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骨科患者大多數(shù)臥床時(shí)間長，由于治療需要及疾病的限制，以及創(chuàng)傷導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，部分或全部自理能力喪失等，因而是發(fā)生壓瘡的高危人群。壓瘡的發(fā)生不僅給患者和家屬帶來極大的痛苦和心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且降低患者的生活質(zhì)量，因此壓瘡的預(yù)防及護(hù)理成為骨科基礎(chǔ)護(hù)理中的一大難題。2010年10月—2011年8月，我們改進(jìn)對(duì)臥床骨折患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

我院骨科分別于2009年12月—2010年8月和2010年10月—2011年8月收治臥床骨折患者117例(傳統(tǒng)組)和132例(改良組)。傳統(tǒng)組平均年齡63歲，其中股骨骨折49例，骨盆骨折4例，腰椎骨折28例，髖部骨折36例，合并糖尿病6例。院外帶入壓瘡Ⅰ期7例，Ⅱ期5例，Ⅲ期2例。改良組平均年齡69歲，其中股骨骨折45例，骨盆骨折6例，腰椎骨折33例，髖部骨折48例，合并糖尿病9例。院外帶入壓瘡Ⅰ期12例，Ⅱ期7例，Ⅲ期1例。兩組年齡、病情、帶入壓瘡情況基本相同。

1．2壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及評(píng)分方法

1．2．1評(píng)估方法對(duì)每位患者入院時(shí)進(jìn)行全身皮膚評(píng)估，入院后應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估:①評(píng)估患者所患疾病是否會(huì)造成患者翻身困難或行動(dòng)不便;②評(píng)估患者的臥位是否舒適，臥具的軟硬是否合適及透氣性是否良好，是否需要采用減壓裝置;③評(píng)估患者的食欲、進(jìn)食方式及進(jìn)食量是否能滿足機(jī)體需要;④評(píng)估患者翻身方式及局部皮膚清潔方法是否正確。

1．2．2評(píng)分方法采用Braden評(píng)分法，包括患者感覺、活動(dòng)情況、行為能力、營養(yǎng)、摩擦和剪切力6項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)按4級(jí)評(píng)分，總分為6～24分，分值越小，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。判定標(biāo)準(zhǔn)為:6項(xiàng)總分值＜11分為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)，12～14分為中度危險(xiǎn)，15～17分為低度危險(xiǎn)，≥18分為無危者。

1．3處理方法

1．3．1傳統(tǒng)組與改良組均采用的方法①避免局部組織長期受壓。局部減壓和各種減壓設(shè)備的應(yīng)用，每天進(jìn)行1次皮膚檢查，尤其是骨突處，至少每2～4h翻身1次，必要時(shí)每1h翻身1次，設(shè)立床尾翻身卡，對(duì)患者翻身時(shí)間、體位進(jìn)行系統(tǒng)的記錄。②避免摩擦力。在改變患者體位或搬運(yùn)患者時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，應(yīng)抬高后移動(dòng)，也可拉動(dòng)床單協(xié)助患者的床上移動(dòng)，翻身或移動(dòng)時(shí)避免拖、拉、扯、拽、推等［1］。保持床鋪平整，無渣屑。③避免剪切力。當(dāng)患者病情允許，取半坐臥位時(shí)，盡量使床頭抬高角度小于30°并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。④保持和提高組織對(duì)壓力的耐受力。攝入充足的液體，定期清潔皮膚，避免皮膚干燥。⑤加強(qiáng)營養(yǎng)。蛋白質(zhì)、精氨酸、維生素C、維生素A、鋅等具有預(yù)防壓瘡和促進(jìn)壓瘡愈合的作用［2］。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對(duì)性地進(jìn)行營養(yǎng)供給，給予高蛋白、高維生素、粗纖維易消化食物，少食多餐，增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

1．3．2傳統(tǒng)組采用的其他方法①在骶尾部、足跟部墊氣圈。②翻身側(cè)臥時(shí)，采用90°軸線翻身。③用50%紅花酒精在骨突處進(jìn)行按摩，每次3～5min。④對(duì)于Ⅰ期壓瘡，局部用烤燈照射，每日2次，每次20min。⑤用消毒劑消毒壓瘡傷口。⑥保持壓瘡傷口干燥。

1．3．3改良組采用的其他方法①在骶尾部、足跟部放置水墊。②翻身側(cè)臥時(shí)，采取左或右斜30°軸線翻身，用三角墊置于整個(gè)背部，并用枕頭或水墊將骨突處如膝蓋、內(nèi)踝分開，避免直接接觸。③避免在骨突處進(jìn)行按摩，而是增加翻身次數(shù)。④對(duì)于Ⅰ期壓瘡，避免壓瘡處受壓，局部使用新型密閉敷料如康惠爾增強(qiáng)型潰瘍貼。⑤用生理鹽水清洗壓瘡傷口。⑥根據(jù)壓瘡傷口，針對(duì)性使用不同的新型密閉敷料以保持創(chuàng)面濕潤狀態(tài)。

