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美章網(wǎng) 資料文庫 原發(fā)性腦干損傷診治范文

原發(fā)性腦干損傷診治范文

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【摘要】目的探討原發(fā)性腦干損傷的有效早期治療方法及療效。方法回顧性分析80例原發(fā)性腦干損傷病人的治療并評價(jià)療效。結(jié)果80例中存活50例(62.5%),其中良好20例,中殘18例,重殘8例,植物生存4例,病死30例。結(jié)論早期治療是原發(fā)性腦干損傷治療的關(guān)鍵,積極合理的綜合早期治療可以提高治愈率,降低病死率。

【關(guān)鍵詞】腦干損傷,原發(fā)性;治療

原發(fā)性腦干損傷是神經(jīng)外科的常見危急癥,是外界暴力直接造成的中腦、腦橋和延腦的損傷,臨床表現(xiàn)為意識障礙、呼吸循環(huán)功能紊亂、去大腦強(qiáng)直等,需積極搶救、果斷處理。我院1996年1月~2005年12月共收治原發(fā)性腦干損傷80例。現(xiàn)將其診治體會總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組80例中,男68例,女12例;10歲以下4例,10~20歲4例,20~40歲40例,40~60歲16例,60歲以上16例。致傷原因:車禍傷54例,墜落傷16例,鈍器打擊傷10例。受傷至入院時(shí)間為30min~6h,集中于1~2h。

1.2臨床表現(xiàn)(1)意識障礙:格拉斯哥昏迷評分(GCS):3~5分42例,6~8分30例,9~12分8例。(2)瞳孔變化:兩側(cè)變大28例,一側(cè)變大42例,瞳孔多變8例,針尖樣瞳孔2例。(3)生命體征變化:呼吸節(jié)律不規(guī)整61例,呼吸困難70例,血壓下降64例,高熱76例,體溫不升4例。(4)肢體運(yùn)動:刺激無反應(yīng)48例,去大腦強(qiáng)直28例,去皮層強(qiáng)直6例,肌張力增高69例,頻繁強(qiáng)直發(fā)作性癲癇26例。(5)昏迷時(shí)間:3~60天52例,61~90天24例,>90天4例。

1.3CT表現(xiàn)所有病人均行頭顱CT檢查:環(huán)池消失20例,環(huán)池模糊50例,腦干區(qū)點(diǎn)片狀挫裂傷16例,合并彌漫性軸索損傷18例,蛛網(wǎng)膜下腔出血69例,腦挫裂傷32例,硬膜下血腫24例,硬膜外血腫12例,顱骨骨折48例,CT表現(xiàn)正常者5例。

1.4治療方法(1)手術(shù):有手術(shù)指征者(如顱內(nèi)血腫或腦腫脹),應(yīng)盡早行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去大骨瓣減壓術(shù)。(2)氣管切開:對于昏迷病人短期內(nèi)不能蘇醒者均行氣管切開術(shù),保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,并給予高流量吸氧4~5L/min,維持SiO2>95%(3)呼吸機(jī)應(yīng)用:中樞性呼吸功能障礙病人,以SIMV+PSV方式控制輔助通氣;頻繁強(qiáng)直發(fā)作性癲癇病人應(yīng)用肌松劑如萬可松基礎(chǔ)上,以CMV方式控制通氣;合并肺部感染或ARDS者,可加用PEEP(2~10mmHg)正壓通氣。(5)亞低溫人工冬眠:對高熱、反復(fù)發(fā)作強(qiáng)直性抽搐及GCS評分3~5分患者采用人工冬眠5~7天,靜脈滴注冬眠合劑(NS250ml+卡肌寧200mg+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg),自主呼吸抑制后,用呼吸機(jī)控制通氣,同時(shí)行冰毯和冰袋全身降溫。(5)并發(fā)癥的防治:積極防治肺部感染、消化道出血、急性腎衰、水電解質(zhì)紊亂等。(6)全身支持治療:及早鼻飼流質(zhì)飲食如米湯、菜湯或瑞素、能全利等全消化道營養(yǎng)劑,或氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物、功能鍛煉、康復(fù)治療。

2結(jié)果

隨訪6個(gè)月,按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評定[1]:良好20例(25.0%),中殘18例(22.5%),重殘8例(10.0%),植物生存4例(5.0%),死亡30例(37.5%)。植物生存及死亡發(fā)生共34例,占42.5%,均為3~5分。死亡原因:2周內(nèi)死亡主要原因?yàn)橹袠行院粑h(huán)衰竭,2周后死亡主要原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

