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本文作者：張微孫運花史慶衛(wèi)彭曉華楊果李瑛單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院電鏡室

面神經(jīng)損傷在臨床上表現(xiàn)為面癱，患者可出現(xiàn)口角歪斜、眼裂增寬、面部表情呆滯、耳后乳突區(qū)疼痛等癥狀。該病是臨床常見病、多發(fā)病，不僅會對患者的生理功能、外貌特征和社交生活帶來極大影響，還會給患者造成嚴重的心理負擔(dān)。大量臨床研究已經(jīng)證實針灸治療面癱療效確切［1－3］。我們在前期完成的研究［4］中，首次采用多中心大樣本隨機對照試驗，證實了針灸治療貝爾氏麻痹具有確切療效，比西藥治療更具優(yōu)勢。在面神經(jīng)損傷修復(fù)中，雪旺細胞作為周圍神經(jīng)的膠質(zhì)細胞，其形態(tài)和功能至關(guān)重要。它包繞周圍神經(jīng)軸突形成髓鞘或不形成髓鞘。周圍神經(jīng)損傷后，損傷神經(jīng)段發(fā)生Wallerian變性脫髓鞘，雪旺細胞功能發(fā)生改變，從維持髓鞘結(jié)構(gòu)及軸突完整的結(jié)構(gòu)細胞轉(zhuǎn)變?yōu)樵偕С旨毎瑸檩S突再生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。近年來的研究［5－8］還表明，雪旺細胞的功能十分活躍，能分泌表達多種神經(jīng)因子和生物活性物質(zhì)，如神經(jīng)生長因子、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)營養(yǎng)素－3等，防止受損神經(jīng)元胞體死亡，協(xié)助形成神經(jīng)內(nèi)膜，促進軸突髓鞘化。因此，本課題基于前期臨床研究結(jié)果，以面神經(jīng)損傷兔模型為研究對象，從與面神經(jīng)損傷修復(fù)密切相關(guān)的雪旺細胞入手，運用電鏡觀察電針刺激“地倉”“頰車”“翳風(fēng)”“合谷”對面神經(jīng)損傷的修復(fù)作用，探討電針治療面神經(jīng)損傷的可能機制。

1材料與方法

1．1動物及分組選80～85d齡，體質(zhì)量1．9～2．1kg且活動正常的健康成年日本大耳白兔（許可證號：SCXK［川］2008－14），由成都中醫(yī)藥大學(xué)動物實驗中心提供。本實驗嚴格遵循科技部2006年9月的《關(guān)于善待實驗動物的指導(dǎo)性意見》的相關(guān)規(guī)定。動物雌雄各半，按性別、體質(zhì)量用隨機數(shù)字表法［9］分為空白組、假手術(shù)組、模型組和電針組，后3組又根據(jù)治療時間分為1、2、3個療程3個亞組，每組6只。

1．2主要試劑及儀器3％戊二醛、1％四氧化鋨、丙酮（成都科龍化工試劑廠）。LeicaQwin細胞圖像分析系統(tǒng)（德國徠卡公司），日立H－600Ⅳ型透射電鏡（日本日立公司），青島鑫升G6805－Ⅱ型電針儀（青島鑫升實業(yè)有限公司）。

1．3造模方法1％戊巴比妥鈉（5mL／kg）耳緣靜脈注射麻醉動物，5％普魯卡因2mL右側(cè)面部局部注射。嚴格消毒鋪巾，于右面部耳根與嘴角連線的中點瞳孔下方2cm處，正對神經(jīng)干處的面頰部做一弧形切口，剪開皮膚、肌肉層，暴露頭部筋膜，可見乳白色面神經(jīng)，鈍性分離面神經(jīng)1cm，而后用特制止血鉗滿扣（壓力約5kg）夾閉面神經(jīng)5min［10－11］。結(jié)夾完畢后，用外科器械打結(jié)縫合方法在傷口的皮膚處進行縫合，傷口處用棉簽外涂青霉素以預(yù)防傷口感染。假手術(shù)組僅做神經(jīng)分離，不進行夾閉。造模后觀察面部肌肉運動遲鈍、患側(cè)眼瞼下垂距離≥1mm為造模成功。造模成功的實驗兔，按照分組情況進行相應(yīng)處理：電針組電針治療，空白組、假手術(shù)組和模型組動物與電針組相同方法固定后不進行任何治療。