1．4壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)

按2007NPUAP壓瘡新分期標(biāo)準(zhǔn)，I期:①骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑;②與周圍臨近組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼;③處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”。II期:①真皮部分缺失，表現(xiàn)淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床(創(chuàng)面)，也可表現(xiàn)一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰;②無腐肉或瘀傷。III期:全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪組織暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。

1．5治愈評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ期:骨隆突處的紅斑消退，無壓痛。Ⅱ、Ⅲ期:潰瘍面愈合。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2．1兩組壓瘡發(fā)生情況比較

改良組患者壓瘡發(fā)生率為1．52%，明顯低于傳統(tǒng)組的9．40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7．80，P＜0．05)(表1)。

2．2兩組壓瘡愈合時(shí)間比較

傳統(tǒng)組中院外帶入和入院后發(fā)生的壓瘡為Ⅰ期16例，Ⅱ期7例，Ⅲ期2例，平均愈合時(shí)間為(9．10±9．22)d;改良組中院外帶入和入院后發(fā)生的壓瘡為Ⅰ期14例，Ⅱ期7例，Ⅲ期1例，平均愈合時(shí)間為(4．32±4．79)d。兩組愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2．23，P＜0．05)。

3討論

相對(duì)傳統(tǒng)組，改良組進(jìn)行了6個(gè)方面的改進(jìn)。①傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，在骶尾部、足跟部墊氣圈，可避免局部受壓，有助于預(yù)防壓瘡。Maklenbust(1991)和美國衛(wèi)生保健政策研究所(AHCPR，1994)提出，氣圈可使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫。改良組予以局部放置水墊，利用墊內(nèi)液體的流動(dòng)，減輕局部壓力。②翻身側(cè)臥時(shí)采用90°軸線翻身會(huì)造成病人重量壓在股骨轉(zhuǎn)子上，對(duì)股骨粗隆及外踝產(chǎn)生過度壓力。改良組采取左或右斜30°軸線翻身，用三角墊置于整個(gè)背部，可使脊柱保持伸展及保持體位的穩(wěn)定性，并用枕頭或水墊將骨突處如膝蓋、內(nèi)踝分開，避免直接接觸。③傳統(tǒng)組采用按摩促進(jìn)局部皮膚的血液循環(huán)以預(yù)防壓瘡。但臨床研究表明，按摩后局部皮膚溫度升高，增加組織細(xì)胞的代謝及耗氧量，骨突處組織血流量下降，按摩無助于防治壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的護(hù)理反應(yīng)，解降壓力后，一般30～40min褪色，不會(huì)形成壓瘡。如果持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷。此時(shí)按摩必將加重?fù)p傷，甚至皮膚破潰。組織活檢顯示該處組織水腫、分離［3］。改良組避免在骨突處進(jìn)行按摩，而是增加翻身次數(shù)。④對(duì)于Ⅰ期壓瘡，傳統(tǒng)組在壓瘡局部用烤燈照射。Maklenbust(1991)提出使用烤燈不僅造成傷口的干燥，更會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。改良組改用康惠爾增強(qiáng)型潰瘍貼，通過皮膚氧分壓的改變，改善局部供血供氧，減少摩擦力，減少受壓部位的剪力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚pH值，維持適宜的溫度，從而阻止壓瘡的發(fā)展及促進(jìn)壓瘡的愈合。⑤對(duì)于Ⅲ期壓瘡，傳統(tǒng)組使用消毒劑消毒壓瘡傷口，但消毒劑在殺死細(xì)菌的同時(shí)也殺死正常細(xì)胞。改良組采用生理鹽水清洗壓瘡傷口。⑥傳統(tǒng)組保持壓瘡傷口干燥，但實(shí)驗(yàn)顯示，濕潤環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快1倍。改良組壓瘡傷口采用新型密閉敷料，保持創(chuàng)面濕潤狀態(tài)，以保持生理環(huán)境濕度。Winter(1962)提出使用封閉性敷料，保持傷口濕潤，保護(hù)傷口免于細(xì)菌的穿透［4］。鄭清月等［5］提出保持創(chuàng)面濕潤有利于肉芽組織生長旺盛，選用濕鹽水紗布、水凝液、薄酸鹽料、銀離子敷料等，提高了創(chuàng)面的愈合率。本組結(jié)果表明，采用改良的方法后，壓瘡發(fā)生率降低，壓瘡愈合時(shí)間減少，提高了護(hù)理工作的質(zhì)量。