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神經(jīng)外科涉及病種繁多，知識面廣，學(xué)習(xí)內(nèi)容抽象復(fù)雜。專業(yè)性和操作性都很強(qiáng)的神經(jīng)外科學(xué)習(xí)，一直是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對授課老師的要求更高。如何探索出更高效的適合神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)方法，是臨床教學(xué)的重點(diǎn)工作之一。以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式，能最大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主觀能動性。而循證醫(yī)學(xué)模式培養(yǎng)的重點(diǎn)是要求學(xué)生在牢記書本知識的基礎(chǔ)上，掌握具體問題分析和相關(guān)前沿信息檢索的能力。目前，PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中，教學(xué)效果顯著。但目前尚缺乏該模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的研究報道。因此，該院神經(jīng)外科教學(xué)課題組嘗試將2019年3—8月期間在神經(jīng)外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的100名學(xué)員作為研究對象，調(diào)查研究PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象隨機(jī)選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科100名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員為研究對象，經(jīng)本人同意后，隨機(jī)分為兩組，A組接受PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)授課模式，B組接受傳統(tǒng)教學(xué)授課，每組50名。每組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的年齡A組：（25.9±2.4歲）；B組：（26.3±2.0）歲、性別（A組：男/女＝43/7，B組：男/女＝44/6）、出勤率（A組：99.2%，B組：99.5%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1教學(xué)資源由具備高級教師職稱且擁有豐富教學(xué)經(jīng)驗的老師參與授課，保證相同授課時間及地點(diǎn)。參考教材均選用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會規(guī)劃教材。1.2.2教學(xué)方法①A組：A組接受PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教育模式教學(xué)。課題組針對該組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員授課時,首先將神經(jīng)外科常見病種列出，詳細(xì)講解每種疾病常見的癥狀、體征、診斷及鑒別診斷、輔助檢查、治療方案等，然后給出典型的具體病例，將規(guī)范化培訓(xùn)人員分組進(jìn)行參與式的學(xué)習(xí)。讓他們主動參與到病例相關(guān)問題的討論、文獻(xiàn)查閱、制定方案等，最終以幻燈片的形式展示。在實(shí)施過程中，教師注意培養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)人員的循證醫(yī)學(xué)思維，引導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)問題，努力分析問題和尋求問題的解決證據(jù)。教師會對規(guī)范化培訓(xùn)人員收集的證據(jù)進(jìn)行綜合評價和分析，幫助他們了解這些證據(jù)的可靠性、真實(shí)性和實(shí)用性。②B組：傳統(tǒng)教學(xué)組的規(guī)范化培訓(xùn)人員接受的仍然是傳統(tǒng)的授課方式，主要由授課老師依據(jù)教材傳授知識。1.2.3教學(xué)評估經(jīng)過兩個月的學(xué)習(xí)，對兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員進(jìn)行出科考試，并發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，了解不同分組對教學(xué)成果的滿意情況。出科考試以理論知識和實(shí)踐操作為考核內(nèi)容，滿分100分。問卷調(diào)查是匿名形式，調(diào)查內(nèi)容包括“是否適用于神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)”“是否能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”“是否有助于培養(yǎng)臨床邏輯思維能力”等10個方面，調(diào)查結(jié)果分別按“是”“否”或“不確定”人數(shù)的比例來了解不同分組對神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)效果的評估。1.3統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1出科考試成績比較A組成績（包括理論知識和實(shí)踐操作）明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。2.2問卷調(diào)查結(jié)果比較A組規(guī)范化培訓(xùn)人員的滿意程度較高，與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