1．4針刺方法穴位選擇：面癱選穴通常以陽明經(jīng)穴位為主，結(jié)合文獻，選取患側(cè)“翳風(fēng)”“地倉”“頰車”“合谷”，參照《實驗針灸學(xué)》［12］并結(jié)合動物比較學(xué)方法定位。針刺操作：電針組大耳白兔用兔盒固定后，用0．25mm×25mm的毫針，“翳風(fēng)”直刺10mm，“地倉”斜刺10mm，“頰車”斜刺10mm，“合谷”直刺5mm，接G6805－Ⅱ型電針儀，“翳風(fēng)”“合谷”為一組電極，“地倉”“頰車”為另一組，頻率為3Hz／60Hz，疏密波，電壓1．5V，每日1次，每次30min，5d為1個療程，療程之間間隔2d，共治療3個療程。

1．5觀察指標及檢測方法各組動物分別按照分組于治療第1、2、3療程后經(jīng)耳緣靜脈注入空氣處死，迅速切取右側(cè)面神經(jīng)0．5cm，立刻放入電鏡固定液中保存至少3d，根據(jù)需要分別進行相應(yīng)檢測。電鏡超薄切片：樣品經(jīng)3％戊二醛預(yù)固定，1％四氧化鋨再固定，丙酮逐漸脫水，Epon812包埋，超薄切片經(jīng)醋酸鈾及枸櫞酸鉛雙色染色，日立H－600Ⅳ型透射電鏡觀察電針促進面神經(jīng)損傷修復(fù)的效應(yīng)指標。面神經(jīng)、雪旺細胞的形態(tài)改變：觀察脫髓鞘的情況，髓鞘厚度，雪旺細胞內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等變化情況，以評價損傷修復(fù)程度。采用LeicaQwin細胞圖像分析系統(tǒng)，對3500倍電鏡下隨機選擇的4個視野中完整髓鞘數(shù)目、髓鞘厚度進行測量。1．6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x珚±s）表示，采用單因素方差分析進行多組間比較，方差齊時用LSD檢驗，方差不齊時用Tamhane’sT2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1電鏡下雪旺細胞及髓鞘形態(tài)的改變圖1所示，空白組神經(jīng)纖維髓鞘結(jié)構(gòu)完整，無變性、脫髓鞘情況，雪旺細胞形態(tài)正常，細胞器豐富。模型組造模5d后神經(jīng)纖維腫脹、變性、重度脫髓鞘，髓鞘出現(xiàn)分層，軸突萎縮變細，雪旺細胞細胞核染色不均，可見大量空泡；模型組造模12d后神經(jīng)纖維腫脹，中重度脫髓鞘，軸突萎縮變細，雪旺細胞胞核染色較均勻；模型組造模19d后神經(jīng)纖維腫脹，中輕度脫髓鞘，雪旺細胞胞核染色均勻，見少量細胞器。電針組治療1個療程后可見髓鞘結(jié)構(gòu)完整包繞在軸突周圍，出現(xiàn)有核的雪旺細胞，細胞核呈扁平狀，細胞核染色均勻，包含豐富的細胞器，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較分散，線粒體較少分布于核周區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)存在神經(jīng)膠質(zhì)纖維細絲；電針組治療2個療程后可見神經(jīng)纖維腫脹，中度脫髓鞘；電針組治療3個療程后可見神經(jīng)纖維中度脫髓鞘，包含豐富的細胞器。假手術(shù)組脫髓鞘情況較模型組同期水平輕，3個療程后髓鞘結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，雪旺細胞形態(tài)正常。

2．2電針對面神經(jīng)髓鞘個數(shù)和髓鞘厚度的影響見圖2、圖3。電鏡形態(tài)學(xué)定量分析結(jié)果顯示，第1個療程后，模型組脫髓鞘情況嚴重，髓鞘完全崩解，髓鞘個數(shù)為0，假手術(shù)組髓鞘個數(shù)和厚度顯著降低，與空白組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），電針組髓鞘厚度與空白組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；第2個療程后，電針組髓鞘厚度較模型組增大（P＜0．01）；第3個療程后，電針組與模型組髓鞘個數(shù)和髓鞘厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），假手術(shù)組神經(jīng)修復(fù)基本完成，髓鞘個數(shù)及厚度與空白組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；電針組3個亞組比較，第1個療程神經(jīng)修復(fù)效果最好。

