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隨著人們對于CT和PET等檢查在肺癌分期中局限性的逐步認(rèn)識，縱隔鏡手術(shù)在明確肺癌縱隔淋巴結(jié)分期實(shí)現(xiàn)肺癌規(guī)范化療中的價值正日益受到人們的重視。該手術(shù)操作簡便，安全可靠，具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，目前仍是肺癌治療前分期不可替代的重要檢查方法。我科2013年6月—2014年6月行經(jīng)頸縱隔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)共82例，縱隔淋巴結(jié)陰性病例均開胸行肺葉切除或肺楔形切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)均順利完成，術(shù)后均恢復(fù)良好。現(xiàn)將手術(shù)配合及體會報告如下。

1臨床資料

本組82例病人，男53例，女29例；年齡29歲～74歲，平均51．5歲。術(shù)前全部病人常規(guī)行胸部X線片、胸部CT、痰細(xì)菌及細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡檢查。單純一側(cè)或雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮為縱隔疑難疾病者31例，肺癌或疑似肺癌伴淋巴結(jié)腫大者51例。

2護(hù)理配合

2．1術(shù)前準(zhǔn)備

2．1．1病人準(zhǔn)備術(shù)前完善相關(guān)檢查，常規(guī)配血、備血，做好藥物過敏試驗(yàn)及術(shù)前用藥準(zhǔn)備，注意保暖，預(yù)防感冒，術(shù)前1周戒煙并進(jìn)行肺功能鍛煉。術(shù)前禁飲禁食，術(shù)前晚保證充足的睡眠。

2．1．2心理護(hù)理術(shù)前1d對病人進(jìn)行術(shù)前訪視，介紹手術(shù)的方式，耐心細(xì)致地向病人和家屬講述手術(shù)的必要性和重要性。告知病人及家屬術(shù)中切取的淋巴結(jié)需要送快速冰凍病理檢查，手術(shù)時間相對較長等，以消除病人及家屬的顧慮，取得病人的積極合作，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2．1．3巡回備物術(shù)前1d檢查儀器設(shè)備的性能，如冷光源、高頻電刀、超聲刀等，數(shù)碼縱隔鏡還需準(zhǔn)備可視縱隔鏡攝像系統(tǒng)。體位用物包括軟墊2個（1厚1薄）、小沙袋2個、膝關(guān)節(jié)豬油膏（擺體位用）；另備常規(guī)開胸側(cè)臥位體位用物。除此之外，還應(yīng)為主刀準(zhǔn)備一張移動式凳子、單極腳踏等。

2．1．4洗手備物縱隔鏡敷料包、器械包、特儀包、光纖線、光纖、鉤狀電刀頭（胸腔鏡電凝鉤）、短超聲刀、4－0和5－0強(qiáng)生可吸收皮內(nèi)縫合線各1條、5×40夾沙1包、15號刀片、免縫膠布、眼貼；如需數(shù)碼縱隔鏡還需準(zhǔn)備數(shù)碼光纖線和攝像線；另外備常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)物品、推結(jié)器、專家儀、電動胸骨鋸（緊急胸骨劈開用）、急救箱等。

2．2手術(shù)配合

2．2．1巡回護(hù)士配合要點(diǎn)①病人入室后建立靜脈通路，保證輸液通暢，協(xié)助麻醉醫(yī)生行單腔管插管，并協(xié)助其行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，留置尿管保持通暢并妥善固定。②準(zhǔn)備2套吸機(jī)，電刀負(fù)極板貼于肌肉豐厚處，與皮膚完全接觸，防止電灼傷。③協(xié)助醫(yī)生擺放體位，取兩軟墊墊于肩下距離頸部一個手掌位，用一足夠厚的頸墊墊于頸后，防止頸部懸空，膝關(guān)節(jié)豬油膏墊于頭下，頭兩側(cè)用小沙袋固定。④嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和清點(diǎn)制度，及時補(bǔ)充臺上所需物品，做好手術(shù)護(hù)理記錄。⑤連接好各種導(dǎo)線，電刀應(yīng)調(diào)節(jié)好功率，并根據(jù)醫(yī)生術(shù)中要求調(diào)節(jié)好電刀噴灑模式。⑥準(zhǔn)備好送冰凍的用物，包括病理單、病理標(biāo)簽、冰凍標(biāo)本袋及信封。⑦密切觀察病人生命體征、手術(shù)過程及病情變化，隨時做好出血后緊急開胸或胸骨劈開的準(zhǔn)備。⑧如淋巴結(jié)冰凍病理結(jié)果為陰性，則協(xié)助麻醉醫(yī)生更換雙腔氣管插管，擺置相應(yīng)的側(cè)臥體位，行肺楔形切除或肺葉切除術(shù)。

