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1材料與方法

本組在胸外科共進行15例經心包處理血管手術治療中心型肺癌,其中男性13例,女性2例;年齡45~78歲;左肺上葉癌2例,左肺下葉癌4例,右肺中葉癌4例,右肺下葉癌5例。全部經心包處理血管手術治療中心型肺癌。

1.1全麻

氣管雙腔管插管,頸靜脈穿刺,心電監護動脈血氧及二氧化碳分壓的監測。

1.2病人仰臥位

采用后外側切口,探察胸腔內是否有粘連、腫瘤大小、位置、軟硬度、縱隔淋巴是否有轉移、心包是否浸潤。

1.3切開心包

心包前后徹底打開,充分暴露心包血管,處理左肺動脈時用手指阻斷該血管,觀察右肺動脈是否有影響,如有影響則應放棄手術。右肺動脈在心包內有足夠的長度,可安全結扎。但它不象左肺動脈那樣接近,必要時需要切斷奇靜脈,再切開心包返折,也可在升主動脈和上腔靜脈間隙后處理右肺動脈。

1.4處理心包內血管

心包內血管探察完畢后,即可處理心包內血管,先處理肺動脈,分別分離左右肺動脈,用無損傷血管鉗夾住血管近端,然后切斷,用0/4滑線連續縫合。處理肺靜脈較容易,但應注意肺靜脈變異,防止誤扎,尤其是肺葉切除時。因右肺上下靜脈常分別進入左心房,極少數為共干,特別在進行右肺上葉切除時,心包內處理上肺靜脈應注意保留中葉靜脈。

1.5左心房部分切除

左肺靜脈上下支約1/4合為共干,當癌腫侵及肺靜脈或有癌栓時,心包內段較短,單純肺靜脈結扎容易脫落,造成大出血,癌腫也不能切干凈,這時可進行部分心房切除,方法是:用心耳鉗阻斷部分心房,觀察心臟搏動無影響時,將其切斷,一般用0/4滑線連續縫合。心房切除的容積減少不超過1/5時,心功能一般沒有影響。

1.6縫合心包及心包腔造瘺

將病變組織切除后,將切開的心包結節縫合,然后在心包接近膈面造瘺,長約2.5cm,其作用使心包液體流進胸腔。

2術后管理與治療

2.1呼吸系統支持

此類手術時間長,手術損傷大,患者有不同程度的呼吸功能不全,術后用呼吸機輔助呼吸是必要的。根據患者的情況調節呼吸機參數。輔助呼吸在6~12h,在輔助呼吸的同時監測血氧飽和度。如果血氧飽和度在93%以上,末梢循環波峰顯示良好,說明肺通氣良好,可以停呼吸機。

2.2循環系統支持

本組患者年齡偏大,絕大多數均有隱性冠心病及其它心臟病,心功能有一定的損害,術后維持心功能非常關鍵。術后心電監護,觀察24h尿量,根據血壓、心率、尿量及中心靜脈壓的測定,補充一定量液體。如果血壓高,降低心臟負荷,增加心排量,可用硝普鈉泵入。如果有心率失常,可給相應的抗心率失常藥物。

2.3一般護理及治療

常規應用抗菌素,持續低流量吸氧,鼓勵患者咳嗽,咳痰時反復叩背,保持呼吸道通暢極為重要。術后患者痰多無法咳出,影響通氣時,可施行氣管切開。本組有6例氣管切開,其中2例是預防性切開,即術后馬上行氣管切開。

3結果

全部病例均是在全麻下開胸手術,經過心包處理肺動脈和肺靜脈手術切除中心型肺癌。全部15例病例均手術成功,無大出血,無副損傷,根治手術干凈徹底,肺門淋巴結清除徹底。

4討論

肺癌患者病變常累及肺動脈或肺靜脈,使心包外處理血管困難,3期以上的肺癌肺門常固定。癌腫如侵及心房壁或肺靜脈內出現癌栓,常規處理易造成癌栓脫落或大出血。采用心包內處理血管及切除部分心房壁,可大大減少探察率和術中癌栓脫落的機會,并達到根治的目的。國內報道,35歲以下小細胞癌占45.6%,且多為中央型,巨大塊,晚期。40歲以下3期肺癌占50%,故常需心包內處理血管或肺切除。心包內處理血管之所以安全,是其解剖特點決定的。右肺動脈的全長幾乎都在心包內,左肺動脈全長1/2也都在心包內,因此,打開心包后能較充分的暴露這些血管。心包內肺切除對呼吸、循環系統影響較大,故術后應足量供氧并延長供氧時間,加強護理,保持呼吸道通暢,防止缺氧,盡量減少心率紊亂的因素,對高齡的患者更應注意。

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[4]黃孝邁.現代胸外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:116-124.

論文摘要:肺癌是人類癌癥中的主要病癥之一,在位置上分為兩類:中心型肺癌和周邊型肺癌,在治療上主要是依靠手術切除、輔助放療和化療,其中以中心型肺癌手術較為困難,而通過在心包內處理血管治療中心型肺癌,手術風險小,成功率高,治療效果顯著。在中心型肺癌的手術中存在很多難點,其中分離結扎肺動靜脈血管極其困難且危險,原因是癌腫及腫大的淋巴結與肺動靜脈粘連,分離血管時略有不慎就可能導致大出血,而使患者死亡。但在心包內處理結扎血管就安全可靠,同時能夠做到肺癌根治的效果。筆者從1998年開始研究探索此課題,經過15例手術,找到了手術的最佳方法和技術手段。心包內處理血管治療中心型肺癌是目前國內外手術切除肺癌的最有效、最安全、最理想的方法。