3討論

原發(fā)性腦干損傷病情兇險(xiǎn),預(yù)后較差。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)44.4%~71.1%[2]。本組死亡率為37.5%,較一般報(bào)道低。原發(fā)性腦干損傷的治療原則是要盡力維護(hù)腦干功能,避免其遭受繼發(fā)性損害。因此,早期治療極為關(guān)鍵,我科狠抓這一重要環(huán)節(jié),對傷后病人早期采取了一系列的綜合措施,盡可能維持生命體征平穩(wěn)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、積極治療原發(fā)病等。

3.1盡早氣管切開原發(fā)性腦干損傷患者傷后昏迷程度深,呼吸道分泌物多,且誤吸嘔吐胃內(nèi)容物使呼吸道阻塞,加之延髓呼吸中樞功能障礙發(fā)生早,為通暢呼吸道,保證腦部供氧,應(yīng)盡早行氣管切開術(shù),以免加重腦缺氧及其引起的惡性循環(huán)。氣管切開能減少呼吸道死腔60%~70%,使呼吸有效通氣量顯著提高,達(dá)到改善腦缺氧維持正常腦代謝和功能運(yùn)轉(zhuǎn)的目的。我院氣管切開率達(dá)100%,使用國產(chǎn)一次性塑膠套管,每2周更換1次,以減少肺部感染率。

3.2呼吸機(jī)應(yīng)用原發(fā)性腦干損傷病人多因呼吸中樞受損出現(xiàn)中樞性呼吸功能障礙。本組22例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭,是傷后2周內(nèi)死亡的主要原因。及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣,一方面保證足夠的腦部供氧,另一方面通過適當(dāng)?shù)倪^度通氣,可降低顱內(nèi)壓,減輕腦干繼發(fā)性損害。對于傷后出現(xiàn)頻繁強(qiáng)直發(fā)作性癲癇的病人,在應(yīng)用肌松劑的基礎(chǔ)上行呼吸機(jī)控制性通氣,既防止了腦干強(qiáng)直發(fā)作引起的耗能增加,又可阻止自主呼吸對呼吸機(jī)的對抗,降低呼吸肌的氧耗,減少了不必要的能量代謝,收到良好效果。

3.3激素的使用糖皮質(zhì)激素的使用可以減輕腦干水腫,維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定,有利于降低顱內(nèi)壓,但大劑量的激素可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)慎用。

3.4亞低溫治療原發(fā)性腦干損傷病人多出現(xiàn)高熱、肌張力增高等高代謝表現(xiàn),早期應(yīng)用亞低溫治療,保持體溫在28℃~35℃,具有降低全身基礎(chǔ)代謝率、保持血-腦屏障及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整、防止腦水腫、降低腦細(xì)胞耗氧及氧耗,減輕腦組織的乳酸堆積及內(nèi)源性毒物產(chǎn)生對腦組織繼發(fā)性損害的作用。亞低溫治療強(qiáng)調(diào)掌握正確的時(shí)間窗、腦灌注壓和平均動脈壓,即早期(傷后12h以內(nèi))腦灌注壓不低于50mmHg、平均動脈壓不低于70mmHg[3~5]。對于有嚴(yán)重腦干損傷表現(xiàn)而無腦干功能衰竭的病例,亞低溫治療能幫助患者度過水腫高峰期而生存,而對于嚴(yán)重腦干功能衰竭患者,不主張亞低溫治療法[6]。3.5防治腦血管痙攣原發(fā)性腦干損傷多因創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血而引起血管痙攣,早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平等能有效預(yù)防繼發(fā)性腦干缺血及腦梗死,其效果與用藥時(shí)間有關(guān),傷后6h內(nèi)給藥療效最佳,24h給藥次之[7]。本組有53例合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,均在傷后12h內(nèi)開始靜脈滴注鈣離子拮抗劑。另外,及早行腰穿術(shù)引流血性腦脊液是一種簡單而有效的治療方法。在無腰穿禁忌證前提下第一次釋放腦脊液要謹(jǐn)慎少放,之后腰穿時(shí)如壓力<250mmH2O,應(yīng)盡量緩慢多放,也可行腦脊液置換,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸及瞳孔變化,防止腦疝的發(fā)生。

