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1儀器與方法

1.1GE-LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，4.0C凸陣探頭，探頭頻率為3～5MHz，儀器配備低機械指數造影劑成像CPI造影技術，機械指數為0.07~0.12，超聲造影劑為聲諾維（SonoVue），主要成分為六氟化硫微泡。加入生理鹽水5ml，震蕩混勻后按2.4ml/次從肘靜脈團注。二維超聲和彩色多普勒血流成像掃查，適當調節增益和脈沖重復頻率參數。

1.2檢查方法：先用常規二維超聲方式多角度掃查肝臟，發現病灶并記錄其位置、大小、數目、形態、邊界及回聲特征，做出造影前的初步診斷，然后啟動CnTI鍵、調節聲功率輸出，使掃查處于低機械指數狀態，此刻顯示屏幾乎看不到肝臟灰階圖像，只能接收來自造影劑的二次諧波信號。在注射造影劑的同時，啟動超聲儀內置計時器，實時觀察腫物內部及周邊在動脈相、門脈相和延遲相的回聲強度改變及造影時相變化。記錄全部掃查過程的錄像視頻。造影全過程為6～8min。

1.3肝臟超聲造影各時相的判斷標準及觀測指標：依據歐洲臨床超聲造影指南[2]，將動脈相定為造影劑注射后10~30s，門脈相定為31～120s，延遲相定為120～360s。根據病灶回聲強度與周圍正常肝組織回聲比較，將其分為高增強、等增強和低增強。以腫塊內部檢測到的動脈樣血流流速曲線為診斷惡性腫塊的彩色多普勒診斷標準，以動脈相呈高增強、門脈相和延遲相呈低增強為惡性腫塊的超聲造影診斷標準。

1.4統計學處理采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，常規超聲和超聲造影之間的差異比較分析采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1常規超聲與造影超聲檢查診斷率比較186例肝惡性腫瘤患者有32例手術證實，67例超聲引導穿刺證實，87例均經增強CT或MRI檢查診斷均肝惡性腫瘤，且隨訪4個月以上無明顯變化。常規彩超檢查對肝臟惡性腫瘤的診斷率為58.6%，超聲造影的診斷率為91.3%，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

2.2肝臟惡性腫瘤的超聲造影聲像圖特征186例肝臟惡性腫瘤患者中，170例有特征性表現，其中原發性肝癌超聲造影在動脈相病灶增強，增強方式呈“快進快出”，中央迅速明顯增強，呈強回聲，進入門脈相后，腫瘤周邊回聲開始增強，造影劑快速洗出，內部回聲快速減弱；肝轉移癌在動脈相多呈周邊環狀增強，內部可見點狀增強，繼而造影劑很快退出，門脈相及延遲相病灶組織呈低回聲（見圖1）；肝內膽管細胞癌在動脈相多呈環帶狀高增強，內部可見稀疏高增強，門脈相呈快速廓清低增強。

3討論

常規灰階超聲診斷肝臟腫瘤取得了很大的進展，但由于肝臟腫瘤因其聲像圖類型變化多端，病理結構復雜，血供不一致，加之不能顯示腫瘤內的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳運動產生的多普勒偽像干擾，對微小病灶的鑒別診斷能力有限。肝臟惡性腫瘤是臨床上較為常見的腫瘤，常規超聲檢查是肝臟惡性腫瘤的首選檢查方法，但是原發性肝癌、肝轉移癌和肝內膽管細胞癌在常規二維超聲檢查中很大一部分聲像圖表現有相似之處，有時很難做出鑒別診斷，但超聲造影在臨床上的應用，提高了對肝臟惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷。目前已與增強CT、增強MRI并列為診斷肝臟惡性腫瘤的主要影像學手段。原發性肝癌（HCC）是最常見的肝臟原發性惡性腫瘤，大部分發生于慢性肝病患者中。超聲聲像圖表現腫塊多為混合回聲或高回聲，數個瘤體互相融合呈“瘤中瘤”表現；有些腫塊呈強回聲、等回聲和不均勻回聲，回聲不均勻，外形不規則，典型的彩色多普勒超聲表現為腫瘤周邊血管增多環繞，呈“籃網征”改變，頻譜多普勒錄得腫瘤內部動脈血流頻譜，阻力指數（RI）以低阻型為多；轉移性肝癌與肝內膽管細胞癌超聲表現均為高回聲、等回聲、低回聲、無回聲和混合回聲，表現各異，形態不一，回聲不同。常規超聲確診常較困難，其診斷率低于增強CT和MRI。本文使用新型造影劑聲諾維和CPI造影技術對臨床確診的186例肝臟惡性腫瘤患者進行超聲造影檢查發現，原發性肝癌動脈相早期均呈快速整體增強，轉移性肝癌動脈相早期大部分呈整體增強，周邊呈厚圈狀增強，中心部呈無回聲而無增強，然后造影劑自中央向周圍退出，廓清后呈低回聲；肝內膽管細胞癌動脈相早期整體增強，部分病灶周邊可見窄隙狀液性無回聲環繞，呈“快進快出”型表現。

研究發現，彩超對肝臟惡性腫瘤的診斷主要是基于對實性腫塊二維圖像分析及血供的檢測，然而，彩超對腫瘤僅限于主干及較大分支血管的血流檢測，而對于腫瘤微血管的檢測存在一定的局限性。實時超聲造影技術具有敏感地顯現肝臟惡性腫瘤、清晰地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注等優勢。超聲造影不僅帶來了肝臟血流灌注信息，而且增加了肝臟占位性病變與正常肝組織的影像對比，不同肝臟惡性腫瘤的血流動力學改變可導致超聲造影的時相變化。而彩超檢查卻不能表現，從而為超聲診斷肝臟腫瘤提供了新的依據，也是今后超聲造影研究的重要發展方向[4]。肝臟惡性腫瘤超聲造影經周圍靜脈注入造影劑，通過肺循環進入微循環達肝實質血流灌注，在很大程度上彌補了彩色多普勒與能量多普勒檢查血流成像的不足，明顯提高了肝臟惡性腫瘤成像。綜上所述，超聲造影能更好地動態觀察惡性腫瘤的血供特點及造影劑進入病灶直至消退的完整過程，增加了肝占位病變與正常肝組織的影像對比，明顯提高了肝臟腫瘤成像，提高了肝臟惡性腫瘤的診斷準確性，在肝臟惡性腫瘤的診斷中具有重要價值。在臨床病例診斷實踐中，超聲造影檢查因無輻射、安全性好、無需皮試、耗時短和費用較低等特點，優于其他影像檢查，且定性準確，方法簡單實用，值得推廣。

作者：尚國棟 劉俊德 李付民 張志芳 單位：武威腫瘤醫院