3討論

中醫(yī)認為脈絡(luò)空虛，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛侵襲陽明、少陽經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)氣阻滯、經(jīng)筋失養(yǎng)、筋肉縱緩不收是面癱的主要病機。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為面癱是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎性反應(yīng)引起面肌癱瘓，面癱面神經(jīng)的病理變化，主要為面神經(jīng)水腫，髓鞘或軸突不同程度的病理變化。臨床將面癱分為急性期、靜止期、恢復(fù)期和后遺癥期［13］。研究表明電針可以減輕神經(jīng)纖維周圍充血、水腫及神經(jīng)根纖維脫髓鞘變，并且使雪旺細胞結(jié)構(gòu)基本正常；而非電針組神經(jīng)根纖維嚴重脫髓鞘變［14］。有研究提出針刺可促進髓鞘堿性蛋白（myelinbasicprotein，MBP）基因的轉(zhuǎn)錄，使MBP合成增加，從而促進髓鞘的再生［15］。面癱急性期是否適合應(yīng)用電針，仍是目前醫(yī)學(xué)界爭論的焦點。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為面癱急性期的主要病理改變?yōu)槊嫔窠?jīng)缺血、水腫，髓鞘或軸索有不同程度的變性，過早的刺激，可能會使局部組織呈持續(xù)性充血狀態(tài)，加重水腫、神經(jīng)炎性變，不利于面神經(jīng)功能恢復(fù)［16］。另外有研究認為，面癱早期適當(dāng)?shù)碾娽槾碳た膳d奮受損面神經(jīng)，加快血液循環(huán)，使炎性滲出物得到吸收，通過改善神經(jīng)沖動的傳遞，從而促進神經(jīng)纖維的再生，使神經(jīng)功能恢復(fù)［17］。有研究也表明，急性期電針對于促進面神經(jīng)損傷修復(fù)具有積極意義，急性期針刺可以提高白細胞的吞噬功能，增加紅細胞的數(shù)目，而進一步增強抗炎作用，及早改善受損神經(jīng)的營養(yǎng)狀況，促進炎性水腫的吸收，縮短面神經(jīng)的受壓時間，從而增加面癱的恢復(fù)機率［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，正常面神經(jīng)纖維髓鞘結(jié)構(gòu)完整，髓鞘密集，鮮見脫髓鞘情況。模型組出現(xiàn)不同程度的脫髓鞘情況，雪旺細胞結(jié)構(gòu)不完整，細胞核染色質(zhì)分布不均勻，細胞器缺失。電針治療1個療程后，雪旺細胞結(jié)構(gòu)相對較完整，細胞器豐富，髓鞘呈現(xiàn)正常的結(jié)構(gòu)，髓鞘化程度（髓鞘數(shù)量、厚度）明顯優(yōu)于模型組同期水平，提示急性期介入電針對受損面神經(jīng)及雪旺細胞形態(tài)的及早修復(fù)有積極意義。針刺起效的關(guān)鍵，在于把握恰當(dāng)、有效的刺激量，有效刺激量的大小主要取決于有效刺激強度以及刺激時間。本研究觀察到，在刺激強度即穴位、波形等因素均保持不變的情況下，因療程（刺激時間）不同，電針效應(yīng)產(chǎn)生了顯著性差異，電針療效沒有因為療程的增加而相應(yīng)提高，反而發(fā)生了因療程增加致使療效降低的情況，隨著針刺的繼續(xù)（2～3個療程），髓鞘數(shù)量、厚度較前有所減少，神經(jīng)組織形態(tài)學(xué)結(jié)果及各項指標結(jié)果反映面神經(jīng)修復(fù)進程受阻，損傷持續(xù)進行，提示電針效應(yīng)與刺激量大小不呈現(xiàn)正相關(guān)。面神經(jīng)損傷嚴重時，神經(jīng)髓鞘化程度明顯下降，提示髓鞘化程度與面神經(jīng)損傷程度呈負相關(guān)。急性期電針可以明顯加快神經(jīng)髓鞘化進程，促進受損面神經(jīng)快速修復(fù)，但是電針效應(yīng)與刺激量大小不呈現(xiàn)正相關(guān)，電針治療需要把握“中病即止”的原則［19－20］。