2．2．2器械護(hù)士配合①提前1min洗手上臺準(zhǔn)備用物，臺上物品擺放整齊有序，并檢查器械的完整性。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針等，并注意縱隔鏡器械上螺帽是否齊全。③協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，臺上電刀線、超聲刀線、光纖線應(yīng)固定有序，方便傳遞。④注意無瘤操作，清掃出來的每組淋巴結(jié)應(yīng)單獨(dú)用生理鹽水沙粒保存，活檢鉗每次清洗。⑤手術(shù)過程中根據(jù)手術(shù)步驟主動、準(zhǔn)確、及時傳遞器械和物品，及時取回每次使用過后的器械并清洗干凈，保持器械臺和手術(shù)臺的整潔。

2．3手術(shù)方法①病人均采用全身麻醉單腔氣管插管，麻醉滿意后擺放體位，常規(guī)消毒鋪巾。②自胸骨上窩處作一長約3cm橫行小切口，斷頸闊肌，逐層分離至氣管前間隙，過程中用絲線結(jié)扎縫合出血血管。主刀以食指小心分離該間隙直至氣管隆突，探查氣管及周圍縱隔淋巴結(jié)、大血管關(guān)系。③小心置入縱隔鏡鏡頭，沿雙側(cè)氣管食管溝探查雙側(cè)喉返神經(jīng)；遞金屬接頭吸引器及超聲刀分離淋巴結(jié)，依次切取頸段氣管前淋巴結(jié)右上縱隔第1組、第2組、第4組淋巴結(jié)、右肺門淋巴結(jié)、左上縱隔第1組、第2組、第4組淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)及食管旁淋巴結(jié)，過程中注意保護(hù)喉返神經(jīng)。充分細(xì)致止血，沖洗后無活動性出血，于隆突下位置放置倍菱止血紗，清點(diǎn)器械紗布無誤后逐層關(guān)閉頸部切口。④手術(shù)時間為3．0h～4．5h，術(shù)中出血10mL。

3體會

此手術(shù)器械護(hù)士均站在病人的左側(cè)，主刀位于病人的頭側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切觀察病人的氣管插管有無打折、螺紋管有無脫落。體位擺放時要求頦下、喉結(jié)、胸骨上窩三點(diǎn)成一直線，有利于手術(shù)野的暴露。消毒范圍要夠，上至頸部上緣，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，以備損傷無名動脈緊急胸骨正中劈開。冰凍時沙粒會隨標(biāo)本一起送走，應(yīng)注意沙粒的數(shù)目，并與器械護(hù)士共同核對，確保準(zhǔn)確無誤，防止差錯事故的發(fā)生。由于手術(shù)時間長，應(yīng)保持室溫不低于24℃，可使用升溫毯，將升溫毯置于病人的腿部，利用升溫機(jī)將升溫毯的溫度提高至38℃～40℃，以升高病人體溫。采用加溫輸液器輸血輸液，將液體加溫至36℃～38℃，再輸入病人體內(nèi)，這樣既不會對藥品產(chǎn)生不良影響，也不會使機(jī)體熱量大量缺失，有利于恢復(fù)體溫［4］。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，巡回護(hù)士不能隨便離開手術(shù)室間，隨時做好出血止血的準(zhǔn)備。

作者：劉梅麗 單位：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院