3.6應(yīng)激性潰瘍的防治嚴(yán)密觀察胃液情況,可預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑,如法莫替丁、洛賽克等。發(fā)生出血處理措施包括:(1)胃腸減壓,冰鹽水洗胃,必要時(shí)去甲腎上腺素1~2mg+NS100ml,并應(yīng)用云南白藥(0.5~1.0g,tid)、立止血;(2)應(yīng)用法莫替丁、洛賽克等以減少胃酸分泌;(3)停止鼻飼食物和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;(4)及時(shí)輸血、補(bǔ)液,預(yù)防失血性休克。

3.7肺炎的防治重度腦干損傷昏迷病人,因嘔吐物的誤吸及臥床,咳嗽反射減弱,痰液引流不暢,氣管插管、氣管切開、輔助呼吸、霧化吸入等的污染,抗生素的不合理應(yīng)用及應(yīng)用激素所導(dǎo)致的免疫功能下降,致使一些條件致病菌也在適宜條件下成為致病菌,除原有的肺炎球菌外,G-桿菌引起的肺炎病例較多,其釋放內(nèi)毒素可致感染中毒性休克;而真菌性肺炎也伴隨發(fā)生,一般表現(xiàn)為發(fā)熱、痰液引流不暢、肺部濕音、WBC升高及肺部斑片狀陰影,不難診斷。治療依據(jù)痰培養(yǎng)致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果給藥,伴發(fā)真菌性肺炎時(shí)可應(yīng)用抗真菌藥,如氟康唑等。

3.8急性腎衰的防治誘發(fā)急性腎功能不全的可能因素有:(1)病人劇烈嘔吐、大汗、脫水劑和利尿劑的應(yīng)用使全身血容量下降,腎血流不足;(2)嚴(yán)重心力衰竭、應(yīng)用降壓藥物使全身血管擴(kuò)張、敗血癥等致心排出量減少;(3)抗菌藥物(氨基糖苷類、磺胺類等)致腎毒性、嚴(yán)重感染使腎缺血、腎小管壞死,其臨床表現(xiàn)為少尿期、多尿期和恢復(fù)期,血肌酐多在4~10mg/dl或更高,BUN多在60~100mg/dl,血鉀>5.5mmol/L,pH常<7.35。少尿期應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算24h出入量,維持水、電解質(zhì)平衡,積極治療高鉀血癥、代謝性酸中毒、感染,必要時(shí)床邊持續(xù)動靜脈濾過(CAVH)。多尿期治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,控制氮質(zhì)血癥,治療并發(fā)癥,及時(shí)糾正血容量不足、腎血流量不足、缺血和感染,密切觀察腎功能和尿量,合理使用抗生素和利尿藥。

3.9急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)重型腦干損傷病人因感染、休克、輸液過量等可發(fā)生ARDS,是急性呼吸衰竭的一種類型,以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要表現(xiàn),R>35次/min,PaO2<60mmHg及肺部片狀陰影。目前治療以機(jī)械呼吸加用呼吸末正壓(PEEP)可顯著提高療效。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和肝素,限制輸液量及速度,可消除肺間質(zhì)水腫,治療原發(fā)病。

3.10原發(fā)病的治療(1)糖尿病的治療:伴有糖尿病的腦干損傷病人易出現(xiàn)代謝紊亂、酸中毒、感染(細(xì)菌、真菌)、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷,其處理要點(diǎn)包括合理補(bǔ)液、胰島素治療、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),預(yù)防肺水腫,加強(qiáng)護(hù)理等。(2)冠心病的治療:伴有冠心病的病人,在治療原發(fā)病的同時(shí),往往需預(yù)防和治療心功能不全和心律失常。急性發(fā)作以左心衰竭、肺水腫為主要表現(xiàn),病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰、口唇發(fā)紺、心率和脈搏增快、血壓由高至低、兩肺可布滿濕音及哮鳴音,心尖可聞及舒張期奔馬律。心排出量不足可引起心源性休克,搶救治療包括臥位、高流量給氧、皮下肌注嗎啡、快速利尿、氨茶堿、強(qiáng)心藥、激素的應(yīng)用。

總之,腦干損傷是一種嚴(yán)重的腦損傷,致殘率及病死率均較高,損傷部位不同,預(yù)后也不同,單側(cè)腦干好于雙側(cè),中腦好于腦橋,延髓預(yù)后最差,病死率達(dá)100%[8]。GCS評分與預(yù)后關(guān)系密切,GCS評分越低、預(yù)后越差[9]。昏迷時(shí)間越長、預(yù)后越差,嚴(yán)重并發(fā)癥、原發(fā)病患者預(yù)后較正常者差。

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