負責費用的賠付，可以大大降低醫(yī)生的工作壓力和經(jīng)濟風險，從而減少醫(yī)生因害怕風險而開一些不必要的化驗或檢查、回避收治高危病人、回避高危病人等帶來的醫(yī)療糾紛。美國建立了比較完備的醫(yī)療風險保障基金制度，醫(yī)療責任險的理賠率在80%以上，醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7%。

2．4加強醫(yī)療服務質量管理對于醫(yī)療服務質量管理，可以借用企業(yè)管理中的連續(xù)質量改進方法，嚴格操作規(guī)范，不斷完善醫(yī)療服務質量管理體系，提高醫(yī)療服務診療水平。同時還要加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德建設，培養(yǎng)他們的主動服務意識和責任意識。

2．5改變醫(yī)務人員的態(tài)度一方面醫(yī)院要合理分配醫(yī)生的工作，加強醫(yī)生心理疏導;另一方面隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)務人員要遵循人的價值原則，堅持以人為本，要有一種“敬畏生命”的理念，在接診患者時，要以人為中心，給患者更多的人文關懷，而不是沿用生物醫(yī)學的模式，以疾病為中心，去驗證患者的病情。

2．6加強與患者之間的溝通醫(yī)患溝通基本含義是醫(yī)生和患者之間的信息交流與溝通，醫(yī)患雙方圍繞疾病、診療、健康等相關因素，以醫(yī)方為主導，各具特征的全方位信息的多途徑交流。良好的醫(yī)患溝通能科學指引患者診療疾病，使醫(yī)患雙方達成共識并建立信任合作關系，達到維護人類健康，促進醫(yī)學發(fā)展和社會進步的目的。由醫(yī)患溝通的概念可以看出醫(yī)患溝通的好壞主導在醫(yī)方，因此醫(yī)院和醫(yī)務工作者有必要轉變態(tài)度，主動加強同患者的溝通，很多不必要的醫(yī)療糾紛都由此可以避免。

作者：張加勝李海濤趙擁軍單位：濱州醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院山東旅游職業(yè)學院旅游外語系