神經(jīng)外科是一門操作性強(qiáng)、覆蓋知識面廣、抽象難以記憶的學(xué)科。其專業(yè)性強(qiáng)，需要學(xué)生具備一定的基礎(chǔ)知識，包塊影像學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)等多學(xué)科知識。而在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生往往因為對顱內(nèi)神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)缺乏形象的認(rèn)知而對神經(jīng)外科學(xué)習(xí)失去興趣和耐心。如何能夠提高學(xué)習(xí)的“趣味”，從而提高教學(xué)效果，一直是神經(jīng)外科臨床教學(xué)的難題，需要從傳統(tǒng)的教學(xué)模式之外找到出口。PBL教學(xué)法最早于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Dr.HowardBarrows提出，特點(diǎn)是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為指導(dǎo)[1]。具體實(shí)施過程中，在獨(dú)立教室內(nèi)，教師將學(xué)生分組，指導(dǎo)其圍繞具體問題進(jìn)行討論。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，唱獨(dú)角戲的教師走下了講臺，將主導(dǎo)的角色交給學(xué)生。通過分組的方式，形成組內(nèi)團(tuán)結(jié)、組間競爭的局面，每一組的學(xué)生，需要為了共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)而主動參與討論，相互促進(jìn)，共同提高，從而提高了團(tuán)隊協(xié)作能力[2-6]。同時，PBL教學(xué)過程中，要求每位學(xué)生都發(fā)言，從而激發(fā)學(xué)生的積極主動性和提高表達(dá)能力。循證醫(yī)學(xué)最早是由加拿大DavidSackett教授在19世紀(jì)90年代提出的，是指在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找目前最好的證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)知識和經(jīng)驗，正確地應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床應(yīng)用，在培養(yǎng)臨床思維方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[7-9]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是銜接醫(yī)學(xué)生從接受醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)教育到成為一線臨床醫(yī)生的重要階段，其目的是培養(yǎng)更加能夠適應(yīng)臨床工作，處理臨床棘手問題的臨床高層次醫(yī)師[10]。隨著疾病發(fā)病率的提高，神經(jīng)外科領(lǐng)域的臨床、基礎(chǔ)研究活躍，新技術(shù)、新進(jìn)展快速更迭。傳統(tǒng)的教學(xué)依靠于教材，灌輸模式單向，學(xué)生缺乏自主查閱文獻(xiàn)能力，不能運(yùn)用最新研究成果，制定全面最佳的診療方案。將PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)模式引入到臨床教學(xué)中，就是通過PBL教學(xué)模式,充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，主動參與到學(xué)習(xí)中。同時通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生查閱運(yùn)用最好的證據(jù)解決問題的能力。這種教學(xué)模式，近些年在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中取得了顯著的成效[11]。但目前尚缺乏PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的研究報道。該研究中，在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，引入了PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過課題組的充分準(zhǔn)備，精心挑選出具有代表性的典型病例，在分組學(xué)習(xí)討論中及時引導(dǎo)，在查閱文獻(xiàn)和分析證據(jù)中，客觀評價和指導(dǎo)學(xué)員將證據(jù)應(yīng)用于臨床。最終的教學(xué)效果評估明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05），學(xué)員的滿意度也明顯提高（P<0.05）。這也充分體現(xiàn)了PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的優(yōu)勢：擺脫了傳統(tǒng)教學(xué)的抽象、枯燥和乏味，從具體典型的病例出發(fā)，將問題拋給學(xué)生，使學(xué)生由被動接受灌輸?shù)闹R轉(zhuǎn)變?yōu)橹泵鎲栴}，主動尋找解決方案。同時，解決問題的方法并不完全來自于教材，引導(dǎo)學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，了解相關(guān)領(lǐng)域最前沿、最權(quán)威的證據(jù)，應(yīng)用于實(shí)際解決臨床問題中，每個教學(xué)環(huán)節(jié)規(guī)范化、有序化，教學(xué)目的明確、教學(xué)內(nèi)容清晰，從而提高了教學(xué)效果和教學(xué)滿意度。盡管PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中顯示出諸多優(yōu)勢，但這種新型教學(xué)模式亦面臨諸多挑戰(zhàn)。例如對于教師，實(shí)行PBL教學(xué)的準(zhǔn)備工作非常繁重，在實(shí)施過程中，需要對每個組學(xué)員的情況及時引導(dǎo)，要求教師具有敏銳的觀察力和指導(dǎo)能力。對于學(xué)員，這種新型的教學(xué)模式需要學(xué)員能及時地從原本被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)至主動學(xué)習(xí)，并且能夠具備一定的查閱發(fā)現(xiàn)問題，查閱文獻(xiàn)的能力，對于學(xué)員的要求也提高很多。因此，PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中，需要更多的研究和探索。綜上所述，PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，適應(yīng)了神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求，提高了教學(xué)效果和教學(xué)滿意度，值得在專科培訓(xùn)的教學(xué)活動中進(jìn)行推廣和研究。

作者：劉勝文 黃露露 徐鈺 王勝 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科教研室 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科教研室